博弈論視角下的醫患合作分析

侯 蕾

(天津中醫藥大學社科部，天津 300193，houlei1123@aliyun.com)

博弈論視角下的醫患合作分析

侯 蕾

(天津中醫藥大學社科部，天津 300193，houlei1123@aliyun.com)

醫患關系本質上是一種信托關系，以經濟學視角分析，人與人之間的信任是以具備利益交集的合作行為為基礎的。盡管獵鹿博弈表明有限理性個體在合作問題上的態度往往是謹慎和猜忌的，但醫患互動的實踐屬性能夠使雙方生成社會化的合作情感。在現實中，醫生過多的個人利益考慮，患者既往消極的就醫體驗，以及醫療市場特殊性等問題都會阻礙醫患合作，需要有針對性地解決。

醫患關系；合作；博弈論；行為經濟學

現代醫患關系的性質具備兩面性：一面是基于社會民主化和法治化進程的契約性質，即強調醫患交往過程的平等性、公正性及規范性；一面是包含人文情懷和倫理道德追尋的信托性質，即通過標的雙方在互動中建立的信任，來評價醫療活動的效果。后一種認識更為深刻，它是醫學模式轉變和醫學世界觀演化的重要體現。因為只有把醫學道德進步看作醫學模式轉變的重要力量，把醫學視為道德科學，對于患者生物-心理-社會角度的全面關懷才有現實意義和操作基礎。醫學有顯著的道德本質[1]。可見，堅實的信任感是形成良好醫患關系的關鍵。那么醫患間的信任從何而來呢？為什么中國當下醫療環境會頻發因缺失信任而造成的醫患兩敗俱傷的困局？本文將暫時擱置道德、情感和關懷論角度的探討，而以行為經濟學中的有限理性人為假設，以博弈論中的獵鹿博弈為基本模型，來解釋醫患之間信任缺失的機理和“利他”情感出現的必然性，并試圖結合中國社會現實的醫患合作困境給出對策。

1 “獵鹿博弈”與醫患合作分析

從普通個體角度出發，一個人之所以信任他者，可能出于功利目的，如達成特定的目標；或者是既往的互動造就了良好的聲譽及深厚的感情聯系。最為理想的狀態是，互動的各方在共同合作中建構了一種共有身份和認同，形成了所謂的“集體身份”。個體將信任行為看作與集體內他人完善積極關系的機制，當個體獲悉信任他人的臆想行為得到證實時，他們甚至可能會體驗到比實際利益更多的快樂[2]。拋開道德因素不談，從經濟學理性人角度分析，對于任意的陌生人來講，能夠形成合作是產生信任的前提。合作不同于和諧。和諧是指行為者的行為能夠自動促進其他行為者目標的實現，而不需要協商和博弈。合作首先必須是行為者預期到了調整策略以獲得好處的可能性。純粹的利己主義者認為，人們并不是因為互愛或應當互愛而分工合作，而是因為合作對于他們自己的利益價值超出了由此行為引發的機會成本和損失，使人不得不調整行為以適應社會要求的、不得不尊重別人的權利和自由、不得不以和平協作代替敵對與沖突的，不是愛、仁慈，也不是任何同情心[3]。醫患關系作為一種既普遍又特殊的人際關系，包含著多樣化的利益交織與沖突，顯然一定具備豐富的合作意義。盡管如此，醫患交往仍可能面臨由于種種非技術性原因造成的合作未能實現情形，本文稱之為一方或雙方的“背叛”。醫方背叛行為常表現為：常規檢查和輔助檢查的不負責任，濫用藥，為了避免風險而采取的過度防御性醫療措施，以及非技術原因對患者的遺棄等；患方背叛行為表現為：由于不信任醫方而造成的依從性差，主動隱瞞病情和癥狀或采取其他欺詐行為，干擾正常醫療活動秩序的行為，以及極端的傷醫殺醫事件等。

