單側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路甲狀腺手術(shù)的臨床效果分析

蔡和杰+李智

[摘要]目的 探討單側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路甲狀腺手術(shù)的臨床效果。方法 選擇2013年1月～2016年1月廈門大學(xué)醫(yī)院收治入院的行甲狀腺手術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組采用單側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路的手術(shù)方式，對(duì)照組采用頸白線正中入路的手術(shù)方式。觀察兩組患者手術(shù)總時(shí)間、顯露甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度，記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)總時(shí)間、顯露甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為6.0%，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，發(fā)生率為36.0%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在甲狀腺患者行手術(shù)時(shí)采用單側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路可以獲得更為清晰的解剖層次，有利于減少手術(shù)損傷，對(duì)提高患者的治療效果具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺；單側(cè)；胸鎖乳突肌；內(nèi)側(cè)緣；小切口

[中圖分類號(hào)] R739.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（b）-0058-03

Analysis of the clinical effect of small incision in the thyroid surgery unilateral by sternocleidomastoid inside edge

CAI He-jie LI Zhi

Department of General Surgery，Xiamen University Hospital，F(xiàn)ujian Province，Xiamen 361005，China

[Abstract]Objective To study the unilateral by sternocleidomastoid inside edge the clinical effect of small incision in the thyroid surgery.Methods 100 patients with thyroid surgery from January 2013 to January 2016 in Xiamen University Hospital were selected as the research object，according to random number table method they were divided into observation group and control group，50 cases in each group.Patients of the observation group were given the unilateral sternocleidomastoid inside edge small incision in the way of operation，and the control group was given the operation with the center of the white line into the neck surgery way.The total time，expose thyroid time，intraoperative blood loss，hospitalization time，incision length of patients in two groups were observed，postoperative complications of patients in the two groups were recorded and statistical analyzed.Results The total time of operation，time of revealing thyroid，intraoperative blood loss，hospital stay，incision length of the observation group were significantly better than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；3 patients with postoperative complications of the observation group，and the incidence was 6.0%；while 18 patients with postoperative complications in the control group，and the incidence was 36.0%，the the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Thyroid surgery with unilateral sternocleidomastoid inside edge small incision approach can get more clear anatomical level，is conducive to reducing surgical injury，has the vital significance to improve the treatment effect of patients.

[Key words]Thyroid；Unilateral；Sternocleidomastoid；Medial margin；Small incision

甲狀腺疾病時(shí)臨床中常見的普通外科疾病，有相當(dāng)數(shù)量的甲狀腺疾病都是通過手術(shù)治療的，但是甲狀腺疾病病變性質(zhì)不易確定，加之部分手術(shù)治療方案制訂時(shí)具有一定的不規(guī)范性，常常造成一次手術(shù)無法完全祛除病灶[1]。頸白線正中入路是甲狀腺疾病第一次手術(shù)時(shí)最常用的手術(shù)方式[2]，單側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路則是較為新穎的甲狀腺疾病手術(shù)方式，為探討二者在甲狀腺手術(shù)中可行性并尋求最為合適的手術(shù)方式，筆者對(duì)分別應(yīng)用這兩種手術(shù)方式進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者的治療狀況進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年1月我院收治入院的行甲狀腺手術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，入選患者均經(jīng)B超證實(shí)為甲狀腺良性疾病，所有患者身體狀況都比較良好，可接受全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：淋巴轉(zhuǎn)移及侵犯局部的惡性甲狀腺癌者；出血性疾病者；嚴(yán)重心肺功能障礙者；不配合本研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組中男29例，女21例；年齡26～73歲，平均年齡（47.6±9.1）歲；病程32 d～6個(gè)月，平均（3.3±1.2）個(gè)月；病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺瘤14例，橋本甲狀腺炎2例，甲狀腺癌2例；手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)37例，全甲狀腺切除術(shù)13例；其中二次手術(shù)者12例。觀察組中男30例，女20例；年齡25～78歲，平均年齡（48.8±7.6）歲；病程32 d～6個(gè)月，平均（3.5±1.4）個(gè)月；病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺瘤13例，橋本甲狀腺炎2例，甲狀腺癌4例；手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)39例，全甲狀腺切除術(shù)11例；其中二次手術(shù)者15例。兩組患者性別、年齡、病程、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意，且患者均簽訂知情同意書。

