紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位的效果比較

陳瓊++趙俊強+++余冬梅

[摘要] 目的 對比紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位的療效。 方法 選取2014年6月～2016年6月金華市中醫(yī)院收治的30例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位患者作為究對象，采取隨機數(shù)字表將其分成兩組，每組各15例。A組給予紐扣鋼板內固定治療，B組給予鎖骨鉤鋼板內固定治療，比較兩組手術療效及并發(fā)癥情況。 結果 A組切口長度、住院時間均顯著短于B組，術中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）； A組優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；A組術后異物感發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組術后肩痛、切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位的療效要優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內固定。

[關鍵詞] 紐扣鋼板；鎖骨鉤鋼板；肩鎖關節(jié)脫位；功能恢復

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0089-04

[Abstract] Objective To compare the effect of button plate and clavicular hook plate internal fixation for treating Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods From June 2014 to June 2016， in Jinhua Hospital of TCM， 30 patients with Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation were selected， according to random number table， they were divided into two groups， with 15 cases in each group. Group A was given button steel plate， group B was given clavicular hook plate internal fixation， the surgical efficacy and complications of two groups were compared. Results The incision length and hospitalization time of group A were significantly shorter than those of group B， and the intraoperative blood loss was less than that in group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no significant difference of operation time between the two groups （P > 0.05）. The excellent and good rate of group A was significantly higher than that of group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）； The incidence of postoperative body sensation of group A was significantly lower than that of group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）， there were no significant differences in the incidence of postoperative shoulder pain and wound infection between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Button steel plate internal fixation for treating Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation's clinical effect is better than clavicular hook plate internal fixation.

[Key words] Button steel plate； Clavicular hook plate fixation； Acromioclavicular joint dislocation； Functional recovery

肩鎖關節(jié)脫位屬肩部常見損傷類型，是由直接或間接暴力作用導致的，在所有肩關節(jié)損傷中約占到12%[1]。臨床對于Rockwood Ⅰ～Ⅱ型肩鎖關節(jié)脫位采取保守治療一般可獲取良好的治療效果，但對于Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位則多選擇手術治療，常用的手術方法包括鎖骨鉤鋼板、紐扣鋼板內固定等[2-3]。其中鎖骨鉤鋼板內固定暴露直接、操作簡單、復位脫位效果良好，但術后易發(fā)生肩關節(jié)疼痛及活動受限[4]。近年來，紐扣鋼板內固定重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位因優(yōu)勢明顯而受到臨床重視[5]。為進一步探討紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內固定的臨床應用價值，本研究在金華市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的審核批準下對收治的Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位患者分別給予了紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內固定治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月金華市中醫(yī)院收治的30例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表將這30例患者隨機分成兩組，每組15例。A組男9例，女6例，年齡24～59歲，平均（36.7±6.5）歲，Rockwood分型為Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，V型3例。B組男10例，女5例，年齡21～61歲，平均（35.4±5.8）歲，Rockwood分型為Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，V型1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及患者家屬均知情同意并簽屬知情同意書。

納入標準：①符合肩鎖關節(jié)脫位的診斷標準；②Rockwood分型[6]Ⅲ～Ⅴ型；③受傷時間<1周；④無手術禁忌證；⑤患者自愿簽署知情同意書。

排除標準：①合并肩關節(jié)周圍骨折；②合并同側上肢血管及神經損傷；③肩關節(jié)手術史或外傷史；④肩關節(jié)既往慢性疼痛病史；⑤合并骨質疏松，髖部或腰椎骨密度T值>-2.5，存在脆性骨折史；⑥合并嚴重心肺肝腎功能不全、凝血功能異常。

