《景岳全書》論治婦科痛證學術思想探析

李慧 王梅 黃玲 陳俊 楊利利 魏紹斌

摘要：張景岳論治婦科疾病具有精準的診斷和辨證思路，以辨證施治為根本原則，針對不同的病因施予不同的方藥，形成了完整的理法方藥在內的辨證論治體系。其倡導“兩綱六變”之說，以陰陽為二綱，詳辨虛、實、寒、熱、表、里。景岳為溫補派的代表人物，重視補益，指出女子重陰血，主張補肝血、滋腎陰、健脾氣，遣方用藥多以養血、滋陰、益氣為主，反對妄用活血攻伐藥物，倡導扶正以祛邪。《景岳全書》中關于婦科痛證的辨治經驗也體現了其學術思想與用藥特色，本文嘗試對文中涉及到的經期腹痛、帶下痛證、產后腹痛、癥瘕痛證的診治經驗進行總結，為臨床診治婦科痛證提供新思路。

關鍵詞：景岳全書；痛證；經期腹痛；帶下痛證；產后腹痛；癥瘕痛證

中圖分類號：R2711文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0014-02

《景岳全書》是明代著名醫家張景岳的著作，是一部理論與臨床相結合的全科醫書。《景岳全書·婦人規》論述了婦人九證，包括經脈類、胎孕類、產育類、產后類、帶濁夢遺類、乳病類、子嗣類、癥瘕類、前陰類。其中涉及到經、帶、

胎、產中的婦科痛證包括經期腹痛、帶下痛證、產后腹痛、癥瘕痛證。其辨證論治各有特色，本文嘗試就《景岳全書》論治婦科痛證的學術思想作如下探析，以期指導臨床。

1經期腹痛——虛實為綱，偏重溫補

11虛實為綱，仔細審辨《婦人規·經期腹痛》曰：“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯。虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經通而痛自減虛痛者，于既行之后，血去而痛未止。或血去而痛益甚。”[1]張景岳論治痛經，先立虛、實為綱，以此為立足點，辨證論治。先從時間入手，若痛在經前，經行則痛減者是因瘀阻為患，經行后血脈暢通，便可緩解疼痛，此為實痛；若痛在經后，則為虛痛，是因血海空虛、胞脈失養造成。其次從觸診判斷，若腹痛拒按拒揉者，是實痛；可按可揉者，則為虛痛。張景岳指出此為辨虛、實的一般方法，若有實中夾虛或虛中夾實者，需仔細審辨。正如“大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實，有滯無滯，于此可察。但實中有虛，虛中亦有實，此當于形氣雍質，兼而辨之……”[1]。

12分型論治，偏重溫補實痛者，是因實邪阻滯，不通則痛。張景岳認為實痛的五個病因為：氣滯、血瘀、氣血俱滯、寒滯、熱滯。他創新提出“熱滯”，認為血熱亦可導致痛經，“若血熱血燥，以致滯澀不行而作痛者。”是因血熱蒸津引起血燥，血液黏稠滯澀、流通不利而導致月經不暢，而引起疼痛。虛痛者，是因氣血虧虛，不榮則痛。景岳認為因虛所致的痛經多由血虛或氣虛引起，因月經過后血海空虛、胞宮不盈而出現隱隱作痛。此外，痛在經前且拒按者也可為虛痛，景岳指出“此以氣虛血滯，無力流通而然。”由于氣虛，無力推動血行，導致血液瘀滯，這是一種因虛致實、虛中夾實的證型。

氣滯者，順其氣；血瘀者，破其血；氣血俱滯者，理氣活血；寒滯者，溫通經脈；熱滯者，清熱滋陰養血。虛痛者，補益氣血；虛中夾實者，補氣兼溫通氣血。景岳認為“凡婦人經行作痛，挾虛者多，全實者少。”[3]故他在治療實痛時常配用補氣補血藥物，補氣以行氣，補血以濡養血絡，選藥時偏重溫補。調經飲[2]為氣滯痛經所設，通瘀煎針對血瘀痛經，決津煎、五物煎則善治氣虛血滯之痛經。以決津煎[2]為例，藥用熟地滋補精血，當歸補血活血，肉桂溫通經絡，牛膝活血通經，烏藥理氣止痛，澤瀉利水泄濁，景岳稱之為“此用補為瀉之神劑也。”其他治療實痛的處方如失笑散、溫經湯、醋附丸等。大營煎、小營煎、四物湯、八珍湯、歸脾湯皆治虛痛。

2帶下痛證——形色脈證，辨而治之

21濕邪為困，證分寒熱《婦人規·帶濁遺淋類》[4]論述了帶下、白濁遺淋、婦人夢與鬼交三種疾病的論治。其中由帶下病而致腹痛者多見于寒濕和濕熱。帶下而胞宮中冷痛，多為寒濕帶下，脾腎之虛滑者多，主要責之于脾、腎。若攝生不慎，感受濕熱之邪，濕熱下注可見帶下色紅赤伴腹痛。

