以肺間質改變為主的重癥肺結核1例

劉 佳， 高麗麗， 王賀麗， 吳泰華

·病例報告·

以肺間質改變為主的重癥肺結核1例

劉 佳， 高麗麗， 王賀麗， 吳泰華

肺間質改變 ； 肺結核 ； 重癥

肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性傳染病。成人易患繼發性肺結核（Ⅲ 型），其主要發生于雙肺上葉尖后段及下葉背段，X線片上表現為肺野局限的斑點、斑片、條索狀陰影，實變影及空洞等，呈多種形態改變。但繼發性肺結核以肺間質改變為主要表現，在臨床非常少見，其中以肺間質改變為主的活動性肺結核合并呼吸衰竭的重癥肺結核更是罕見?，F將大連醫科大學附屬第一醫院確診的1例以肺間質改變為主的重癥肺結核報道如下。

1 臨床資料

治療，上述癥狀無明顯緩解，遂就診于我院。既往，30年前曾因“胃潰瘍”于外院行胃大部切除術 ；吸煙史 60 年，約 20 支 / d。飲酒史 30 余年，白酒50 mL/d。否認結核病史或結核患者接觸史。入院體格檢查 ：T 36.6 ℃，P 72 次 /min，R 20 次 /min，BP 130/80 mmHg，BMI 20.26。神志清楚，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音，心率 72 次 /min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，下腹可見陳舊手術瘢痕，肝脾肋下未觸及。外院 2016 年 6 月 3 日肺 CT 顯示雙肺近胸膜處分布大片狀、斑片狀密度增高影及網格影，密度不均勻，邊界尚清，部分病灶呈磨玻璃樣改變，部分病灶內可見支氣管充氣征及點狀鈣化，見圖1。抗感染后 2016 年 6 月 12 日復查肺 CT 上述病灶較前進展，見圖2。外院 2016年 6 月 3 日 血 常 規 ：WBC 7.89×109/L，N 0.827。PCT＜0.05 ng/mL。血氣分析（未吸氧）：pH 7.49，PaCO231.5 mmHg，PaO274 mmHg。 抗 感 染 后2016 年 6 月 12 日復查血常規 ：WBC 9.74×109/ L，N 0.895。3 次 痰 結 核 分 枝 桿 菌 PCR 均 陰 性， 濃縮后未查到抗酸桿菌。入我院后行血常規：WBC 8.02×109/L，N 0.746。PCT 0.06 ng/mL。 血 氣 分析 ：pH7.44，PaCO235.5 mmHg，PaO267 mmHg，SaO293%。BNP 50.17 pg/mL，IgG 11.1 g/L， IgA 1.7 g/ L， IgM 0.35 g/L，IgE 39.3 g/L， 白 蛋 白 33.5 g/L，

