重癥超聲在重癥患者護理中的作用

張 青，孫建華，劉麗霞，郭 娜，史冬燕，曹 嵐，廖天治，王小亭，胡振杰，中國重癥超聲研究組

(1.中國醫學科學院北京協和醫院 重癥醫學科，北京 100730；2.河北醫科大學第四醫院 重癥醫學科，河北 石家莊 050011；3.北京華信醫院(清華大學附屬第一醫院) 重癥醫學科，北京 100016；4.中南大學湘雅醫院 重癥醫學科，湖南 長沙 410008；5.四川大學華西醫院 重癥醫學科，四川 成都 610041)

重癥超聲在重癥患者護理中的作用

張 青1，孫建華1，劉麗霞2，郭 娜2，史冬燕3，曹 嵐4，廖天治5，王小亭1，胡振杰2，中國重癥超聲研究組

(1.中國醫學科學院北京協和醫院 重癥醫學科，北京 100730；2.河北醫科大學第四醫院 重癥醫學科，河北 石家莊 050011；3.北京華信醫院(清華大學附屬第一醫院) 重癥醫學科，北京 100016；4.中南大學湘雅醫院 重癥醫學科，湖南 長沙 410008；5.四川大學華西醫院 重癥醫學科，四川 成都 610041)

重癥超聲具有問題導向、實時動態、既可重復檢查也可連續監測的特點，是確定患者治療方向，尤其是指導血流動力學治療精細調整的重要手段。然而目前，超聲在重癥患者護理中的應用處于起步階段。超聲具有獨特的可視化視角，可定性和 (或)定量的評估肉眼無法觀察的護理指標，有助于解決臨床中護理工作的難題。本文就超聲引導下血管穿刺技術、超聲引導下空腸營養管置入技術、超聲在肺臟護理評估中的應用以及在壓瘡評估與預防中的應用進行探討和闡述。

重癥監護；超聲；護理評估

張青，主治醫師， 從事重癥醫學專業20余年， WINFOCUS 國際化認證學員，中國重癥超聲研究組成員，CCUSG培訓師，負責重癥護理超聲的培訓。

重癥超聲以其無創、床旁、實時、動態、無輻射、可重復性、低費用等優點目前在我國重癥患者中得到了很好的應用[1]。隨著重癥超聲在重癥患者的普及應用，臨床開始關注重癥超聲在重癥患者護理中的作用。重癥護理超聲可以理解為將重癥超聲的理念、技術應用到重癥護理中解決現有工作中的護理問題、護理難題，更好服務于重癥患者。為更好的說明重癥超聲在重癥護理的作用，現綜述如下。

1 重癥超聲在外周靜脈穿刺中的應用

外周靜脈穿刺是臨床護士常見的操作，重癥患者常常因水腫、脫水、肥胖、低血容量、靜脈血栓等情況導致困難外周靜脈穿刺。困難靜脈穿刺往往經過多次嘗試穿刺和(或)需要其他特殊方法建立和維持外周靜脈通路的[2]，如建立中心靜脈導管、超聲引導下外周靜脈穿刺、骨內注射等。中心靜脈置管存在一定的風險：感染、靜脈血栓、動脈損傷、氣胸等并發癥[4]。研究報道首次靜脈穿刺成功率僅為53%，穿刺到4次時才能夠提高到91%，多次穿刺增加護士工作時間，增加了患者的痛苦，加重了患者的經濟負擔[3]。Heinrichs等[5]通過meta分析發現超聲引導下外周靜脈置管可以減少穿刺次數和穿刺時間，并可減少中心靜脈導管使用數量。

超聲引導下外周靜脈穿刺可以分成靜態評估和動態引導兩個方面。靜態評估：應用超聲評估靜脈形態、管徑大小、與動脈的位置關系、靜脈是否通暢(靜脈血栓)、靜脈距皮膚的距離等。根據超聲影像在患者皮膚表面進行標記，選擇合適型號的外周靜脈導管進行靜脈穿刺。動態引導：采用實時超聲引導下穿刺外周靜脈，根據探頭和血管的位置關系分為橫切面法(看到穿刺針的一部分)和縱切面法(能夠看到穿刺針的全部，并且能夠看到穿刺針進入血管的過程)[6]。

