試論定點醫療機構職工醫保基金的審計路徑

王思真

摘要：近些年來，我國醫療衛生保險制度的發展速度不斷加快，這也就使得現階段我國醫療保險制度呈現出不斷完善的趨勢。定點醫療機構以及公立醫院在保險基金支付數額方面，也呈現出不斷攀升的現象，這表明我國醫療保險制度的保障水平在不斷提升，可是也正因為如此，相關的職工醫保基金審計工作開展卻出現了問題。本文首先針對現階段職工醫保基金使用以及審計問題進行分析，接著提出了未來定點醫療機構職工醫保基金的審計路徑和對策，以期為相關的醫保基金審計人員提供參考。

關鍵詞：定點醫療；機構；職工；醫保基金；審計

中圖分類號：F840.328 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-0-01

根據醫療保險部門以及國家的相關規定，向各個單位以及個人籌集的，用于職工基本醫療保險的基金形式。從管理形式來看，由醫療保險經辦機構進行統一的管理，而費用少部分計入到個人的賬戶當中，大部分用于統籌基金。職工醫保基金是現階段我國醫療保險體系構成過程中的重要部分，也是直接關系著職工利益的保險基金形式。近些年來，定點醫療機構的出現，使得職工醫保基金支出的監督效果有所降低，其審計工作的難度也在不斷加大，如何提高定點醫療機構職工醫保基金的審計水平成為現階段亟待解決的問題。

一、現階段職工醫保基金使用情況及其審計現狀

近些年來，有一些定點醫療機構在醫療工作開展過程當中，違背了誠實守信的原則，通過多種惡劣手段對職工醫保進行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫保基金在實際使用過程中出現了流失，影響了自身的合法權益，也形成了現階段職工醫保基金的審計漏洞。現階段醫保基金包括城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作社醫療保險，這也是社會對職工進行必要保障的關鍵舉措。

首先，虛構住院主要是通過收集職工的社會保障卡以及相關個人信息，進行病歷造假，進而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫保基金。

其次，有一些定點醫療機構采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫”的模式，使得職工醫保基金被套取。要求參保職工辦理住院手續，可是卻沒有進入病房接受治療，這一部分開支則由職工自身負責。

最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增藥費。定點醫療機構通過自有替換藥品的形式，將基本醫療保險項目之內的藥品與保險之外的藥品進行了互換，這樣虛增藥品費用的模式，確實使得職工的醫保基金受到了侵占。

二、未來職工醫保基金的審計對策

（一）注重對醫療費用真實性的關注

1.分析財務和業務數據找線索。分析的數據對象是財務和業務兩方面。這樣做的好處是核實疑點和線索。（1）分析財務數據。例如“住院參保職工”的財務數據進行分析并發現數據的時候，就可以按照這種方法。比如審計人員在審計過程中發現在這一定點醫療機構中存在一些職工醫保基金報銷。這一定點醫療機構存在以免費體檢的名義收集大量參保職工的社會保障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計人員可以從這些經常發生的問題中找到線索，以促進中國定點醫療機構的發展和進步。（2）審計人員審查業務數據的過程中經常會發現存在用虛構醫療事實的方法牟利的情況。比如在某一個定點醫療的業務數據存在一個時間段、一個單位中的二十個病人都患上了同一種病。業務數據可以很好地體現醫療機構的業務狀態，仔細審查總會發現存在的不尋常之處。只有重視這些數據細節，然后利用這些線索制定相關的解決方案。

2.采用隨機抽查的方式進行記錄核實。隨機抽查的方式可以提高審計結果的準確性。比如在一個定點醫療機構中存在各種各樣的數據，因此審計人員可以隨機抽查其中一組或者幾組數據。例如審計人員在定點醫療機構中通過身份證等證件信息聯系與其相關的人物，發現相關的數據，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構事實的情況，要盡快處理。

（二）利用多種手段加強對醫療費用準確以及合理性的關注

1.采集數據并科學整理。采集的對象是住院參保職工各類信息數據。針對這些數據進行關聯，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數據的分析整理。例如審計人員在定點醫療機構中會獲得相關人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結算方式和金額等信息。這些信息的真實性和準確性都需要進行審查，而通過分析現有的數據發現其中存在的問題和疑點，方便作出具體的方案。一些定點醫療機構的存在，某一個人存在多次入院多次出院的情況。由于醫療機構的人員非常多，數據信息非常多，而且一些信息數據整理的時候不注意科學性導致審查工作的難度提升。所以審計人員要通過科學整理才會發現其中問題，并及時做出反應。

2.采集信息數據并列用清單形成形象的對比。在這當中可以對比“醫療機構的每日住院費用清單。”主要可以重視“藥品的種類、規格、數量等”。一旦發現不一樣的地方，便可以調出更多的數據進行對比分析。這就避免了問題和疑點被大量信息掩蓋的情況。

三、結語

注重對職工醫保基金的審計，是有效避免現階段定點醫療機構肆意利用職工醫保進行騙保的關鍵性舉措，同時也是確保職工醫保基金安全的重要體現。鑒于此，未來需要不斷提高審計工作的標準，建立完善、嚴密的審計體系，切實發揮審計的作用，從而確保職工醫保基金得以在最大程度上安全與保障。

參考文獻：

[1]張桂清.定點醫療機構職工醫保基金使用審計路徑淺析[J].中國內部審計，2016（9）：81-83.

[2]李偉紅.整合三項醫保制度促進醫保科學管理[J].審計月刊，2012（8）：39-40.