患者男，81歲。以“活動后氣短伴咳嗽、咯痰2個月余”為主訴，于2016年6月14日入住本院。患者2個月前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣短，伴咳嗽、咯少量黏白痰，無發熱、盜汗，無咯血，無胸痛。半個月前，上述癥狀加重，活動耐量明顯下降，平地行走即感明顯氣短，近2個月食欲差，體重下降約 10 kg，就診于某三甲醫院，考慮“雙肺炎”，先后予阿莫西林-舒巴坦、美羅培南抗感染球蛋白 28.1 g/L，心電圖：竇性心律，正常心電圖。心臟超聲：三尖瓣輕度返流，主動脈瓣輕度鈣化，靜息狀態下左室整體收縮功能正常，左室排血分數（LVEF）54%。肝腎功能、血糖、電解質、凝血像、尿糞常規等未見明顯異常。入我院后患者無痰，故未能完成相應痰檢。入院時病情分析：該患者亞急性起病，以活動后氣短為主要表現，低氧血癥，無明顯感染中毒征象，肺CT提示雙肺廣泛肺間質改變，故首先考慮特發性間質性肺炎，結締組織病相關性肺疾病可能，但需與細支氣管肺泡癌、肺結核及其他非典型病原體肺炎相鑒別，故治療上給予吸氧、N-乙酰半胱氨酸抗纖維化、異丙托溴胺+特布他林霧化降低氣道高反應等治療，未予抗感染治療。同時完善檢查結果回報 ：肺炎支原體抗體 1∶40（-），抗嗜肺軍團菌IgM 抗體陰性，抗肺炎衣原體 IgM 抗體陰性，1，3-β-D 葡聚糖定量＜10 pg/mL，曲霉半乳甘露聚糖檢測 0.476 ；免疫指標 ANA1∶100（+），線粒體M2 抗體（+++），結合患者無皮疹、關節腫痛、眼口干等不適表現，考慮結締組織病相關肺疾病依據 不 足 ；血 CEA 7.5 ng/ mL，CA 12 595.87 U/mL，細 胞 角 蛋 白 19 片 段 4.64 ng/ mL，CRP123 mg/L，血沉 35 mm/h ；血結核菌抗體弱陽性，需進一步行纖維支氣管鏡除外腫瘤和結核。2016 年 6 月 16 日行纖維支氣管鏡檢查，術后患者出現發熱，體溫最高達 38.5 ℃，復查血常規 ：WBC 8.09×109/ L，N 0.851 ；血氣分析（FiO229%）：pH 7.52，PaCO229.8 mmHg，PaO2102 mmHg，SaO297.8%。 結 合纖支鏡下見大量黏稠黃色分泌物，考慮繼發細菌感染可能，給予美洛西林-舒巴坦（3.75 g/ 次，靜脈 滴 注，2 次 / d） 抗 感 染。2016 年 6 月 18 日 纖維支氣管鏡結果回報（圖3）：鏡下見雙側支氣管黏膜縱行、充血，有大量黏稠黃色分泌物，以左上固有支為著。左上固有支黏膜腫脹、不平，管嵴增寬，管口變形、扭曲，于該處行支氣管黏膜活檢提示炎癥伴上皮樣肉芽腫（圖4）。肺泡灌洗液行 TB-PCR（+），濃縮后查到抗酸桿菌（+++）。支氣管刷片+肺泡灌洗液病理均未找到腫瘤細胞。分泌物一般細菌+真菌涂片：未查到細菌，未見真菌絲，未見假菌絲，未查到酵母樣菌。分泌物培養無細菌生長。分泌物真菌培養未見真菌生長。修訂診斷為肺結核。故轉入結核病院治療，于結核病院住院期間共行3次痰結核菌涂片抗酸桿菌（+++～++++）， 復 查 血 常 規 ：WBC 7.03×109/ L， N 0.817。 診 斷 為 繼 發 性 肺 結 核（ 浸 潤 型 ） 雙 肺，痰涂片（+）初治，結核性胸膜炎雙側，初治，繼發肺內感 染。給予異煙肼（300 mg， 口 服，1 次 / d）、 利 福 平（0.3 g， 口 服，1 次 /d）、 乙 胺 丁 醇（0.5 g，口服，1 次 /d）抗結核治療同時先后聯合頭 孢 他 啶（2 g/次， 靜 脈 滴 注，3 次 /d）， 美 洛 西林-舒巴坦（2.5 g/ 次，靜脈滴注，3 次 /d）及亞胺培 南 -西 司 他 ?。? g/ 次， 靜 脈 滴 注，2 次 /d） 抗感染。期間患者仍發熱，體溫最高達 39 ℃，且呼吸困難進行性加重，出現Ⅰ型呼吸衰竭（pH7.54，PaCO230 mmHg，PaO240 mmHg），白細胞持續升高（WBC 15.56×109/L），NEUT0.905， 血 小 板 明顯減少（PLT42×109/L），肝功能損害（丙氨酸轉氨 酶 310 U/L， 天 冬 氨 酸 轉 氨 酶 188 U/L）， 最 終多器官功能衰竭，臨床死亡。