1.2手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。仰臥位，肩下墊高，頭后仰過伸位。

1.2.1觀察組 采用經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路，根據(jù)腫塊大小，估計(jì)甲狀腺上極推移的位置，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做斜行切口，依據(jù)病情需要做3～5 cm的小切口，逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面潛行分離上下皮瓣，切開頸前肌及胸鎖乳突肌間筋膜，銳性分離胸鎖乳突肌前緣，將該肌向外牽引顯露斜行向上的肩胛舌骨肌上腹，充分游離肩胛舌骨肌至其舌骨附著點(diǎn)。確認(rèn)頸前肌外緣，逐步向內(nèi)分離，顯露頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，將其向外牽開，即可顯露甲狀腺外科包膜的后外區(qū)[3]。將甲狀腺后外側(cè)的外科包膜打開即可清楚地顯露甲狀腺，甲狀腺上極可直接顯露在術(shù)野中，緊貼甲狀腺上極腺體切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈的各支，處理上極時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)緊貼于該區(qū)的上甲狀旁腺，并妥善保護(hù)，確保其血供。向下逐步分離，處理甲狀腺中靜脈。尋找喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意：因被增大腺體推移，該神經(jīng)解剖位置常有變異，且與腺體粘連，需緊貼甲狀腺被膜尋找，找出喉返神經(jīng)后再處理甲狀腺下極血管，此時(shí)注意辨認(rèn)及保護(hù)下甲狀旁腺及其血供[4-5]。越接近入喉處，喉返神經(jīng)越貼近甲狀腺，并有小動(dòng)脈橫跨其表面，需切斷結(jié)扎該血管方能輕輕向外下方推移保護(hù)神經(jīng)[6-7]。將腺葉提起分離氣管前筋膜，游離一側(cè)腺葉至峽部完整切除，殘端褥式縫合。甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行頸清掃術(shù)后，不必打開頸正中線，直接經(jīng)側(cè)人路行甲狀腺切除術(shù)，在清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)部分切斷頸前肌下端外側(cè)，向內(nèi)牽拉頸前肌即可獲較滿意的術(shù)野。

1.2.2對(duì)照組 采用頸白線正中入路，患者體位、切口以及暴露頸前肌群的方法與觀察組相同。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，將頸白線切開直至甲狀腺固有被膜，上、下可分別到甲狀軟骨下緣和胸骨切跡。將兩側(cè)頸前肌群分離，向兩側(cè)牽拉胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌。然后可進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)或次全切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，取術(shù)中標(biāo)本做冰凍病理檢查。術(shù)后進(jìn)行止血處理，把引流管放置于手術(shù)區(qū)，按順序縫合各層組織。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)總時(shí)間、顯露甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度，記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間的比較

觀察組患者手術(shù)總時(shí)間、顯露甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為6.0%，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，發(fā)生率為36.0%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

頸白線入路手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，容易掌握，對(duì)甲狀腺峽部和兩側(cè)顯露十分方便，結(jié)扎甲狀腺上下動(dòng)靜脈也很容易[8-9]。此外，頸白線部位無血管分布，手術(shù)過程中不會(huì)損傷深部血管引發(fā)手術(shù)區(qū)出血，也不會(huì)傷及甲狀腺表面血管。因而，頸白線入路常被作為甲狀腺第一次手術(shù)的首選方案[10]。但是經(jīng)頸白線入路手術(shù)后，術(shù)后局部粘連比較嚴(yán)重，如需再次手術(shù)時(shí)手術(shù)瘢痕會(huì)影響到施術(shù)者對(duì)頸前肌群結(jié)構(gòu)的判斷，要面臨較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

隨著甲狀腺手術(shù)的增多，尋求更為合適的手術(shù)方式就成立較為急迫的問題，解決這一問題對(duì)于促進(jìn)患者恢復(fù)和提高公共健康水平具有重要的意義。因?yàn)樾劓i乳突肌內(nèi)側(cè)入路可降低甲狀腺手術(shù)的難度[12]。患者手術(shù)采用頸白線入路，為獲得清晰解剖，手術(shù)暴露范圍往往較大，術(shù)后手術(shù)部位粘連情況比較嚴(yán)重，而胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路縮小手術(shù)暴露范圍，且可以展現(xiàn)出非常清晰的解剖層次，從而使手術(shù)過程在較短時(shí)間內(nèi)得以完成[13-15]。行頸白線入路分離甲狀腺背側(cè)時(shí)，暴露的空間較小，需較多牽拉及分離周圍組織，導(dǎo)致了周圍組織損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加[16]。從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開頸前肌群和胸鎖乳突肌之間的筋膜，從而分離它們之間的疏松組織，可以直達(dá)甲狀腺外側(cè)，將頸動(dòng)脈鞘和甲狀腺中靜脈顯露出來，牽拉甲狀腺至內(nèi)側(cè)，可以直接觀察到甲狀腺的背面，確保在結(jié)扎甲狀腺中靜脈和解剖喉返神經(jīng)之時(shí)，有效降低重要組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)總時(shí)間、顯露甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為6.0%，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，發(fā)生率為36.0%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)行胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路可以觀察到較為清晰的解剖層次，大大降低了手術(shù)難度，有利于施術(shù)者結(jié)扎甲狀旁腺和處理甲狀腺上下極的血管，從而縮短了手術(shù)總時(shí)間和顯露甲狀腺時(shí)間，避免了術(shù)中大量出血的發(fā)生。因而，在開展甲狀腺手術(shù)時(shí)，可優(yōu)先考慮使用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-02-22 本文編輯：任 念）