對住院高額醫(yī)用限價材料費違規(guī)報銷情況的計算機(jī)審計思路方法

■羅 琿

對住院高額醫(yī)用限價材料費違規(guī)報銷情況的計算機(jī)審計思路方法

■羅 琿

醫(yī)用特殊材料是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定目錄向患者提供使用的與其治療項目相對應(yīng)的一次性衛(wèi)生材料、植入介入材料等，允許在基本治療項目之外單獨收費，是基本醫(yī)療保險診療項目中的重要組成部分，其中有些高額醫(yī)用特殊材料費用在一些手術(shù)中甚至占到手術(shù)總費用的60%以上，在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付中也占很大比例，為此，醫(yī)保管理部門對此類材料一般采用限價報銷管理。但如果管理不善，使得某些醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避了基本醫(yī)保限制性結(jié)算規(guī)定進(jìn)行結(jié)算報銷，必將造成國家醫(yī)保基金的流失。以下介紹去年對某地職工醫(yī)保審計中高額醫(yī)用限價材料費問題審查的一些思路和方法，以供參照。

一、根據(jù)工作需要，采集醫(yī)保部門的醫(yī)保電子數(shù)據(jù)表并進(jìn)行整理，通過關(guān)聯(lián)、篩選最終生成高額限價醫(yī)用限價材料審計中間表

一是將采集到的“住院項目費明細(xì)表”為主，通過單據(jù)號碼為關(guān)鍵字段，與“住院結(jié)算單”（已去退費）、“住院項目費明細(xì)（已去退費）”、“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息表”等數(shù)據(jù)表進(jìn)行關(guān)聯(lián)，向內(nèi)補充“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”和“機(jī)構(gòu)等級”、“參保人姓名”和“身份證號碼”、“結(jié)算時間”及出入院時間等字段信息，并根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級對應(yīng)新增“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌報銷比例”字段，建立信用量更大、更適于審計需要的“住院項目費明細(xì)_關(guān)聯(lián)結(jié)算單表”。

SQL參考語句：

SELECTa.*，b.出院病種名稱，b.［醫(yī)院名稱］，c.定點醫(yī)院等級，（casewhenc.定點醫(yī)院等級＝'01' then 0.98 when c.定點醫(yī)院等級＝'02'then 0.95 when c.定點醫(yī)院等級＝'03'then 0.90 else 0.9 end）醫(yī)院統(tǒng)籌支付報銷比例，b.［醫(yī)生姓名］，b.姓名，b.身份證號，b.單位名稱，b.［結(jié)算時間］，b.入院時間，b.出院時間

into某地職工醫(yī)保住院項目費_關(guān)聯(lián)結(jié)算

from ［*數(shù)據(jù)庫］.［dbo］.［某地職工醫(yī)保住院項目費_去退費］a

innerjoin［某地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保］.［dbo］.［醫(yī)院住院結(jié)算單_去退費］b

ona.［單據(jù)號］＝b.［單據(jù)號］

innerjoin ［*數(shù)據(jù)庫］.［dbo］.［定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案_去重表］c

onc.定點機(jī)構(gòu)名稱＝b.［醫(yī)院名稱］

注：新增“醫(yī)院統(tǒng)籌支付報銷比例”字段，根據(jù)某市職工醫(yī)保制度規(guī)定，醫(yī)院等級所對應(yīng)的住院費用統(tǒng)籌支付比例：一級醫(yī)院98%，二級醫(yī)院95%，三級醫(yī)院90%，其他醫(yī)院參照三級醫(yī)院比例。

二是將收集到的“江西省基本醫(yī)療保險診療項目”、“服務(wù)設(shè)施目錄和醫(yī)用特殊材料目錄（2011試行版）”和“2011年后新增目錄明細(xì)”合并后導(dǎo)入 SQL數(shù)據(jù)庫，分別命名為“診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄”和“醫(yī)用特殊材料目錄”。