2 討論

由于肺結核主要沿支氣管播散，故胸部CT的表現為沿著支氣管束分布的小結節影及斑片影，具備典型改變的肺結核容易診斷。但近年來，部分學者發現了一類不典型肺結核，其以肺間質改變為主要表現[1]。此類型的肺結核好發于年輕人，且大多無免疫功能缺陷。少數見于合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎疾病的老年患者，影像學可表現為不典型的肺結核，其可能與宿主的免疫失調有關[2]。吸煙是 COPD 最主要的高危因素，其導致的慢性氣道炎癥，可能使COPD患者更易合并這種特殊類型的肺結核。因此，本病例中的患者長年大量吸煙，但否認反復咳嗽、咯痰、活動后氣短的病史，體格檢查無肺氣腫體征，肺 CT 未見肺氣腫征象，遺憾未能完善肺功能檢查，故診斷 COPD 依據不足。但該患者罹患這種不典型的肺結核不能除外與其長期吸煙有關。

圖1 2016 年 6 月 3 日胸部 CTFigure 1 Chest CT scan on June 3， 2016

圖2 2016 年 6 月 12 日胸部 CTFigure 2 Chest CT scan on June12， 2016

圖3 纖維支氣管鏡檢查鏡下雙側支氣管形態Figure 3 Bilateral bronchial morphology under a fi beroptic bronchoscope

有學者認為，肺間質改變的機制可能為大量的結核分枝桿菌沿呼吸道蔓延，侵犯肺組織，引起炎性反應，形成間質性改變[3]。研究表明，44%粟粒型肺結核中可表現出小葉內間質異常，因發生粟粒型肺結核時，結核分枝桿菌容易引起肺血管和淋巴管的通透性增加，可導致肺泡炎，也可形成間質改變[4-5]；部分病理結果也表明，肺間質改變出現在 34% 繼發性活動性肺結核中，并引起小葉間隔增厚等[6]。

圖4 支氣管黏膜活檢組織學觀察Figure 4 Histologic examination of the samples obtained by bronchial mucosal biopsy

CT特點，通常結核分枝桿菌易侵犯血運相對較差和通氣不暢的兩肺尖、后段和葉背段，曾有多項統計以肺間質改變為主的繼發性肺結核發生于上肺者占 65% 以上，故其好發部位也符合此規律；病灶主要位于肺野外圍或沿支氣管束分布，呈片狀或磨玻璃樣密度增高影，形態不一，上肺病灶有明顯的融合傾向，以片狀肺實變最為常見，而下肺病灶多為彌漫分布的小片狀影，病變區與正常肺組織的分界相對清楚[1-2,5]。但也有研究結果顯示，老年肺結核病灶與年輕人相比，易發生于下肺[7]。本病例的胸部 CT 顯示廣泛的肺間質改變，上肺病灶部分融合成大片狀影，下肺多發網格樣、磨玻璃樣密度影，下肺重于上肺，病灶性質符合以上影像學特點。

多篇文獻顯示，網格樣改變、小葉間隔增厚、微結節、樹芽征、磨玻璃影等是活動性間質型肺結核的胸部 CT 主要表現[1-3，8-9]。其病理基礎如下：在結核炎癥早期，以滲出為主要病變，胸部CT顯示斑片狀及磨玻璃樣密度影。結核分枝桿菌沿支氣管播散，引起肉芽腫性炎癥，導致細支氣管及肺泡管內干酪樣物質充填，胸部CT顯示樹芽征。隨著疾病進展，結核菌沿著肺泡間質蔓延，造成肺泡壁、肺泡間隔和外周間質上形成干酪樣結節，影響淋巴回流，導致小葉內間質增厚[8]。

疾病治療及轉歸，有研究表明[9]，以肺間質改變為主的繼發性活動性肺結核患者經規范的抗結核治療后，大多數患者病情得到有效控制，病灶范圍縮小，治療結束后微結節、樹芽征、磨玻璃樣密度影可大部分吸收。此類病變轉歸慢，需要更長的療程與隨訪。而極少數以網格樣影改變為主的患者，經治療病情控制不佳，病灶無明顯改善，最終死于呼吸衰竭。本例患者雙肺彌漫性病變，以雙下肺為著，且以大面積網格樣影及磨玻璃樣影為主，病情進展快，合并呼吸衰竭、肝功能異常、血小板進行性下降，最終死亡。