我們可以通過行為經濟學中的獵鹿博弈模型來對上述醫患互動行為進行解釋。假定有兩名獵人，如果合作獵鹿可以獲得最大收益，互不合作則每人只能通過獵兔得到更小的收益。如果僅有一人合作則合作方受到“剝削”而顆粒無收，不合作方能保證獲得獵兔的利益。模型的報償結構見下圖所示。顯然，在這個結構中，存在雙方均選擇獵鹿策略的帕累托最優支付。獵鹿博弈揭示的本質在于，盡管合作的收益最大，在信息傳遞不完全的前提下，互動雙方會更多地選擇缺乏效率的策略，采取相互背叛各自獵兔而不是合作。這一點已經被經驗檢驗而證明(Russell Cooper在1990年的實驗中表明，當不允許信號傳遞時，有97%的參與選擇了不合作的獵兔策略)。 在分析原因時，行為經濟學家指出，獵人是風險厭惡者，因此會追求最小化聯合風險策略。聯合風險是指把每名參與者未改變策略但其他參與者改變策略所導致的成本相乘。如果一名獵人選擇獵鹿，另一名獵人改變策略獵兔，對于未改變者來說，其成本就是2；如果角色調換，結果也是一樣，因此選擇獵鹿的聯合風險為4；如果兩人都選擇獵兔，那么改變策略不會引致成本，聯合風險為0[4]。赫伯特·西蒙(Herbert A. Simon)的有限理性理論假定：行為者受到信息處理能力和認識能力的限制，以及心理、情緒、本能以致所處環境的影響，不能充分利用信息，其所做出的決策至多僅能達到滿意程度，而非利益最大化。這一假定是行為經濟學在解釋人類行為各種“異象”上對傳統經濟學最有利的補充。據此，可以判定，人類理性的有限性反映在合作問題上往往表現為謹小慎微和相互猜忌。

通過上述分析可知，盡管醫患充分合作且相互信任能夠使雙方利益最大化，但在實際互動過程中，不首先采取合作行為是一種自保策略，它可以使風險降到最低，卻也是可行的。除了一些極為極端的現象，如對對方造成人身傷害，背叛或起碼采取懷疑態度至少不會讓自己成為博弈的輸家。因而，在初次博弈過程中，作為有限理性的醫患雙方進行試探性的接觸就成為了常態。在醫生看來，在不能確保陌生患者是否為合格“合作者”的情況下，采取周到而全面的問診和體格檢查，過大劑量的藥物治療，嚴謹甚至略顯含糊的語言表述，雖然可能給患者造成較大的醫療成本和精神擔負，但卻是合乎理性的。對一個對自己充滿不信任感的患者做醫療最優化的選擇，風險巨大，遠遠超過可能得到的物質和精神收益。作為患者，在不了解醫生醫德醫術的情況下，一種觀望和比照的心態也十分明顯。因為依從于一個不稱職的醫生不但意味著隱私的暴露，金錢的損失，還會造成健康利益隨時間拖延而受到更大損毀的可能。當醫患雙方都察覺到對方持懷疑態度的信號時，“懷疑困境”更會由此形成，進而對后來的接觸造成更加消極的影響。在此種邏輯下，醫患之間的合作效率通常不高。