1.2 方法

A組：臂叢阻滯麻醉或全麻，仰臥位，墊高患肩。頭部偏至健側，術區(qū)消毒鋪巾，采用無菌巾包裹患肢至肘關節(jié)以上。自肩鎖關節(jié)開始沿著鎖骨上方內側弧向前方直至喙突尖部做一6～9 cm長的弧形切口。逐層切開，至脫位肩鎖關節(jié)顯露，隨后切除破損軟骨盤，對關節(jié)間隙血塊、纖維組織進行清理。術者沿著三角肌與胸大肌間隙用指尖觸摸喙突，并將喙突骨膜切開推往鎖骨正下方，至顯露喙突基底部，探查喙鎖韌帶。隨后于導向器引導下將3 mm直徑的克氏針打入喙突基底部，C臂機透視位置滿意后，以4 mm直徑鉆頭擴大骨道，注意鉆孔需位于喙突中央，并對喙鎖間隙長度進行測量。選擇1塊袢長度略超過測量值大小的帶環(huán)形袢紐扣鋼板，并取強生愛昔邦縫線5根，穿過鋼板側孔，將帶線鋼板經由鎖骨內側孔塞入喙突下，隨后將縫線收緊，橫向定位鋼板。再取1塊不帶袢紐扣鋼板，橫向插入絆中，以4股縫線2根穿出鋼板孔打結，將鋼板鎖緊，錐狀韌帶重建即完成。取6股愛惜邦縫線3根，繞著鎖骨外側孔進行打結固定，斜方韌帶重建即完成。最后再修復韌帶損傷后殘余部分，隨后逐層縫合切口。

B組：顯露方式與紐扣鋼板內固定術相同。于肩峰后下方插入鎖骨鉤鋼板的鉤端，鋼板端處于鎖骨上表面，下壓鋼板復位肩鎖關節(jié)，并以螺釘固定。對肩鎖關節(jié)囊進行修補，盡可能修補喙鎖韌帶，逐層縫合切口。兩組術后常規(guī)給予消腫、止痛、抗感染處理，使用頸腕帶懸吊4周，于術后第2天開始進行肩關節(jié)功能鍛煉。術后對兩組患者進行至少6個月的隨訪。

1.3 療效評定

參照Karlsson標準[7]，于術后6個月根據(jù)復查的肩關節(jié)X線片、肩關節(jié)活動度、肌力、有無疼痛等進行療效評估。優(yōu)：疼痛消失，肩關節(jié)活動正常，肌力恢復正常，X線片顯示肩鎖關節(jié)半脫位或解剖復位，間隙5 mm以內；良：輕微疼痛，肩關節(jié)活動范圍在90°～180°，存在功能受限，中度肌力，X線片可見肩鎖關節(jié)間隙超過5 mm，但不及10 mm；差：疼痛明顯且夜間加劇，肩關節(jié)活動范圍不足90°，功能受限明顯，肌力差，X線片顯示肩鎖關節(jié)脫位無改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

肩關節(jié)功能：采取Constant肩關節(jié)評分量表[8]對兩組患者手術前后的肩關節(jié)功能進行評估，該量表總分100分，共包括4個方面，分別是疼痛15分、活動范圍40分、肌力25分、日常活動20分。評分越高提示肩關節(jié)功能恢復越好。

并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關手術指標比較

A組切口長度、住院時間均顯著短于B組，術中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術療效比較

A組優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術前及術后3、6個月Constant量表評分比較

兩組術后3、6個月Constant量表各項評分及總分均逐漸上升，且均較術前明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），A組術后6個月Constant量表各項評分及總分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

A組術后異物感發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組術后肩痛、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

肩鎖關節(jié)脫位屬于肩部常見運動損傷，致傷原因主要是交通意外傷、高處墜落傷及撞擊傷，在瞬間巨大外力作用下，可致肩鎖關節(jié)周圍組織、韌帶損傷，引起肩鎖關節(jié)對位異常，從而發(fā)生脫位[9-10]。在肩鎖關節(jié)脫位的治療上，對于陳舊性Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位及超過Ⅲ型的肩鎖關節(jié)脫位，建議給予手術治療，對于新鮮Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位臨床選擇治療方案時存在較大爭議，但多數(shù)學者仍建議行手術治療[11-12]。其原因在于，Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位發(fā)生時，喙鎖韌帶與肩鎖韌帶均完全斷裂，而喙鎖韌帶與肩鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)生理功能及穩(wěn)定性的主要結構，當其完全斷裂時，肩鎖關節(jié)在垂直及水平方向均不穩(wěn)定，故無法維持肩鎖關節(jié)正常的生理功能，因此需要手術治療以恢復肩鎖關節(jié)的功能及穩(wěn)定性[13]。