在臨床工作中，由于以肺間質改變為主的活動性肺結核缺乏普通肺結核典型的臨床癥狀，如發熱、盜汗、咳嗽、咯痰、咯血等，且多以呼吸困難為主要表現，其發生率可高達 28%～55%[2，9]；結合胸部CT以雙肺彌漫性病變為表現繼發性活動性肺結核，臨床診斷較為困難，容易漏診、誤診。此時需要與特發性間質性肺炎、結締組織病相關性肺疾病、細支氣管肺泡癌、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及外源性過敏性肺泡炎等疾病相鑒別，結合臨床癥狀、接觸史、影像學特點及相關輔助檢查，大多數可以鑒別。但部分特發性間質性肺炎，如本例患者，很難與肺結核相鑒別。因此，對于病程短、呼吸困難進行性加重、胸部CT提示雙肺彌漫間質性改變的患者，臨床思維不能僅僅局限于間質性肺炎，應排除肺結核。故經纖維支氣管鏡檢查及CT引導下肺活檢取得病原學和病理學依據是診斷的關鍵。對于那些經纖維支氣管鏡檢查及CT引導下肺活檢仍不能診斷者，可考慮胸腔鏡肺活檢，甚至外科開胸肺活檢。

[1] 伍建林，沈晶，徐凱，等 .肺間質改變為主的繼發性肺結核的 CT 診斷價值與療效評價 [J]. 中國防癆雜志，2012，34（4）：207-211.

[2] 吳迪，李雪玲，林忠惠，等 . 以間質性改變為主要表現的肺結核一例并文獻復習 [J]. 中華臨床醫師雜志，2015，9（9）：1588-1591.

[3] 劉連榮，張雪君，程湘 . 肺間質改變為主的繼發性肺結核的CT 表現 [J]. 實用放射學雜志，2014，30（2）：219-222.

[4] 莫國友，姚亮平，陳勤，等 . 中青年繼發性肺結核空洞與空洞外肺結核病變的 CT 表現分析 [J]. 實用放射學雜志，2010，26（7）：953-956.

[5] 袁吉欣，湯艷，王志永，等 . 螺旋 CT 在繼發性肺結核與肺癌鑒別診斷中的價值 [J]. 現代腫瘤醫學，2011，19（10）：2014-2027.

[6] 俞新華，黎惠如，汪福康，等 . 低劑量 CT 在繼發性肺結核治療后隨訪中的應用價值 [J]. 中國防癆雜志，2014，36（11）：953-957.

[7] 李發洲，劉丹丹 . 螺旋 CT 在老年繼發性肺結核診斷中的臨床價值 [J].臨床肺科雜志，2012，12（12）：2298-2299.

[8] 張建中，郭建鵬，王曉光，等 . 肺小葉內間質改變為主的肺結核的 CT 診斷 [J]. 實用放射學雜志，2014，30（2）：215-218.

[9] 王建軍，呂群，馮哲敏，等 . 以肺間質改變為影像學表現的肺結核 33 例分析 [J].現代實用醫學，2013，25（1）：24-25.

One case of severe pulmonary tuberculosis primarily associated with interstitial changes

LIU Jia, GAO Lili, WANG Heli, WU Taihua.
（Department of Respiratory Diseases, the First Aff i liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China）

R521

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0326-04

10.16718/j.1009-7708.2017.03.018

2016-07-28

2016-09-16

大連醫科 大 學 附屬第 一 醫 院呼吸內 科 ， 遼寧大連 116011。

劉佳（1982—），女，碩士，主治醫師，主要從事肺間質纖維化臨床研究。

高麗麗，E-mail：gaolili111@sina.com。