某院臨床藥師干預前后22種中藥注射劑應用分析

袁 ，張奇兵，鄂 翔，蔣 林，劉思婧

（四川省德陽市第二人民醫院藥學部，四川 德陽 618000）

·合理用藥·

某院臨床藥師干預前后22種中藥注射劑應用分析

袁 ，張奇兵，鄂 翔，蔣 林，劉思婧

（四川省德陽市第二人民醫院藥學部，四川 德陽 618000）

目的 為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。方法 選取醫院2014年1月至12月（干預前）2 239份和2015年7月至2016年6月（干預后）2 028份使用中藥注射劑的出院病歷，對中藥注射劑的使用合理性進行分析，評價中藥注射劑臨床應用中臨床藥師的干預效果。結果 臨床藥師干預后，醫院中藥注射劑不合理使用例數明顯減少，不合理使用率由43.50%降至29.39%；其中，超適應證用藥、溶劑用量不合理、療程不合理、聯合用藥不合理的發生率分別由干預前的14.56%，27.74%，2.10%，1.56%降至11.88%，14.69%，1.28%，0.25%（P＜0.05），藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理、重復給藥情況仍需加大力度改進。結論 臨床藥師采取的藥學干預措施有效，有利于促進臨床中藥注射劑的合理使用。

臨床藥師；中藥注射劑；合理用藥

中藥注射劑是指用中藥材中提取的有效物質制成的，可注入人體內，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配制成溶液的無菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑[1]。近年來，隨著中藥注射劑的廣泛應用，不良反應的發生也逐年增多。國家衛生計生委和國家中醫藥管理局連續下發了一系列文件，旨在促進其合理使用?，F根據我院目前中藥注射劑的使用情況，制訂及實施促進中藥注射劑合理使用的干預措施，對干預效果進行評價，以促進我院中藥注射劑的合理使用，提高該類藥物臨床應用的安全性和有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院信息管理數據庫中調取2014年1月至12月（干預前）和2015年7月至2016年6月（干預后）全院使用中藥注射劑患者的出院病歷2 239份和2 028份。1.2 方法

1.2.1 臨床藥師干預方法

查閱文獻和相關資料，針對醫院常用中藥注射劑制訂使用指南；臨床藥師開展中藥注射劑合理用藥培訓，并請中醫科專家對中醫理論基礎進行培訓，促進中藥注射劑在中醫理論指導下使用；臨床藥師參與醫生查房、開展藥學查房，關注中藥注射劑的合理使用；專科臨床藥師進行前瞻性醫囑審核，發現不合理用藥情況立即與醫生溝通整改；臨床藥師針對常見不合理用藥情況，直接與相關科室負責人或醫務人員溝通，給出合理用藥建議；加強中藥注射劑的處方、醫囑點評，每月對不合理使用情況進行通報，關注相關醫生的改進情況；對于改進效果不佳的醫生，由院行政部門直接給予相應的經濟處罰；加強中藥注射劑不良反應的防治與監測。

1.2.2 用藥頻度(DDDs)分析方法

統計干預前后中藥注射劑的使用數量及金額，采用限定日劑量（DDD）、DDDs、每日藥費（DDC）及排序等作為分析指標[2]。DDD值根據《中國藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書和臨床實際用藥情況確定。DDDs＝某藥總用藥量／該藥的DDD值，DDDs越大，表明該藥使用率越高。DDC＝總銷售金額 ／DDDs。藥物利用指數（DUI）[3]＝金額排序／DDDs排序。DUI比值接近1，表明費用趨于合理，若 DUI＞1，說明醫生日處方量大于DDD[4]，用藥不合理；若DUI＜1，說明醫生日處方量小于DDD，用藥合理。

1.2.3 用藥合理性評價方法

采用隨機數字表法進行抽樣，每種中藥注射劑每月隨機抽取10份病歷（不足10份則抽取當月該中藥注射劑全部病歷）進行評價，根據《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）及藥品說明書對中藥注射劑合理性進行點評。評價指標包括適應證、用法用量、溶劑選擇及用量、用藥療程、聯合用藥和重復用藥等。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥不合理總體情況

中藥注射劑用藥不合理率由干預前的43.50%降至干預后的29.39%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 干預前后中藥注射劑不合理使用總體情況比較

2.2 用藥不合理類型

用藥不合理類型主要有超適應證用藥、藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、療程不適宜、聯合用藥不合理、重復給藥7種。干預后，超適應證用藥、溶劑用量不合理、療程不合理、聯合用藥不合理均有明顯改善（P＜0.05）；藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理情況略有改善，但效果不明顯（P＞0.05）；重復給藥情況無明顯變化（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 中藥注射劑使用情況

我院中藥注射劑排名前19位中藥注射劑使用情況（包括DDD、金額、DUI、DDC、DDDs及排序）見表3。可見，干預前后注射用血栓通的銷售金額排序均居我院中藥注射劑首位，注射用血栓通、注射用血塞通的DDDs排序均居前2位，表明這2種藥物使用頻次較多且穩定。