三是在“住院項目費明細(xì) _關(guān)聯(lián)結(jié)算單表”基礎(chǔ)上，與“醫(yī)用特殊材料目錄”表關(guān)聯(lián)，加入后者中的“目錄參考價格”、“目錄計價單位”、“［醫(yī)保支付類別］”、“單次住院最高限額”、“醫(yī)用材料名稱”等字段，新建“醫(yī)用特殊材料目錄限價審計表”。

SQL參考語句：

select*

into某地住院項目費明細(xì) _醫(yī)用特殊材料目錄限價審計用表

from（（ selecta.*，b.［參考價格］as目錄參考價格，b.［計價單位］ as目錄計價單位，b.［醫(yī)保支付類別］，b.［單次住院最高限額］，b.［診療項目名稱］，b.醫(yī)用材料名稱

from ［疑點數(shù)據(jù)］.［dbo］.［某地職工醫(yī)保住院項目費_關(guān)聯(lián)結(jié)算］a

innerjoin［疑點數(shù)據(jù)］.［dbo］.［醫(yī)用特殊材料目錄］b

ona.［醫(yī)保中心項目編碼］＝b.［醫(yī)用材料醫(yī)保編碼］whereb.［單次住院最高限額］＞0）

union all

（selecta.*，b.［參考價格］as目錄參考價格，b.［計價單位］as目錄計價單位，b.［醫(yī)保支付類別］，b.［單次住院最高限額］，b.［診療項目名稱］，b.醫(yī)用材料名稱

from［疑點數(shù)據(jù)］.［dbo］.［某地職工醫(yī)保住院項目費_關(guān)聯(lián)結(jié)算］a

innerjoin［疑點數(shù)據(jù)］.［dbo］.［醫(yī)用特殊材料目錄］b

onsubstring（a.［醫(yī)保中心項目編碼］，1，20）＝b.［醫(yī)用材料醫(yī)保編碼］

wherea.［材料標(biāo)志］＝'1'andb.［單次住院最高限額］＞0andsubstring（a.［醫(yī)保中心項目編碼］，21，21）＝'a'）） c

注：（1）項目明細(xì)表中材料標(biāo)志＝1，表示該項目為醫(yī)用特殊材料；（2）項目明細(xì)表中屬于目錄內(nèi)醫(yī)用特殊材料項目編碼位數(shù)為20位，而21位的專指進(jìn)口材料，其對應(yīng)編碼規(guī)則在正常編碼最后多加了“a”。

二、以創(chuàng)建的高額醫(yī)用限價材料審計中間表為主，審查違反目錄最高限價規(guī)定獲取醫(yī)保統(tǒng)籌支付待遇問題

（一）首先要熟悉掌握相關(guān)政策和所審查電子數(shù)據(jù)情況，以確定審計思路依據(jù)。

一是收集并掌握相關(guān)政策規(guī)定。根據(jù)我省《基本醫(yī)療保險醫(yī)用特殊材料目錄》（以下簡稱目錄）制定說明，我省醫(yī)保管理部門對部分目錄內(nèi)醫(yī)用特殊材料逐一規(guī)定了單次治療可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的最高限額，并規(guī)定超過最高限額部分的費用基本醫(yī)療保險不予支付，但目錄未具體說明每項材料最高限額指的是一次手術(shù)所有該項材料累計限價還是一次手術(shù)單個（塊）材料限價，在實際工作中由醫(yī)保管理部門具體解釋，也就是每項材料還有一個醫(yī)保報銷支付項目數(shù)量的規(guī)定。如：根據(jù)某地醫(yī)保管理部門政策規(guī)定，參保人在一次住院治療過程中，“四肢骨內(nèi)固定材料”單次住院每個部位最高限額10000元，若患者多個不同部位骨折，每個部位使用四肢骨內(nèi)固定材料（含鋼板、接骨板、螺釘?shù)龋ㄟM(jìn)口）單次住院最高限額10000元等。

二是充分了解所采集“職工醫(yī)保住院項目表”有關(guān)數(shù)據(jù)間關(guān)系。

某地職工醫(yī)保信息系統(tǒng)在計算高額限價材料醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額時與其他項目費和藥費區(qū)分后單獨計算，其計算原則與此次采集住院項目明細(xì)表中字段關(guān)系如下：

