亞洲諾卡菌致腦膿腫1例

易雪麗， 陳東科

亞洲諾卡菌致腦膿腫1例

易雪麗1， 陳東科2

諾卡菌病 ； 腦膿腫 ； 亞洲諾卡菌

諾卡菌廣泛分布于土壤等自然界中，多為腐生寄生菌[1]，能引起人類急性或慢性化膿性或肉芽腫性變[2]，稱之為諾卡菌病。諾卡菌多經(jīng)由呼吸道吸入引起人的原發(fā)性、化膿性肺部感染，可出現(xiàn)類似肺結(jié)核的癥狀。肺部病灶可轉(zhuǎn)移到皮下組織，形成膿腫、潰瘍和多發(fā)性瘺管，也可擴散到其他器官，如引起腦膿腫、腹膜炎等[3]。與人類疾病密切相關(guān)的是星形諾卡菌和巴西諾卡菌[4]，亞洲諾卡菌引起人類感染的病例鮮見報道，現(xiàn)就本例亞洲諾卡菌感染患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻進行如下分析。

1 臨床資料

1.1 病史

患者男，29 歲。2015 年 10 月 25 日因“反復(fù)頭暈頭痛 2 個月余，再發(fā)加重 2 d”收治入院。外院曾診斷為肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療1個月，無好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)來右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。體格檢查：體 溫 36.5 ℃， 神 志 清 醒， 痛 苦 表情， 自 動 體 位，檢查合作。頸軟，無抵抗，心肺腹檢查未見異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌居中，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，共濟失調(diào)陰性，感覺系統(tǒng)檢查未見異常?；颊呒韧鶡o免疫功能異常及外傷史。入院后復(fù)查肺部CT示，左肺上葉后段見片塊狀影，周圍見散在多發(fā)小斑片狀高密度影，邊緣模糊，密度不均，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核。頭顱 MRI平掃 + 增強示 ：右額葉占位性病變，考慮腦膿腫。經(jīng)脫水降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦細胞，改善循環(huán)，抗感染，支持對癥等處理后，2015 年 10 月31日予右額葉囊性占位性病變穿刺抽吸術(shù)。術(shù)中抽出 5 mL 淡黃色乳糜樣膿液送檢，直接涂片見弱抗酸陽性桿菌，普通培養(yǎng)出亞洲諾卡菌。3次送檢痰涂片未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)回報口腔正常菌群生長。針對檢出亞洲諾卡菌保守治療后，2015年 11 月 12 日復(fù)查肺部 CT 示治療后較前變化不明顯。見圖1、圖2。復(fù)查頭顱 CT 示顱內(nèi)占位病變未見明顯縮小，且病變周圍仍有明顯水腫，腦疝形成。見圖3。2015 年 11 月 18 日再次予開顱右額葉膿腫切除術(shù)。2015 年 12 月 2 日患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1.2 實驗室檢查

膿液涂片檢查：革蘭染色鏡檢見到大量膿細胞，有革蘭染色陽性分枝狀桿菌被大量白細胞包裹。取原片進行弱抗酸染色后鏡檢見到在藍色背景中革蘭染色陽性分枝狀桿菌被染成紅色。膿液接種于血平皿上，生長菌落呈白色、干燥、表面有絨毛狀氣生菌絲，陷入培養(yǎng)基內(nèi)生長。取菌落涂片染色，弱抗酸陽性。采用分子生物學(xué)方法，經(jīng)通過 16S ribosomal RNA 基因測序、BLAST 比對結(jié)果為 Nocardia asiatica，中文菌名亞洲諾卡菌。未對該菌進行藥敏試驗，建議臨床經(jīng)驗治療。

圖1 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 1 Lung CT scan image on November 12， 2015

圖2 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 2 Lung CT scan image on November 12， 2015

