TPOAb對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性妊娠結(jié)局的影響

榮 蓉，王宏星，高紅菊

(1南通市婦幼保健院婦女保健科，江蘇 南通，226000；2南通市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇 南通，226000)

TPOAb對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性妊娠結(jié)局的影響

榮 蓉1，王宏星2，高紅菊1

(1南通市婦幼保健院婦女保健科，江蘇 南通，226000；2南通市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇 南通，226000)

目的 研究甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體不同情況下妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性妊娠結(jié)局的影響。方法 將2013年3月至2014年12月在南通市婦幼保健院早孕門(mén)診檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的圍產(chǎn)檔案完整且在南通市婦幼保健院分娩的符合要求的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性73人作為研究對(duì)象，將其中甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性入觀察A組(n=25)，陰性入觀察B組(n=48)，同期用南通市婦幼保健院婦女營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)軟件(雅培圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃V2.0)中記錄的同期正常早孕婦女，隨機(jī)抽取60人作為對(duì)照組。觀察比較三組女性妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和產(chǎn)后出血發(fā)生率，同時(shí)觀察三組新生兒低體重、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖和胎兒窘迫的發(fā)生率。結(jié)果 三組女性妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(妊娠期糖尿病χ2=9.82、P=0.03；妊娠期高血壓χ2=15.75、P=0.01；前置胎盤(pán)χ2=4.16、P=0.04；胎盤(pán)早剝?chǔ)?=6.37、P=0.04；產(chǎn)后出血發(fā)生率χ2=7.54、P=0.04)，觀察A組較觀察B組發(fā)生率更高(妊娠期糖尿病χ2=6.75、P=0.04；妊娠期高血壓χ2=6.75、P=0.04；前置胎盤(pán)χ2=7.33、P=0.04；胎盤(pán)早剝?chǔ)?=6.92、P=0.04；產(chǎn)后出血發(fā)生率χ2=8.54、P=0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組新生兒低體重、巨大兒、早產(chǎn)、低血糖和胎兒窘迫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(新生兒低體重發(fā)生率χ2=11.27、P=0.02；巨大兒發(fā)生率χ2= 9.75、P=0.03；早產(chǎn)發(fā)生率χ2=13.16、P=0.02；低血糖發(fā)生率χ2=8.02、P=0.04；胎兒窘迫發(fā)生率χ2=12.54、P=0.02)，觀察A組更高(新生兒低體重發(fā)生率χ2=8.54、P=0.04；巨大兒發(fā)生率χ2=5.69、P=0.04；早產(chǎn)發(fā)生率χ2=9.25、P=0.03；低血糖發(fā)生率χ2=5.36、P=0.04；胎兒窘迫發(fā)生率χ2=6.23、P=0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退會(huì)引起母嬰不良妊娠結(jié)局，而甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性會(huì)加重不良妊娠結(jié)局。

妊娠期；亞臨床甲狀腺功能減退；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；妊娠結(jié)局

亞臨床甲狀腺功能減退是甲狀腺功能減退的特殊現(xiàn)象，指的是體內(nèi)促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH) 升高而游離甲狀腺激素(Free T4,FT4) 水平正常。陳剛等[1]研究表明，約有4%～10%的妊娠期婦女合并甲狀腺功能減退，對(duì)妊娠結(jié)局和胎兒產(chǎn)生不利影響。但是既往研究單純關(guān)注與甲狀腺功能指標(biāo)，尤其是TSH和FT4，對(duì)于甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)多有忽略，在日常工作經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些TPOAb陽(yáng)性的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者，通過(guò)嚴(yán)格篩選資料觀察，發(fā)現(xiàn)了該指標(biāo)在臨床診治工作中的重要性，尤其對(duì)母嬰影響的重要性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料

篩選自2013年3月至2014年12月在南通市婦幼保健院早孕門(mén)診檢查中發(fā)現(xiàn)的符合本研究要求的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性作為觀察組，篩選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合出版的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中亞臨床甲狀腺功能減退標(biāo)準(zhǔn)[2]；②不合并糖尿病、高血壓、心臟病等影響不良妊娠結(jié)局的其他疾病；③單胎妊娠；④輕體力勞動(dòng)，不從事容易引起不良妊娠結(jié)局的工作；⑤孕期無(wú)用藥情況；⑥無(wú)精神疾病和特殊事件至情緒嚴(yán)重不穩(wěn)定情形；⑦年齡在22～30歲；⑧初產(chǎn)婦；⑨無(wú)導(dǎo)致貧血的其他基礎(chǔ)性疾病；⑩干擾本研究的其他情形。經(jīng)過(guò)篩選，最終有73人符合要求。根據(jù)孕期檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體指標(biāo)情況分為觀察A組(陽(yáng)性指標(biāo)組，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)值大于9IU/mL，n=25)和觀察B組(陰性指標(biāo)組，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)值大于9IU/mL，n=48)。利用本院婦女營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)軟件(雅培圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃V2.0)中記錄的同期正常早孕婦女，對(duì)照上述篩選入組中②～⑧點(diǎn)要求，隨機(jī)抽取60人作為對(duì)照組。三組一般情況見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)TPOAb(IU/mL)年齡(歲)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)觀察A組2526．5±11．825．71±4．1416．97±3．725．29±1．16觀察B組485．1±3．425．80±4．6217．16±3．654．78±0．79對(duì)照組605．5±3．025．51±4．6817．22±3．984．86±0．88F12．521．331．1611．03P0．010．650．770．02