單項材料總費用×（1－該材料自付比例）×所就醫(yī)醫(yī)院等級的統(tǒng)籌報銷比例，如超過對應(yīng)的限價金額×合規(guī)的數(shù)量，則直接醫(yī)保報銷限價金額，即自理費用＝（單項材料總費用－限價金額×合規(guī)的數(shù)量）；如果未超過限價，則自理費用＝（單項材料總費用－單項材料總費用×（1－該材料自付比例）×所就醫(yī)醫(yī)院等級的統(tǒng)籌報銷比例）。

（二）根據(jù)不同材料限價及數(shù)量約束規(guī)定，分材料項目進(jìn)行審查。

依據(jù)上述掌握的情況，我們將高額醫(yī)用限價材料費用是否按限價規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保基金報銷做為審計的關(guān)注點和切入點。以下是我們抽查“四肢骨內(nèi)固定材料”項目的實施步驟：

1.首先從高額限價醫(yī)用特殊材料審計中間表中篩選出同一單據(jù)內(nèi)“四肢骨內(nèi)固定材料”超限價卻未按規(guī)定報銷統(tǒng)籌支付的單據(jù)記錄（先假設(shè)一張單據(jù)只能報一個部位計算），建立一張“四肢骨內(nèi)固定材料限價審計重點表”。

SQL參考語句：

select［醫(yī)院名稱］，［所屬地區(qū)代碼］，單據(jù)號，［醫(yī)保中心項目編碼］，COUNT（單據(jù)號）——單同項目記錄，SUM（［總費用］）總費用，SUM（［自理費用］）自理費用，（SUM（［總費用］）－［單次住院最高限額］－SUM（［自理費用］）疑點金額

into四肢骨內(nèi)固定材料限價審計重點表

from ［疑點數(shù)據(jù)］.［dbo］.［某地住院項目費明細(xì)_四肢骨內(nèi)固定材料限價審計用表］

where（醫(yī)保中心項目編碼］＝'72033150000000010000' or［醫(yī)保中心項目編碼］＝'72033150000000010000a'）

groupby單據(jù)號，［所屬地區(qū)代碼］，［醫(yī)院名稱］，［醫(yī)保中心項目編碼］，［醫(yī)院統(tǒng)籌支付報銷比例］，［單次住院最高限額］

having（SUM（+［總費用］）－［單次住院最高限額］－sum（［自理費用］）＞0.1

and（sum（［總費用］）×0.9×［醫(yī)院統(tǒng)籌支付報銷比例］－［單次住院最高限額］）＞0.1

注：（1）目錄中“四肢骨內(nèi)固定材料”的編碼有兩個，分別為72033150000000010000和72033150000000010000a'（進(jìn)口）；（2）“＞0.1”是為考慮計算中四舍五入帶來的數(shù)據(jù)影響。

結(jié)果見下圖1：

2.對上述篩選出的表中單據(jù)，再關(guān)聯(lián)“住院項目費明細(xì)_關(guān)聯(lián)結(jié)算單表”和“診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄”，選擇計價單位、單價、數(shù)量等字段，歸集每一張單據(jù)的所有手術(shù)項目信息；再依據(jù)市醫(yī)保管理部門具體限價規(guī)定，對上述數(shù)據(jù)表逐單核對分析參保人一次住院期間手術(shù)情況，從中判別參保人所接受不同四肢部位骨科手術(shù)的數(shù)量，從而確定疑點單據(jù)。