圖3 2015 年 11 月 12 日頭顱 CTFigure 3 Head CT scan image on November 12， 2015

1.3 治療經(jīng)過

2015年 10 月 31 日右額葉囊性占位性病變穿刺抽吸術(shù)抽出膿液培養(yǎng)結(jié)果回報后，暫?？菇Y(jié)核治 療， 針 對 檢 出 的 諾 卡 菌 使 用 頭 孢 曲 松（2 g，2次 /d，靜脈滴注）聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑（1 g，2 次 /d，口服）。6 d 后因患者出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、胸部皮疹及面部水腫等過敏癥狀，考慮患者對甲氧芐啶-磺胺甲唑過敏且療效不佳，停用頭孢曲松及甲氧芐啶-磺胺甲唑。2015 年 11 月 14 日改用亞胺培南（0.5 g，3 次 /d，靜脈滴注）。2015 年11 月 18 日予第 2 次開顱右額葉膿腫切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)維持原亞胺培南用藥方案，2015 年 12 月 2 日患者癥狀好轉(zhuǎn)予出院。

2 討論

由于諾卡菌感染無特異臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)特征與肺結(jié)核高度相似，易誤診或漏診[5]。在臨床標本直接涂片中結(jié)核分枝桿菌為革蘭染色不易著色，抗酸染色及弱抗酸染色均為陽性的呈單個、V、T形或條索狀排列桿菌；諾卡菌為革蘭染色陽性或不定，菌體呈多向的分枝絲狀菌，抗酸染色陰性，弱抗酸染色陽性[6]。結(jié)核分枝桿菌生長極為緩慢且需要特殊培養(yǎng)基，諾卡菌在普通瓊脂上可緩慢生長。標本直接涂片和培養(yǎng)對結(jié)核分枝桿菌與諾卡菌的區(qū)分有重要意義。本例患者肺部CT呈現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核，痰涂片未找到抗酸桿菌，抗結(jié)核治療無效，與肺諾卡菌病特性相符。因為口腔內(nèi)含大量正常菌群，且諾卡菌生長緩慢，易被正常菌群所抑制，肺部諾卡菌痰液培養(yǎng)陽性率較低。肺部諾卡菌可能會經(jīng)血液播散到皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮下組織等[7]。本例患者腦膿腫膿液直接涂片及培養(yǎng)均檢出亞洲諾卡菌，考慮診斷為肺部諾卡菌血流播散至顱內(nèi)。當諾卡菌侵犯腦部形成膿腫時，病死率較高。早期、快速診治對患者的轉(zhuǎn)歸十分重要。諾卡菌生長緩慢，常規(guī)方法難以鑒定，標本直接涂片進行弱抗酸染色方法對諾卡菌感染的診治有鑒別作用，但是最終仍需用分子生物學(xué)方法對諾卡菌進行鑒定。

[1] 任南，文細毛，吳安華，等 . 全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果的變化趨勢研究 [J].中國感染控制雜志，2007，6（1）：16-18.

[2] 張璟，徐潛，張耀文，等 . 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查變化趨勢分析 [J].中國感染控制雜志，2014，13（6）：345-348.

[3] MARI B， MONTON C，MARICEAL D. Pulmonary nocardiosis，clinical experience in ten cases[J]. Respiration，2001，68（4）：382-388.

[4] 關(guān)潔 . 某院連續(xù) 3 年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析 [J].中國感染控制雜志，2014，13（4）：254-256.

[5] 楊素珍，程科萍 . 重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染監(jiān)測分析 [J].中國感染控制雜志，2013，12（6）：466-467.

[6] 陳東科，孫長貴 . 臨床微生物學(xué)檢驗圖譜 [M]. 北京 ：人民衛(wèi)生電子音像出版社，2016 ：212-228.

[7] 馬小軍，徐英春，劉正印 . ABX 指南—感染性疾病的診斷與治療 [M]. 2 版 . 北京 ：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2012 ：366-367.

One case report of brain abscess caused by Nocardia asiatica

YI Xueli, CHEN Dongke.
（Microbiology Lab, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University, Baise Guangxi 533000, China）

R519.1

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0333-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.020

2016-08-05

2016-12-12

1. 右 江 民 族 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 微 生 物 實 驗 室 ， 廣 西百色 533000；2. 北京醫(yī)院檢驗科。

易雪麗（1984—），女，學(xué)士，主管技師，主要從事細菌耐藥性監(jiān)測。

陳東科，E-mail：c-d-k@263.com。