超聲引導頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術的觀察

凡浙錄，孫秀俊，王春燕，薛朝霞，楊春艷

超聲引導頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術的觀察

凡浙錄，孫秀俊，王春燕，薛朝霞，楊春艷

目的 探討頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術(EA)的效果。方法 60例ASAⅡ級～Ⅲ級接受頸動脈內膜剝脫術的病人隨機分為頸叢復合右美組(DC組)30例和頸叢組(C組)30例。DC組在超聲引導下頸深叢使用羅派卡因麻醉，同時復合右美托咪定持續泵注。C組在超聲引導下頸深叢使用羅派卡因麻醉，同時復合生理鹽水持續泵注。比較兩組病人CEA術中的血流動力學、手術時間、住院天數、圍術期并發癥情況。結果 DC組的高血壓、心動過速明顯低于C組。C組有些病人因不能配合手術改為全麻，兩組差異有統計學意義。而兩組的血壓降低、心動過緩、手術時間、住院天數、圍術期并發癥未見明顯差異。結論 在CEA術中右美托咪定可安全有效地用于頸叢阻滯中，并能維持穩定的血流動力學，減少術中非計劃改全麻的發生。

神經阻滯； 右美托咪定； 羅哌卡因；頸動脈內膜剝脫術

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA )是治療頸動脈狹窄預防腦卒中的有效手段。CEA手術的麻醉方式可選擇頸叢神經阻滯和全麻。頸叢神經阻滯的優點是術中血流動力學穩定，術后恢復迅速，不足之處是需要病人配合。右美托咪定是具有鎮痛鎮靜作用的特異性α2受體激動劑，有研究認為右美托咪定具有穩定血流動力學作用[1]。本研究旨在研究頸叢阻滯下行CEA手術使用右美托咪定的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1月—2015年12月間行CEA 手術病人60例，ASA分級Ⅱ級～Ⅲ級，按照數字表法隨機分為兩組，頸叢復合右美組(DC組)30例，頸叢組(C組)30例。所有病人均經血管造影證實需要行CEA術。排除標準為：有手術禁忌癥，合并心腦血管疾病。所有病人均簽署知情同意書。兩組年齡、體重、體重指數、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況對比

1.2 麻醉方法 所有病人入室后建立靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPaO2)，手術對側行橈動脈穿刺置管連續監測動脈壓。給予咪達唑侖2 mg，5 min血壓，心率穩定后，記錄橈動脈壓，心率作為基礎值。兩組病人均由同一高年資主治醫師進行頸叢阻滯。記錄分析數據人員不了解分組情況。參考徐旭仲的超聲改良頸叢阻滯技術[2]給予0.375%的羅派卡因10 mL，頸淺叢0.375%的羅派卡因15 mL。待頸叢阻滯起效后，DC組15 min內給予負荷量0.03 μg/kg，后以0.3 μg/(kg·h)持續泵注至手術結束。C組等量泵注生理鹽水。如果術中病人疼痛不能配合則改為全麻，并記錄。

1.3 觀察指標 記錄血壓波動事件(高血壓定義為血壓高于180 mmhg，或者高于基礎值的30%)。低血壓定義為血壓低于65 mmhg，或者低于基礎值的30%，心率變化事件(心動過速定義為心率高于100次/min或高于基礎值的20%，心動過緩定義為心率低于50次/分或低于基礎值的20%)。記錄病人不能配合手術改為全麻的情況。記錄兩組手術時間、住院時間，術后至出院前發生心肌梗死、腦梗死情況。

2 結 果

DC組有1例因疼痛不適不能配合手術改為全身麻醉，C組有4例因為疼痛不適不能配合手術改為全身麻醉。兩組比較有統計學意義(P<0.05)。血流動力學比較，DC組與C組比較，C組高血壓發生率明顯高于DC組，有統計學意義(P<0.05)，而兩組低血壓發生率未見存在統計學意義。心率變化兩組比較，DC組心動過速組明顯小于C組，有統計學意義，心動過緩兩組比無統計學意義差異。兩組手術時間和住院時間無明顯統計學意義 。兩組術后至出院前均未發生心梗，各發生一例腦梗死，兩組相比無統計學意義 。詳見表2。

表2 兩組血壓和手術時間、住院天數等指標比較

3 討 論

腦卒中是造成人類死亡的主要原因之一，治療頸動脈狹窄對降低缺血性腦卒中的發生率及死亡率有重要意義。CEA手術是治療頸動脈狹窄的金標準手術[3]。CEA手術可以選擇全身麻醉和局部麻醉(頸叢阻滯麻醉)。兩種麻醉方式用于CEA手術的優劣性已有多篇文獻進行對比，尚無定論[4-5]。 對于CEA手術，頸叢阻滯可以直接監測病人意識水平和神經功能，術后恢復迅速，術中血流動力學指標穩定。而當病人存在不能配合，或有頸叢阻滯禁忌的時候，可考慮全身麻醉。全身麻醉可以有效管理氣道，但存在血流動力學波動大，術后恢復較慢等不利因素。頸叢阻滯麻醉行CEA手術，病人存在焦慮和不適的情況，需給予鎮靜。選擇性α2受體激動劑右美托咪定有鎮靜鎮痛作用，還具有不抑制呼吸，易喚醒的優點[6]。

右美托咪定用于CEA手術的研究結果沒有定論，本研究結果提示，對于單獨使用頸叢阻滯技術，復合使用右美托咪定有效減少術中高血壓、心動過速的發生情況，保證了術中血流動力學的穩定。這與Bekker等[7]的研究結果相似。而Shetty等[8]認為右美因增加腦血管阻力而減少腦血流量，故不推薦用于CEA手術。分析頸叢阻滯復合右美托咪定維持CEA術中血流動力學穩定與右美托咪定的抗交感神經作用有關。術中使用右美托咪定可以降低血漿去甲腎上腺素濃度，減少手術刺激引起的高血壓反應[9]。

頸叢阻滯較全麻的一個優勢在于手術時間較短，恢復迅速[10]。本研究發現頸叢阻滯復合右美托咪定后手術時間與住院時間并未延長。給予頸叢阻滯后部分病人因為疼痛不適而不能配合手術，需改為全麻下手術。本研究發現，復合右美托咪定后，因右美托咪定的鎮靜鎮痛作用，非計劃改全麻的可能性降低，利于病人的迅速恢復，同時還能減少因全麻引起的住院費用。

本研究的不足之處在于，因為我院病人較多來自邊遠山區，大部分病人出院后失去聯系。故未能進行長期隨訪比較兩種方法下行CEA手術的長期影響。綜上所述，右美托咪定復合頸叢阻滯不僅可以為CEA圍術期提供穩定血流動力學環境，同時減少非計劃全麻的可能，保障病人在CEA圍術期的康復。所以右美托咪定用于CEA手術是安全有效的。

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[7] Bekker A，Gold M，Ahmed R.Dexmedetomidine does not in-crease the incidence of intracarotid shunting in patients undergoing a-wake carotid endarterectomy[J].Anesthesia and Analgesia，2006，103(4)：955-958.

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(本文編輯王雅潔)

山西省科技攻關項目(No.20130313020-6)

山西醫科大學第一醫院(太原030001)

王春燕，E-mail：786739709@qq.com

R614.1

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.045

1672-1349(2017)09-1145-03

2016-10-27)

引用信息：凡浙錄，孫秀俊，王春燕，等.超聲引導頸叢阻滯復合右美托咪定用于頸動脈內膜剝脫術觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1145-1147.