2.4 不良反應

干預前后患者不良反應發生率變化不大（P＞0.05）。詳見表4。原因可能與臨床醫生對中藥注射劑的不良反應未引起足夠重視，以及發生后未及時上報有關。

3 討論

3.1 干預效果

與其他中藥劑型相比，注射劑生物利用度高，療效確切，作用迅速，故廣泛用于臨床[5]，但其不良反應發生率也逐年增加，導致安全性備受質疑[6]。我院臨床藥師通過藥學干預，在一定程度上改善了中藥注射劑的用藥合理性。臨床藥師行藥學干預后，中藥注射劑臨床不合理使用率由干預前的43.50%降至29.39%，干預效果顯著（P＜0.05）。其中，超適應證用藥、溶劑用量不合理、療程不合理、聯合用藥不合理等情況明顯減少（P＜0.05），但藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理情況無明顯變化（P＞0.05）。

表2 干預前后中藥注射劑用藥不合理類型[例(%)]

表3 干預前后中藥注射劑使用情況

表4 干預前后中藥注射劑不良反應發生情況

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 超適應證用藥

中藥注射劑的臨床使用必須辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，禁止超適應證用藥[7]。干預前，我院超適應證使用的藥品主要有參麥注射液、燈盞花注射液。

參麥注射液說明書規定其主要用于治療氣陰兩虛型休克、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?、病毒性心肌炎、慢性肺原性心臟病、粒細胞減少癥及提高腫瘤患者的免疫功能，但我院常用其治療腦動脈供血不足。

燈盞花素注射液有活血化瘀、通絡止痛功效，用于中風后遺癥、冠心病、心絞痛的治療，但我院部分臨床醫生用其治療2型糖尿病。

臨床藥師經過搜集整理問題病歷，積極與醫生溝通，講明上述藥品的治療范圍并列舉出相應疾病的適宜藥品，供臨床醫生參考使用。臨床藥師行藥學干預后，我院參麥注射液、燈盞花注射液的超適應證用藥問題得以改善，且超適應證的用藥比例從干預前的14.56%降至干預后的11.88%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2.2 給藥劑量不當和療程不適宜

中藥注射劑說明書標注的給藥劑量及療程，需在說明書規定范圍內才能發揮治療作用，若給藥劑量小于推薦劑量則達不到治療效果，若給藥劑量過大，療程過長，其產生毒副作用的概率就會明顯增大，尤其是有些藥品本身就具有毒性或代謝緩慢的特征，極易影響患者健康[8]。

干預前，我院超劑量給藥的藥品主要為生脈注射液，其用于靜脈滴注時，推薦劑量為每次20～60m L，而我院生脈注射液的臨床用量常為100m L，劑量過大；干預前，我院超療程用藥的品種主要有注射用血塞通和血栓通，2種藥品說明書一般規定15 d為1個療程，停藥1～3 d后可進行第2個療程，但我院部分醫囑中有連續用藥20 d以上的現象。

干預后，我院給藥劑量超標的比例由14.56%降至11.88%，差異無統計學意義（P＞0.05）；療程不適宜比例由2.10%降至1.28%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2.3 溶劑使用不合理

中藥注射劑成分復雜，常有多種輔料和添加劑，故溶劑的選擇對于中藥成分的穩定及溶液的物理穩定性，如渾濁與否、微粒大小有重要意義[9]。中藥注射劑說明書中一般標示有規定的溶劑品種及用量，不按標示要求使用溶劑或溶劑用量不足，均有可能增加不良反應發生率[10]。

溶劑用量不足：這是我院中藥注射劑使用的突出問題之一。如醒腦靜注射液推薦用法為每次10～20mL，用 5%～10%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后靜脈滴注，但我院臨床常用0.9%氯化鈉注射液100mL稀釋后靜脈滴注。

溶劑選擇不當：如參麥注射液推薦溶劑為5%葡萄糖注射液，而我院臨床常用0.9%氯化鈉注射液。據報道，參麥注射液pH為4.0～6.5，與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能產生大量的不溶性微粒，增加不良反應發生概率[11]。

干預后，我院中藥注射劑溶劑用量不足的發生率由27.73%降至14.69%，差異有統計學意義（P＜0.05）；溶劑選擇不當比例由14.90%降至12.87%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。今后，臨床藥師仍需加大干預力度。

3.2.4 聯合用藥不合理

不合理的聯合用藥會因化學成分、pH等變化使注射劑中微粒增加，產生微血管炎性反應、抗原反應等。故中藥注射劑適宜單獨使用，謹慎聯合用藥，盡量減少、避免不必要的聯合用藥[12]。