1.2 方法

記錄并分析三組女性妊娠結(jié)局，包括平均分娩月齡，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和產(chǎn)后出血發(fā)生率，同時(shí)觀察三組新生兒低體重、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖和胎兒窘迫的發(fā)生率，并進(jìn)行三組間比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組孕婦不良妊娠結(jié)局比較

三組女性妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05，見(jiàn)表2。觀察A組較觀察B組發(fā)生率更高，χ2=9.53，P=0.02，妊娠期糖尿病χ2=6.75，P=0.04；妊娠期高血壓χ2=6.75，P=0.04；前置胎盤(pán)χ2=7.33，P=0.04；胎盤(pán)早剝?chǔ)?=6.92，P=0.04；產(chǎn)后出血發(fā)生率χ2=8.54，P=0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05。

表2 三組孕婦不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2 三組新生兒情況比較

三組新生兒低體重、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖和胎兒窘迫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。觀察A組較觀察B組發(fā)生率更高，χ2=8.64，P=0.03，新生兒低體重發(fā)生率χ2=8.54，P=0.04；巨大兒發(fā)生率χ2=5.69，P=0.04；早產(chǎn)發(fā)生率χ2=9.25，P=0.03；低血糖發(fā)生率χ2=5.36，P=0.04；胎兒窘迫發(fā)生率χ2=6.23，P=0.04，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 三組新生兒情況比較[n(%)]

3討論

3.1妊娠期甲狀腺功能的生理變化

妊娠是一個(gè)特殊的時(shí)期，受雌激素，人絨毛膜促性腺激素(hCG)等影響，孕婦甲狀腺激素呈現(xiàn)復(fù)雜變化，進(jìn)而影響母體及胎兒的下丘腦垂體甲狀腺軸相應(yīng)變化。母體血容量增加，排碘增加，血清中無(wú)機(jī)碘濃度下降，可形成所謂的碘饑餓，每天碘需求量增加50%。TSH的范圍在胎盤(pán)hCG的影響下，在整個(gè)妊娠期間均下降，血清甲狀腺激素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)增加50%。由于母體內(nèi)環(huán)境改變，雖然孕期甲狀腺功能有時(shí)正常，但卻表現(xiàn)為甲狀腺體積增大，甲狀腺結(jié)節(jié)形成。從本質(zhì)上講，妊娠是甲狀腺的應(yīng)激試驗(yàn)，在甲狀腺功能儲(chǔ)備有限或碘缺乏的婦女會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退[3]。妊娠期甲狀腺功能減退癥包括臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥較臨床甲狀腺功能減退癥更為常見(jiàn)。

3.2 妊娠期臨床甲減與不良妊娠結(jié)局

妊娠期甲狀腺激素缺乏可導(dǎo)致血脂代謝障礙、血管功能異常，妊娠期高血壓綜合征、貧血、糖代謝異常的發(fā)生率增加，還會(huì)導(dǎo)致孕婦和胎兒產(chǎn)生諸多不良結(jié)局[4]。妊娠期臨床甲狀腺功能減退已經(jīng)被引起足夠重視，一旦發(fā)現(xiàn)一般都予以規(guī)范的干預(yù)治療，但亞臨床甲狀腺功能減退的尚未引起足夠重視且治療上存在爭(zhēng)議。

3.3 妊娠期亞臨床甲減與不良妊娠結(jié)局

亞臨床甲狀腺功能減退指的是體內(nèi)TSH 升高而FT4水平正常的狀態(tài)，是甲狀腺功能減退的早期階段。研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)高于正常孕婦[5]。本研究也證實(shí)，亞臨床甲減組患者TSH 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 甲狀腺過(guò)氧化物酶陽(yáng)性與不良妊娠結(jié)局

TPOAb為普遍存在于自身免疫性炎患者中的一類特異性抗體，近年來(lái)作為評(píng)價(jià)甲狀腺功能的特異性指標(biāo)之一也越來(lái)越受到重視，其水平的升高遠(yuǎn)在TSH和FT4變化之前出現(xiàn)。TPO是甲狀腺激素合成的重要酶類，TPOAb與其結(jié)合后介導(dǎo)自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生，TPOAb陽(yáng)性與甲狀腺功能減退癥顯著相關(guān)，是妊娠期亞甲減的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