SQL參考語句：

select單據(jù)號，醫(yī)保中心項目編碼，項目名稱，費用時間，計價單位，單價，數(shù)量，總費用

from［某縣區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保］.［dbo］.［住院項目費明細(xì)］

where單據(jù)號 in（select單據(jù)號 from［疑點數(shù)據(jù)］.［dbo］.［某縣區(qū)住院項目費明細(xì)_四肢骨內(nèi)固定材料限價審計用表）

and［醫(yī)保中心項目編碼］ in（select［醫(yī)保中心項目編碼］ from ［診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄］andleft（［服務(wù)項目編碼］，4）＝'3315'

unionall

select單據(jù)號，醫(yī)保中心項目編碼，項目名稱，費用時間，計價單位，單價，數(shù)量，總費用

where單據(jù)號 in （select單據(jù)號 from 醫(yī)用特殊材料目錄限價審計重點過渡表）

and（［醫(yī)保中心項目編碼］＝'72033150000000010000' or［醫(yī)保中心項目編碼］＝'72033150000000010000a'）

orderby單據(jù)號，醫(yī)保中心項目編碼，費用時間

注：目錄中，服務(wù)項目編碼為 3315*****開頭的項目包括全部骨科范圍手術(shù)。

以圖 1第一條記錄單據(jù)（標(biāo)注灰色）為例，歸集其手術(shù)項目信息結(jié)果如下圖2：

相關(guān)數(shù)據(jù)反映，該病人此次住院期間只接受了一個部位的手術(shù)，而該單據(jù)“四肢骨內(nèi)固定材料”費用共計21728元（按規(guī)定超出10000元限價），但因“四肢骨內(nèi)固定材料”數(shù)量累計為3個，從而報銷金額未受10000元的限價控制，造成多報統(tǒng)籌支付7599.68元（見圖1該單據(jù)紀(jì)錄計算結(jié)果）。

3.對于上述通過計算機(jī)審計確定的疑點單據(jù)，需要調(diào)取參保人醫(yī)保基金報銷資料中出院記錄單、手術(shù)小結(jié)及醫(yī)院患者費用明細(xì)表等，并詢問醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦醫(yī)院來最終確定問題。

仍以圖 1第一條記錄單據(jù)（灰色）為例，其出院記錄單截圖如下：

從上圖的出院記錄顯示參保人受傷一個部位并只進(jìn)行了一個部位的骨內(nèi)科手術(shù)，按規(guī)定應(yīng)按一個部位計算醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付，從而印證這張單據(jù)存在多報統(tǒng)籌支付的事實。

通過上述方法，我們篩選出某地在職工醫(yī)保高額醫(yī)用特殊材料報銷中多支付醫(yī)保統(tǒng)籌基金數(shù)百萬元。

三、對問題產(chǎn)生原因的分析和審計建議

就發(fā)現(xiàn)的問題，我們詢問了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門及負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)經(jīng)辦人員，了解到某地醫(yī)保信息系統(tǒng)中計算材料限價金額是按一張單據(jù)中同一項目對應(yīng)的“數(shù)量“字段匯總數(shù)量后再乘以該項目目錄限價來計算，系統(tǒng)不具有避免因數(shù)量輸入與限價規(guī)定不符而造成的超限價報銷費用功能，防控關(guān)鍵是醫(yī)保部門加強結(jié)算單據(jù)報銷審核，要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按限價政策規(guī)定真實、正確向系統(tǒng)結(jié)算輸入項目及數(shù)量信息。如上述案例中，在醫(yī)保管理部門失察并且醫(yī)保信息系統(tǒng)有控制漏洞的情況下，高額醫(yī)保限價材料輸入信息系統(tǒng)不真實或材料數(shù)量總數(shù)超過限價規(guī)定數(shù)量，將造成多計醫(yī)保統(tǒng)籌支付。

針對存在的問題，我們提出規(guī)范化建議，要求醫(yī)保管理部門應(yīng)加強醫(yī)用特殊材料目錄限價政策制定規(guī)范化管理，對高額限價材料具體報銷范圍和數(shù)量進(jìn)行明確規(guī)定，防范醫(yī)保經(jīng)辦人員自由裁量權(quán)過大，并加大制度執(zhí)行的監(jiān)督檢查；同時進(jìn)一步優(yōu)化和完善醫(yī)保基金信息系統(tǒng)的結(jié)算功能，更好利用信息技術(shù)限控超限價獲限醫(yī)保基金支付現(xiàn)象發(fā)生。

（作者單位：南昌市審計局）