然而，從現實中看，醫患接觸可能由于一些社會性的因素變得不那么悲觀，往往呈現積極的一面。有限理性理論認為，個體理性的假設并不等于利己主義假設，更不等于人的攻擊天性假設，樂于合作且有較強“互惠性”的人會由于合作的可預期性傾向于把別人的偏好納入自己的效用函數中。人類群體在互動中的趨社會情感，諸如羞辱、負罪感、榮譽感、同情以及制裁背叛者的敏感性是社會存在的主要精神因素[5]。醫患合作實現的關節點在于醫療行為。通過醫療行為的持續有效性，醫生獲得與其勞動耗費相配的經濟報酬，良好的聲譽，未來可能晉升的樂觀預期，職業價值充分實現及適度幫助他人的滿足感。如腦神經學者發現，當一個人實施捐贈時，大腦的中腦緣通道分泌多巴胺，給人帶來十足的愉悅感，慈善施予所帶來的快感是有生理學依據的[6]。再如一個具有良好聲譽的醫生能夠緩解患者的不信任感，進而改變患者對被施與醫療行為的預期，表現出與醫生合作的姿態。醫生如果要獲得更多的患者資源以及在競爭性的醫療機構中獲得更高的位子,就必須建立良好聲譽,為潛在患者群傳遞高質量服務的信息。更重要的是,這種聲譽只有通過以往長期的針對許多患者的準確診斷與適宜療效,并在很大程度上通過患者和同行的口碑而得以樹立[7]。上述這些收益能夠衍生出多樣的醫學美德，如同情、可信、誠實、良心等，改變行為體的認同、價值判斷，將一個僅把醫學工作視為安身立命之本的利己主義者演化成具備充足醫療使命感的互惠利他者或曰“移情者”。

另外，患者對醫療機構需求的剛性造成醫患間類似獵鹿博弈的重復多次出現，而這種關系的持續恰是合作最終能夠實現的關鍵原因。在確保擁有利益交集的前提下，由于博弈重復進行和人類的學習能力等因素，即使最嚴謹的合作研究者也認為合作能夠廣泛的衍生和進化出來[8]。作為患者一方，由于在醫療活動中的最優收益預期，對醫學和醫生產生牢固信任，為將來可能的就診行為塑造有益的正反饋機制。所有這些因素正體現了醫患長期互動中人類有限理性的特質：患者信任醫生不是出于純粹理性的計算，而是長久以來對于此等職業美好希冀和崇高思想寄托；醫生全身心替患者著想，除了利他行為本身可能帶來的愉悅感,還有患者自身脆弱性帶給施救者的那種忘我和濟世精神。

2 現實情境下醫患合作的困境及對策

獵鹿博弈是一種典型的合作博弈論模型，本文將醫患互動放置在此模型視角下主要在于：醫患間的合作或不信任策略會造成與獵鹿博弈類似的支付-報償結構。不考慮第三方或外在因素，醫患信任會使合作的收益明顯大于其他選擇，長遠地忠誠于對方要比短期的投機行為獲益更可靠，更可預期，特別是在醫患持續交往條件下，屢次的合作更能有效緩解懷疑和防御心理。這是能夠通過經驗證明的。這一點確立了本文第一部分的合理性。但另一方面，我們必須尤為重視以下兩點現實問題。第一，獵鹿博弈是完美信息博弈。亦即博弈者對整體支付-報償結構的信息完全掌握，知曉風險和收益值。但現實中常常由于存在醫療信息公開“難題”，造成醫患雙方對有效醫療行為潛在收益值的誤讀，從而使合作喪失于萌芽狀態。第二，獵鹿博弈是一種偏好對稱博弈。模型假定兩個博弈者對獵鹿和獵兔的內心評價相等(如前者賦值為2，后者賦值為1)，因此才會出現帕累托最優選擇。為了使問題分析更簡潔，同時也是考慮到理想形態下，醫患完備的合作均能夠給雙方帶來較大的自我價值實現程度，本文第一部分假定醫患博弈的收益是對稱的。但在社會各種利益沖突交織和體制矛盾作用下，存在諸多因素會改變這種理論中的對稱，使合作看起來不是互惠的，背叛才更具現實意義，且背叛的收益甚至遠高于雙方演化出來的利他情感收益的總和。厘清這些現實問題是解決我國當下醫患信任困境的關鍵。

2.1 利益沖突對醫生合作行為產生影響

傳統理論認為，忠誠于患者是醫生的職業美德之一。但在過去的一段時間當中，中國新的社會變化或更為嚴重的沖突削弱了這項規則。醫生作為救死扶傷事業的奉獻者，也有其個人利益必須進行維護。調查顯示，2015年中國醫生人均年收入為7.7萬元，與2014年相比無明顯增幅。 這個數字與中國一二線城市職工人均年收入相比并不算低，但考慮到醫生職業壓力、教育成本、工作強度及風險，付出與回報并不平衡，且橫向比較，中國醫師的收入水平遠遠低于世界大多數國家醫師的收入水平。這也是導致超過7成的受調查者不滿現狀的主要原因。此外，還存在不同級別、不同地區醫院醫生收入差距較大的現象。