2 重癥超聲在動脈穿刺中的應用

重癥患者常需要進行有創動脈血壓監測或從動脈獲得血標本進行化驗檢查(動脈血氣分析)[7]。橈動脈是最常采用的動脈穿刺部位，這是由于此部位容易觸及、雙側血液供應、穿刺并發癥少[8]。傳統的穿刺方法是通過觸診橈動脈搏動進行穿刺或者置管，Levin等[9]調查發現采用觸診的方法穿刺在成人和兒童首次穿刺成功率在13.8%～68.6%不等。反復多次動脈穿刺容易造成穿刺部位局部血腫、出血等并發癥。超聲引導下動脈穿刺有助于提高橈動脈的首次穿刺成功率、縮短穿刺的時間、減少穿刺相關的并發癥[7]。

超聲引導下的動脈穿刺和靜脈穿刺的方法基本相同[6]，也可以采用多普勒超聲引導的方法進行穿刺。確定合適部位后更換為多普勒超聲模式，在多普勒模式下引導穿刺，如果穿刺過程中多普勒的聲音減弱或者消失證明導管進入動脈[10]。

3 重癥超聲在肺部物理治療中的應用

重癥患者肺部病變多表現在：肺部實變(肺部感染)、肺部間質病變(肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺間質纖維化)、胸腔積液、氣胸等[11-13]。重癥超聲可以對患者肺部情況做出診斷，肺部超聲診斷效果明顯優于胸片、聽診，與CT相比沒有差異。由于其他如CT、MRI、胸片等不太適合肺部反復評價，而臨床應用肺部聽診的方法有時很難得到有效的判斷。

肺部物理治療在重癥患者肺部疾病治療中占非常重要的地位，肺部物理治療主要包括：吸痰、霧化、翻身、拍背、俯臥位等。重癥超聲可以實時動態評估肺部治療的效果。

由于目前肺部超聲在重癥患者領域內普及也不十分普遍，護理領域目前還很少有人開展此項工作，如果護理能夠將肺部物理治療結合上肺部超聲，將對護理的肺部物理治療帶來重大突破。目前這方面還很少重視，但是如果護理能夠重視肺部超聲，而且能將肺部超聲應用到日常肺部護理上將對肺部護理產生質的變化。

4 重癥超聲在壓力性損傷(壓瘡)中的應用

壓瘡是重癥患者嚴重的并發癥之一[14]，早期發現并且積極治療能夠改變患者預后。EPUAP壓瘡指南根據皮膚、皮下組織、脂肪、肌肉、骨骼受損情況，壓瘡分為4期、不可分期及深部組織損傷期。分期的前提是受損的各層能夠觀察到，然而實際的情況皮膚是完整的或是結痂皮下的各層受損的情況無法觀察到，這樣就存在無法分期的情況[15]。而這個未分期的情況給護理造成判斷上的困難。通過皮膚判斷壓瘡的分期有可能看到的是冰上一角，皮下各組織受損的情況更為重要。

日本學者開展了應用超聲評估壓瘡的情況，通過超聲觀察到皮下各組織受損的表現推斷出壓瘡的分期[16]，超聲透過皮膚可以觀察到皮下組織受損的情況，并根據超聲影像進行壓瘡分級，明確分期后可以進行目標導向性的皮膚治療及護理。超聲在皮膚評估方面具有良好的應用前景。

5 重癥超聲在營養管放置中的應用

胃管和空腸營養管的放置是護理工作中常見的操作。隨著導管材質和導絲的改進空腸營養管可以通過盲放達到幽門后(十二指腸或空腸)，目前盲放空腸營養管在重癥患者護理中很普遍，但是盲放空腸營養管的成功率在60%～92%。由于成功率低應用受到限制。通常應用胃鏡引導下放置、放射線引導下放置、電磁引導放置等方法有助于引導空腸營養管置入。對于重癥患者而言，轉運、輻射、創傷等情況給患者帶來了風險。隨著重癥超聲的應用，超聲的可視化技術有助于判斷營養管前端位置，引導置入營養管。超聲引導置入營養管關鍵步驟主要為：①導管進入食管；②導管通過幽門(胃管不能通過幽門，空腸營養管需要通過幽門)。