22審察陰陽，巧施驗方脾氣主升，脾虛發為帶下，宜補氣健脾固攝，方用壽脾煎[4]、歸脾湯、補中益氣湯之類，藥用人參、白術、黃芪、炙甘草等。腎主閉藏，腎氣虧虛、腎精不固可發為帶下，常由縱欲過度所致，當補腎氣、固腎精。方用固陰煎、苓術菟絲丸[4]之類，常用藥物有熟地、山藥、五味子、菟絲子等。濕熱帶下者宜清熱利濕養陰為先，用保陰煎、加味逍遙散等，藥用生地、芍藥、丹皮、梔子、黃柏、苦參等。若濕熱下注嚴重，肝火盛而見痛甚者，則用龍膽瀉肝湯，藥用龍膽草、黃連、山梔、黃芩以清熱瀉火燥濕，柴胡疏肝瀉火，生甘草清熱，天冬、麥冬、知母滋陰潤燥、人參補氣，合五味子可益氣固攝。

3產后腹痛——詳辨虛實，補虛行瘀

31詳辨虛實，創虛痛說古人認為產后多有兒枕痛[5]，摸之有塊、按之拒手，此乃胞中之宿血，多運用桃仁、紅花等活血通利之劑。景岳則認為這是胎兒忽然相離，血海陡虛所造成的虛痛，有腫塊是因為“胞門受傷，必致壅腫，所以亦若有塊，而實非真塊。腫既未消，所以亦頗拒按。”

32不泥古方，補虛行瘀張景岳提出了“安養其臟[5]”的治療原則，創立殿胞煎，補益兼溫行，藥物組成：當歸一兩，大補營血；川芎一錢，行氣活血；茯苓、炙甘草各一錢，以健脾益氣補虛；肉桂五分，入血脈。而不得妄用桃仁、紅花之類，以免克伐臟氣。景岳還對血瘀與血虛造成的腹痛作出了鑒別診斷，闡述了確由惡露不盡，留滯而作痛者，表現為“必其由漸而甚，或大小便不行，或小腹硬實作脹，痛極不可近手，或自下上沖心腹，或痛極牙關緊急”，此時才宜活血化瘀。因此，“產后腹痛，最當辨察虛實。”補虛與行瘀需靈活應用，以免犯實實虛虛之戒。

4癥瘕痛證——氣血并重，權宜攻補

41血瘀為本，病因繁多張景岳云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之”，“癥屬血病，瘕屬氣病”[7]，認為癥瘕主要病因病機為血瘀，若瘀血日久，可見腹痛、腹脹。“其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行。總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣。”其病因病機分為氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀。

42活血調氣，權宜攻補治法以活血為要，調氣為先[7]。在活血化瘀同時注重配合調氣，提出“然血必由氣，氣行則血行。故凡欲治血……皆當以調氣為先。”在運用調氣治療癥瘕方面認為：“凡病在氣分，而無停蓄形積者，皆不可下”，“若全在無形氣分，即下亦不去，而適足以敗正氣也”。強調診治不可一味攻伐還需配合調氣，其中分為行氣、破氣、補氣。在活血化瘀的基礎上，根據寒熱虛實等不同而治之。

《婦人規·癥瘕類》提出“……凡今人之病虛者最多，而用補者最少”，可見當時醫者見癥瘕腹痛即用攻，鮮知補也。張景岳認為“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，“凡虛中帶滯者，不妨于前藥中各加行氣導滯之品”[7]。提出治療癥瘕時需養正顧正，創暖肝煎、壽脾煎等方，從調理肝脾腎著手。一是在攻邪時酌情應用調理陰陽、通調氣血之法，謹守病機，照顧全局；二是在攻伐用藥時應審身形之壯弱、病勢之緩急，不宜一味攻伐。如郁結傷脾者，可用歸脾湯、逍遙飲、壽脾煎，重用人參、白術、山藥以健脾養正，顧護正氣；肝火不清、血熱而滯者，加味逍遙散清熱疏肝；脾胃虛寒者，可用溫胃飲、養中煎、六君子湯；病久脾腎滯而小腹痛脹者，宜八味地黃丸等，重用地黃、菟絲子、山萸肉等以補腎健脾，固先后天之本；肝腎虛寒者則自創暖肝煎，以當歸、茯苓、小茴、肉桂、烏藥、沉香、生姜溫補肝腎、行氣止痛；又如脾腎虛寒、大便泄瀉或不實者宜胃關煎，以熟地、山藥、白扁豆、白術、炙甘草健脾止瀉，焦干姜、吳茱萸暖胃健脾等，均是養正顧正的典范。

5結語

綜上所述，《景岳全書》在婦科痛證方面，從辨證到治療都頗具有學術特色和臨床價值，對祖國醫學的婦科理論與臨床的發展作出了較大的貢獻，對婦科痛證的治療具有很大的借鑒意義，值得我們進一步深入研究。

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[7]曾玉燕，李坤寅，關永格《景岳全書·婦人規》辨治癥瘕的學術思想探析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015（8）：924-924