對于Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位手術治療方法眾多，紐扣鋼板固定與鎖骨鉤鋼板固定是兩種常用的手術治療方法[14-15]。鎖骨鉤鋼板內固定是目前使用較多的一種內固定治療方法，其通過利用杠桿原理對肩鎖關節(jié)進行復位，可為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶提供無張力愈合環(huán)境，同時允許肩鎖關節(jié)微動，有利于術后早期進行功能鍛煉，促進功能恢復[16-17]。但由于喙鎖韌帶未作修復，傷口瘢痕愈合的張力強度低，僅為正常韌帶強度的60%，故當取出內固定后，存在再次脫位的風險。且近年來有不少報道顯示，鎖骨鉤鋼板內固定術后肩關節(jié)活動受限及疼痛發(fā)生率高[18-19]。其原因主要是鎖骨鉤鋼板的鉤端處于肩峰下，當肩關節(jié)活動時尤其是外展時，肩峰與鋼板間存在明顯的活動及摩擦，造成肩峰下撞擊疼痛。本研究B組術后發(fā)生4例肩痛，肩痛發(fā)生率為26.67%，與A組（6.67%）相比明顯增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），可能與本研究樣本量小有關。此外，鎖骨鉤鋼板固定術后由于存在的明顯異物感與壓迫感，多數(shù)患者有取出內固定物的強烈愿望，取出后易引起再脫位。本研究中，B組行鎖骨鉤鋼板固定治療后，明顯異物感發(fā)生率為33.33%，顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

紐扣鋼板內固定術是目前治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位的有效手段，且不少研究表明，其療效要顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內固定[20]。本研究結果顯示，紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位相對于鎖骨鉤鋼板內固定能明顯降低術中出血量、縮短住院時間，且切口長度也有明顯縮小?？偨Y起來，紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位具有如下優(yōu)勢：①手術切口小、創(chuàng)傷小、出血少，患者術后恢復快、疼痛輕，肩部疼痛、異物感等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；②愛惜邦縫線具有良好的生物相容性，固定方式近似解剖固定，不會對肩鎖關節(jié)解剖結構產生明顯影響，因而能促進新鮮關節(jié)囊與韌帶的修復及愈合；③不會限制肩鎖關節(jié)的微動。本研究中，A組在采取紐扣鋼板內固定治療后優(yōu)良率達100%，顯著高于鎖骨鉤鋼板內固定組（P < 0.05），且術后異物感發(fā)生率顯著低于鎖骨鉤鋼板內固定組（P < 0.05）。另外，本研究通過對比A、B組手術前后Constant量表評分得出，兩組術后3、6個月Constant量表各項評分及總分均逐漸上升，且均較術前明顯上升（P < 0.05），A組術后6個月Constant量表各項評分及總分顯著高于B組（P < 0.05）。其原因主要是鎖骨鉤鋼板內固定僅通過利用杠桿原理使肩鎖關節(jié)處于復位狀態(tài)，因此不符合肩鎖關節(jié)正常的生物力學機制，與鎖骨鉤鋼板不同的是，紐扣鋼板依據(jù)喙鎖韌帶在鎖骨與喙突上的止點解剖重建該韌帶，因此更符合生物力學[21]。由此可見，紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位療效要明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內固定，患者術后肩關節(jié)功能恢復更好。朱和平等[22]認為紐扣鋼板相對于鎖骨鉤鋼板更符合生物力學固定要求，不會損傷肩袖，也不會對肩關節(jié)活動產生明顯影響，肩部疼痛輕，療效確切。與本研究所得結果具有較高的一致性。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板內固定治療相比，紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，患者術后肩部疼痛輕，肩關節(jié)功能恢復良好，臨床應用價值高。但由于本研究樣本量過小，且隨訪時間短，故有待進一步大樣本、長時間隨訪研究證實。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：蘇 暢）