TPOAb屬于IgG，極易通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒的甲狀腺功能，但在正常情況下胎兒和母親的甲狀腺互不影響，各自獨(dú)立發(fā)揮作用。但母親患有自身免疫性甲狀腺疾病時(shí)，TPOAb可通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，通過(guò)抑制TPO的活性而引起甲狀腺激素合成減少，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有關(guān)孕婦甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性容易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)首次報(bào)道于20世紀(jì)90年代，雖然多年來(lái)這種狀況是否會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生不良影響尚存爭(zhēng)議[6]，但近期也有國(guó)外的研究趨勢(shì)表明妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與早產(chǎn)，流產(chǎn)率呈正相關(guān)[7]。妊娠早中期TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的孕婦，隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)亞臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏系統(tǒng)性研究。有研究認(rèn)為T(mén)POAb陽(yáng)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。也有報(bào)道結(jié)果與之不同，如我國(guó)學(xué)者王春芳等研究了妊娠中晚期839例婦女的母嬰預(yù)后，結(jié)果顯示TPOAb陽(yáng)性僅與胎盤(pán)植入有高相關(guān)性，至于其余母嬰風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性均不大，但該研究選擇入組觀察標(biāo)準(zhǔn)存在飲食、勞動(dòng)強(qiáng)度、單胎與否、用藥情況及其他影響研究的疾病等[9]，故仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究在其基礎(chǔ)上相應(yīng)進(jìn)一步完善了入組篩選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)注意設(shè)置完整的三組對(duì)照，與王春芳觀察單一TPOAb指標(biāo)陽(yáng)性研究切入點(diǎn)不同的是，我們重點(diǎn)觀察了亞臨床甲狀腺功能減退基礎(chǔ)上的TPOAb陽(yáng)性患者母嬰結(jié)局，得出的結(jié)果為在妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退基礎(chǔ)上，存在有TPOAb陽(yáng)性者比甲狀腺功能正常和單純亞臨床甲狀腺功能減退者其對(duì)母嬰不良妊娠結(jié)局的影響嚴(yán)重。分析可能結(jié)果為：TPOAb與TPO結(jié)合后激活補(bǔ)體，引起甲狀腺細(xì)胞損傷；抑制TPO活性，阻礙甲狀腺激素的生成；以抗體、補(bǔ)體介導(dǎo)的方式產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[10]。同時(shí)有研究表明TPOAb陽(yáng)性會(huì)增加妊娠期糖尿病和不良妊娠結(jié)局(早產(chǎn)或流產(chǎn))的可能性[11]。

綜上，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期女性可導(dǎo)致母嬰不良妊娠結(jié)局，而TPOAb陽(yáng)性將從多方面，加重對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張 煒]

Effect of thyroid peroxidase antibody on pregnancy outcomes of women with subclinical hypothyroidism

RONG Rong1, WANG Hong-xing2，GAO Hong-ju1

(1.ObstetricsandGynecologyDepartment, 2.InternalMedicineDepartment,NantongMaternalandChildHealthHospital,JiangsuNantong226000,China)

Objective To study the effect of thyroid peroxidase antibody on pregnancy outcomes of women with subclinical hypothyroidism during pregnancy. Methods From March 2013 to December 2014 73 cases of subclinical hypothyroidism with complete perinatal documents and delivering in the hospital were selected as subjects. According to the index of thyroid peroxidase antibody positive or negative, the cases were divided into group A (n=25, positive) and group B (n=48, negative). Meanwhile, 60 healthy pregnant women were selected from the record of nutrition software as control group. The incidence of gestational diabetes, pregnancy hypertension, placenta previa, placental abruption and postpartum hemorrhage was compared among three groups, and the incidence of low birth weight, fetal macrosomia, premature delivery, neonatal hypoglucemia and fetal distress of newborns was observed in three groups. Results There were significant differences in the incidence of gestational diabetes, gestational hypertension, placenta previa, placental abruption and postpartum hemorrhage among three groups (χ2value was 9.82, 15.75, 4.16, 6.37 and 7.54, respectively,Pvalue was 0.03, 0.01, 0.04, 0.04 and 0.04, respectively), and the incidence in group A was higher than in group B (χ2value was 6.75, 6.75, 7.33, 6.92 and 8.54, respectively, allP=0.04). The differences were statistically significant. Three groups were significantly different in the incidence of low birth weight, fetal macrosomia, premature delivery, neonatal hypoglucemia and fetal distress (χ2value was 11.27, 9.75, 13.16, 8.02 and 12.54, respectively,Pvalue was 0.02, 0.03, 0.02, 0.04 and 0.02, respectively). The incidence of them was higher in group A (χ2value was 8.54, 5.69, 9.25, 5.36 and 6.23, respectively,Pvalue was 0.04, 0.04,0.03, 0.04 and 0.04, respectively) with statistical significance. Conclusion Subclinical hypothyroidism in pregnant women can cause maternal and neonatal adverse outcomes, and thyroid peroxidase antibody positive will aggravate adverse outcomes.

pregnancy; subclinical hypothyroidism; thyroid peroxidase antibody; pregnancy outcomes

2016-07-11

榮 蓉(1984-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事孕產(chǎn)婦常見(jiàn)病診療工作。

高紅菊，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.012

R714.2

A

1673-5293(2017)04-0400-03