在現行的分配制度下，當個人利益與忠實于病人的義務發生矛盾時，醫療領域的利益沖突就產生了。這類利益沖突很普遍，它們已經滲透到付費醫療服務中，會刺激醫生使用額外的診斷和治療措施，盡管這些措施不符合患者的利益[9]。因此，此時醫患博弈的偏好對稱性發生了傾斜。忠誠的合作關系讓醫方收益低于正常值，部分醫生會選擇背叛與患者的合作。其表現為，醫生過多地投身于與各種藥商、藥研機構和醫療風險公司的聯手中，通過服務水平下降和給患者多做檢查、開大處方藥品得到提成等方式彌補其損失。顯性的醫師醫療服務市場價值失衡通過隱性的方式得到均衡[10]，最終促成醫生聲望不斷下降，患者愈發不信任醫生。改善這種現狀的制度手段是通過中央和地方財政方式提高醫方報償的分配水平，使收入直接體現工作創造力和奉獻精神的價值，解除醫生績效與藥品和輔助檢查數量掛鉤的制度缺陷，嚴厲監管和懲治收受隱性收入和灰色收入的行為。這樣就平衡了博弈中“報償結構”，明確了醫方的社會定位，緩解了信任困境。

2.2 患者由于既往的經驗低估了合作收益

行為經濟學認為，人們都是有限理性的，他們的經濟選擇會受到心理狀態、情緒及既往歷史經驗的影響而出現認知失調的現象。患者往往以醫患互動中“脆弱消費者”的角色出現，他們對于醫療體驗過程消極情境的敏感性和反應劇烈程度顯然要更強于一般買賣關系中的個體。除了前文講到的現行分配制度的因素，從個體來看，醫生還可能因為過分重視短期利益，忽略了由此造成的長期成本而做出違背醫德的事情，甚至造成醫療事故。亦即醫生由于對未來預期的能力有所差異， 對信任感、聲譽等精神財富做出了不同價值判斷。社群主義者認為，人由社群生活和社會角色歷史地建構，人根植于社會角色中；了解特定的人，就要了解其社群的歷史、共同生活感和社會福利觀[11]。患者對醫療的評價往往不是基于美好的預期，而是既有的體驗和感官。心理學研究也發現，人們的反應，包括估計、態度和偏好，都取決于引致這些反應的情境和過程，即所謂的錨定效應[5]。短視且不負責任的醫生會給患者造成消極的職業印象，并持續他們影響未來的醫療評價和判斷，導致醫療博弈的合作收益被主觀看低，博弈偏好對稱打破。長此以往，患者形成了既不理解醫療，也不信任醫生的思維定式，醫療依從性無從談起，醫療糾紛頻發。醫生自覺醫療環境惡化，醫患關系緊張，紛紛采取防御性醫療措施，加重患方負擔，又進一步加重緊張。總之，醫患關系緊張由最初的個案問題擴展到了整個體系問題。這種“正反饋”機制負面作用地充分暴露，體現出我國目前醫療管理機制不完善和醫療事故處理機制不順暢的弊病[12]。只有各級醫療機構科學建立醫療風險管控機制與過程，完善醫療差錯、事故鑒定程序、賠償體系，疏通患者的維權通道，堅決打擊故意侵犯醫方名譽權的違法行為和醫鬧行為，創造良好的醫療輿論環境，才能獲得患者信任，樹立良好的合作共贏關系。