干預前，我院聯合用藥不合理主要集中在紅花注射液和注射用血塞通2個品種上，臨床存在同時使用此2種藥治療腦栓塞的現象。紅花注射液和注射用血塞通同屬于活血化瘀藥物，聯合使用不僅增加患者的經濟負擔，且可能增加不良反應的發生率。

干預后，我院聯合用藥不合理率由1.56%降至0.25%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2.5 重復給藥

醫囑點評中發現，我院存在同時使用2種成分類似中藥注射劑的現象，如同時使用丹參注射液和參芎葡萄糖注射液治療心絞痛，2種藥均含有丹參，同時使用增強活血化瘀功效，但也增加用藥危險性。干預后，我院重復給藥情況無明顯變化（P＞0.05）。

3.3 改進措施

我院臨床藥師通過藥學干預減少了中藥注射劑的不合理使用，但干預后部分中藥注射劑用藥不合理問題依然存在，如燈盞花素注射液、注射用血塞通、醒腦靜注射液仍存在超適應證用藥、溶劑使用不合理的情況。

近年來，中藥注射劑的不良反應發生率呈逐年遞增趨勢，有報道稱，不良反應的發生與超劑量使用、選用溶劑不當、聯合使用等原因有關[13]。注射用血栓通是我院中藥注射劑中出現不良反應較多的品種，統計結果顯示，注射用血栓通不合理使用的問題在我院也較普遍，與報道相符。故合理使用中藥注射劑是減少不良反應發生的重要途徑。

臨床藥師應加大干預力度，加強查房工作，多與臨床醫生溝通，為醫生提供合理用藥指導，同時，應加強自身專業知識學習，促進中藥注射劑的合理使用，為患者的用藥安全提供保障。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（一部）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：附錄13.

[2]衛一鳴.糾正觀念盡量減少輸液治療[J].藥物與人，2009，22（4）：13.

[3]寧 華，姜 洋，張艷華.我院中藥注射劑的臨床使用情況分析[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（5）：679－681.

[4]馬海英，楊 悅，閆慶松.我院2008年心血管系統藥物利用分析[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（24）：2115－2117.

[5]李彩君 .中藥注射劑合理應用評價[J].中國醫藥指南，2012，10（8）：213－214.

[6]尹 婕，金少鴻.中藥注射劑不良反應現狀及風險控制措施淺析[J].中國藥事，2013，27（9）：989－993.

[7]衛生部，國家中醫藥管理局.中成藥臨床應用指導原則[Z].2010－07－02.

[8]唐 瑾.我院中藥注射劑不合理用藥處方分析[J].中國藥房，2013，24（27）：2590.

[9]譚朝丹，時扣榮，劉 娟，等.中藥注射劑超說明說使用情況調查分析[J].中成藥，2015，37（9）：2095－2097.

[10]張利國，張衛萍.中藥注射劑臨床應用的不安全因素與防范[J].醫藥導報，2011，30（10）：1392.

[11]Corsonello A，Pedone C，Corica F，et al.Concealed renal failure and adverse drug reactions in old patients in type 2 diabetesmellitus[J].JGerontol A Biol SciMed Sci，2005，60（9）：1147.

[12]張維豐.聯合用藥和配液時間對中藥注射劑不良反應發生的干預[J].中國藥物與臨床，2013，13（1）：46－47.

[13]時 琳，郭桂明.我院209例中藥注射劑致不良反應回顧性分析[J].中國藥房，2014，25（31）：2949－2951.

App lication of 22 K inds of Traditional Chinese M edicine Injections in a Hospital

Yuan Jun，Zhang Qibing，E Xiang，Jiang Lin，Liu Sijing
（Department of Clinical Pharmacy，Deyang Second People′s Hospital，Deyang，Sichuan，China 618000）

Objective To provide a reference for the rational use of TCM injection.M ethods Totally 2 239 discharged medical records were collected from January to December 2014（before intervention）and 2 028 discharged medical records were collected from July 2015 to June 2016（after intervention）in our hospital.To analyze the usage rationality of TCM injections，and to evaluate the intervention effect of clinical pharmacists in the clinical application of TCM injections.Resu lts After intervention by clinical pharmacist，the irrational use of TCM injections in hospitals was significantly reduced，the irrational rate was decreased from 43.50% to 29.39%，the incidence rate of indications of medication，the unreasonable amount of solvent，the unreasonable course of treatment，and the unreasonable combination were decreased from 14.56%，27.74%，2.10%，1.56% before intervention to 11.88%，14.69%，1.28%，0.25% after intervention.The situation of unsuitable dosage，the unreasonable choice of the solvent，and the repeated administration of drugs need to be improved.Conclusion Clinical pharmacist pharmaceutical interventions is effective，and can promote the rational use of TCM injection.

clinical pharmacist；TCM injection；rational drug use

R288

A

1006－4931(2017)08－0080－05

2017－01－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.023

袁 ，女，主管藥師，研究方向為臨床合理用藥，（電話）0838－2236850（電子信箱）641661481＠qq.com。