食管：應用線陣探頭可以在頸部左側觀察到食管，“氣道-頸動脈-食管”組成一個“倒三角形”。當營養管通過食管位置時，通過食管橫切面可以觀察到導管成“等于號”的強回聲信號，縱切面探查時可以觀察到導管成“雙軌征”。臨床操作過程中最擔心的是導管進入氣道，從鼻尖到氣管隆突的距離是35 cm，如果導管放置深度30 cm，就可以通過超聲觀察到上述結構可以判斷是否導管進入食管，這樣為重癥患者提供了最大的安全保障。

胃竇：導管通過幽門是空腸營養管放置的關鍵步驟。超聲常受到胃體內空氣的影響，無法觀察胃體狀況。但是絕大多數患者胃竇和幽門可以通過超聲觀察到。通過胃竇處的超聲可以觀察到“雙軌征”，為空腸營養管的放置提供了重要的信息，提高了成功率。而胃管由于材質較硬理論上是不能進入幽門的，容易造成胃竇部損傷甚至穿孔。放置胃管過程中，可以通過胃竇處超聲觀察胃管是否達到胃竇位置，避免損傷。

6 重癥超聲在醫護溝通中的應用

良好的醫護溝通建立在醫護之間在治療上能夠達成一致，有助于使得醫護之間緊密結合在一起，更好的為重癥患者服務。超聲通過可視化的技術，有助于醫護之間在患者診斷和治療上達成一致意見，成為醫護溝通的橋梁。護士可以應用超聲判斷患者呼吸困難的原因[17]、判斷患者的容量狀態[18]等，及時為醫生提供有效的信息，促進醫療決策的改變。超聲具有可重復性，可以實時檢驗護理干預的效果，為下一步治療提供依據，如俯臥位的實施、目標導向性肺部物理治療的開展等。

7 重癥超聲其他護理領域中的應用

超聲除了以上幾個方面的應用外在其它方面也有其應用的空間，比如：通過超聲觀察氣管插管的位置[19]、感染部位的判定[20]、引流管是否通暢等。外科引流管常因血栓導致堵塞，引起皮下血腫、瘀斑。超聲可以初步判斷皮下有無積液進一步排除引流管是否通暢。此外，超聲可以通過尿管通暢的判定、尿殘余量的測定，有助于早期拔出尿管，預防尿管相關性尿路感染[21-22]。

隨著重癥醫學科的進展，重癥超聲得到了發展，為醫療工作提供了可視化的工具。重癥護理超聲目前在上述多個方面得到了很好的應用，而且給重癥護理工作帶來了改變，但是這個領域目前大家重視程度還不足，重癥護士需要學習、培訓、實踐。才能真正掌握重癥超聲護理。

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Critical care ultrasonography in nursing for critical patients

Zhang Qing1，Sun Jianhua1，Liu Lixia2，Guo Na2，Shi Dongyan3，Cao Lan4，Liao Tianzhi5，Wang Xiaoting1，Hu Zhenjie2，Chinese Critical Ultrasound Study Group

1.Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730， China；2.Department of Intensive Care Unit，the Fourth Hopital of Hebei Medical University，Shijiazhang 050011， China；3.Department of Intensive Care Unit，Beijing Huaxin Hospital，the First Affiliated Hospital of Tsinghua Uinversity，Beijing 100016，China；4.Department of Intensive Care Unit，Xiangya Hospital， Central South University，Changsha 410008，China；5.Department of Intensive Care Unit，West China Hospital， Sichuan University，Chengdu 610041，China

Wang Xiaoting，Email: icuting@163.com；Hu Zhenjie，Email: syicu@vip.sina.com

Critical care ultrasonography (CCU)， problem-oriented and used at bedside is becoming an important tool for the diagnosis， hemodynamic monitoring of critical illness. However， the use of CCU in critical care nursing is still at early stage. The problem solving in nursing could take advantage of CCU with its ability of displaying visible image， providing of qualitative and/or quantitative index. We hereby made this review aiming to describe ultrasound-guided vascular puncture technique， ultrasound-guided placement of jejunum nutrition tube， ultrasound-assissted lung nursing and bed sore assessment.

intensive care；ultrasonography；nursing assessment

王小亭，Email: icuting@163.com， 胡振杰，Email: syicu@vip.sina.com

R473

A

1004-583X(2017)05-0392-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.004

2017-04-06 編輯:王秋紅