2.3 醫療市場的特殊性扭曲了合作激勵

不能否認，自90年代中國醫改開展以來，醫患關系早已演變為一種發生在市場中的契約關系，價值規律和市場供求關系對藥品和醫療服務的價格有決定性影響。患者作為特殊身份的消費者，其脆弱性不但體現在身心處于痛苦中，還體現在對醫療商品信息了解的絕對弱勢地位上。這是與一般契約關系相比，醫患契約關系最明顯的特殊性。總體看，醫療服務供應方存在壟斷性、技術性、主導性的特點：表現為服務產品的不可替代性和地域局限性，醫療服務供方往往具備專業的技能和知識，通過專業的學習和培訓獲得，一般患者難以企及，進而也間接導致醫方在整個醫療互動過程中處于主導地位[13]。相反，患者無法在健康面臨威脅的有限時間里，迅速對所要接受的醫療服務數量、質量做客觀專業的評估，只能在完全處于被動局面條件下進行消費。這樣的市場人格不對等性是患者難以產生信任的根源之一。更為嚴重的是，中國現行的以藥補醫機制加重了醫療服務的特殊性，使市場運行的機制發生了扭曲。公立醫院廣泛存在的藥品加成，使作為醫療信息壟斷者的醫生，又兼具了患者醫療服務供給方和代理人的雙重角色，刺激了醫生權力尋租行為的發生。作為供求信號的價格機制被弱化，實際上變為醫方獨立起作用的單方機制，醫療服務項目的選擇變成供方偏好而非需方偏好[14]。加之醫療領域諸多技術性和不確定性難題尚難以突破解決，患者難以理解醫療服務效果的不穩定性。其結果就是醫療行業的“誘導需求”與患者“花錢消病”的心理發生激烈交鋒， 并演化為醫患糾紛。

現行的醫療體制弊病加大了整個醫療體系背叛患者的刺激，破壞了醫患合作博弈的客觀報償結構，信息的不完全性又加深了博弈者主觀誤讀的可能，使患者對醫生的信任喪失信心，為醫患間的合作制造重重障礙。從制度上講，打破壁壘的直接方式是逐步取消藥品加成機制，設法降低醫院藥品和醫療服務成本，我國也從2012年開始在部分地區進行試點改革。但如何為患者減負的同時保持醫療機構的平穩發展，并最終協調好醫患間的互利關系，還需要一套強有力的組合拳。宏觀上，法律、制度建立要先行，將醫患間經濟社會行為盡可能納入到可約束可規范的框架內；財政方面除了要保證政府補貼的公益性外，要積極發揮商業醫療保險等第三方金融機構在支付、監督及調解作用；同時利用公共媒介和自媒體平臺開展廣泛的包括服務、技術、市場等多方面的醫療信息披露，緩解患者由于信息不對稱造成的信任缺失。微觀上，醫療機構應鼓勵、提倡醫患真誠交流，激發醫方同患者積極溝通的熱情，以化解在藥品、醫療服務價格中的誤解；醫療機構和醫生自身都應有意識地加強醫學人文素養和倫理道德建設，并應樹立這樣一種自信：一個廣泛的道德共同體能夠凝聚樂于合作的人，朝著最優化的目標邁進。

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〔修回日期 2017-03-01〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Analysis of Doctor-Patient Cooperation Based on the Angle of Game Theory

HOULei

(DepartmentofSocietyScience,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China,E-mail:houlei1123@aliyun.com)

Doctor-patient relationship is essentially a kind of trust relationship. From the perspective of economics, the trust between people is based on the cooperative behavior with the intersection of interest. Although the stag hunt game shows that the attitudes of bounded rational individuals on cooperationissues tend to be cautious and suspicious, the practice attribute of doctor- patient interaction enables the two sides to generate socialized cooperation emotion. In reality, the doctor’s too much consideration on personal interests, the patients’ previous negative medical experience, the particularity of medical market and other issues will hinder the cooperation of doctor-patient and it needs to be solvedtargeted.

Doctor-Patient Relationship; Cooperation; Game Theory; Behavioral Economics

R197.32

A

1001-8565(2017)05-0576-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.13

2017-01-04〕