基于遞歸系統模型的宮頸癌患者住院費用影響因素分析*

韓耀風 高憲利 周 瑩 張鈺穎 徐雅楓 紀小娟 張保惠 陳瓊華 方 亞△

基于遞歸系統模型的宮頸癌患者住院費用影響因素分析*

韓耀風1高憲利1周 瑩1張鈺穎1徐雅楓1紀小娟1張保惠1陳瓊華2方 亞1△

目的 分析宮頸癌患者住院費用的影響因素，為控制住院費用提供依據。方法 收集廈門市某三甲醫院2012-2014年入院接受治療且信息完整的宮頸癌患者的一般情況和住院費用等資料，通過遞歸系統模型分析各因素的直接與間接效應，計算總效應，找出費用控制的關鍵性因素。結果 共納入524例宮頸癌患者，其中醫保患者占49.8%，首診年齡的中位數為48歲，住院天數的中位數為28天，總費用的中位數為43841.06元。支付方式、轉移情況對總費用僅有直接效應，同時治療其他疾病、MRI檢查僅有間接效應；臨床分期、治療方案、手術方式既有直接效應又有間接效應；治療方案的總效應值最大。結論 宮頸癌住院費用受到多個因素的直接效應、間接效應、直接和間接效應的影響，其中以治療方案的影響最大?？赏ㄟ^規范化制定治療方案控制宮頸癌的住院費用。

遞歸系統模型 宮頸癌 住院費用 影響因素

宮頸癌是全球僅次于乳腺癌的最常見的女性惡性腫瘤，占所有女性惡性腫瘤發病的13%[1]，其死亡率居我國女性生殖系統惡性腫瘤之首，且有逐年上升的趨勢[2]。宮頸癌的治療費用尤其是住院費用給家庭和個人帶來一定程度的經濟負擔。有調查顯示，1997-2001年我國宮頸癌患者平均住院費用已達9465.7元[3]。因此，了解宮頸癌患者的住院費用及其影響因素，對控制費用以及降低經濟負擔具有重要意義。范冬冬等的研究發現，住院費用的影響因素有住院日、手術情況、年齡等，同時手術情況、年齡等又通過住院天數間接影響住院費用[4]?？梢娮≡嘿M用與各影響因素具有直接和間接的關系，存在較明確的遞歸系統結構[5]。單純采用線性回歸分析無法得到影響因素對住院費用的直接與間接效應，忽略了各影響因素的復雜性以及層次性[6]。對此，本文擬以廈門市某三甲醫院住院的宮頸癌患者為研究對象，采用遞歸系統模型對其住院費用的影響因素進行分析，分解各因素對住院費用產生的直接效應與間接效應，從而尋找其內在聯系，以期為控制費用的增長提供科學依據。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于廈門市某三級甲等醫院2012年1月到2014年12月期間住院接受治療的宮頸癌患者。利用自行編制的調查表摘錄病案數據，主要包括一般情況(年齡、婚姻、支付方式、原發疾病、生育和治療情況等)和住院費用(床位費、檢查費、藥品費、治療費、手術費等)，刪除診療記錄不完整或不明確的病案數據。

2.遞歸系統模型

遞歸系統模型是一種特殊的聯立方程模型。通過多個相互聯系的方程構成方程組，分解剖析出系統中各因素間復雜的層次關系[7]，從而發現變量間的內在聯系，分析直接效應與間接效應對住院費用的影響，使相互作用顯得清晰明了。

遞歸系統模型中變量分為內生變量和外生變量，其中受系統影響的稱為內生變量，即模型中的因變量，是模型中要解釋的變量；內生變量在聯立方程組中又可以作為其他方程的自變量，如公式(1)中的Y1；不受系統影響且對模型有影響的稱為外生變量，即模型中的自變量。某一變量直接對因變量作用所產生的效應稱為直接效應，某一變量通過其他變量對因變量所產生的效應稱為間接效應。

(1)

遞歸系統模型可用公式(1)表示，其中，Y為內生變量，X為外生變量，e為誤差項。

3.統計分析

采用EpiData3.1軟件建立數據庫，進行雙軌錄入并核對一致性，將住院天數和住院費用的平方根作為內生變量，其他為外生變量。采用逐步回歸法篩選自變量后，建立遞歸系統模型，從而分析各因素對住院費用的直接效應和通過住院天數對住院費用的間接效應，進而計算各因素的總效應。

采用SPSS20.0和Amos20.0進行描述性分析和遞歸系統模型分析，以α=0.05 為檢驗水準。

結 果

1.基本情況

本次研究共納入524例宮頸癌住院患者，其中醫?；颊哒?9.8%，首診年齡的中位數為48歲，住院天數的中位數為28天，住院費用的中位數為43841.06元，詳見表1。

表1 宮頸癌住院患者的基本情況

2.自變量篩選結果

由于住院天數、總費用呈正偏峰分布，在分析前對其進行平方根轉換，為Y1和Y2，多分類變量進行啞變量處理。變量的賦值情況見表2。

根據專業知識，宮頸癌的臨床分期與治療方案存在較強的相關性，需獨立分析和分別建立遞歸系統模型，模型1納入除治療方案外的其余外生變量，模型2納入除臨床分期外的其余外生變量。

(1)模型1中的外生變量

以住院天數平方根(Y1)為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為臨床分期、同時治療其他疾病、MRI檢查和手術方式，R2為0.438。以住院費用平方根(Y2)為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為支付方式、臨床分期、轉移、手術方式和Y1，R2為0.620。

(2)模型2中的外生變量

以Y1為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為同時治療其他疾病、MRI檢查、治療方案和手術方式，R2為0.527。以Y2為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為支付方式、轉移、治療方案、手術方式和Y1，R2為0.717。

3.遞歸系統模型分析

根據多元逐步回歸篩選出的外生變量，繪制遞歸系統模型路徑圖(圖1、圖2)，分析結果如下：

表2 變量賦值情況

(1)模型1

GFI=0.983，AGFI=0.948，CFI=0.985，RMSEA=0.048，Chi-square=55.1，df=25，說明模型擬合良好。路徑系數均有統計學意義，效應值詳見表3。各因素總效應大小依次為住院天數、手術方式、臨床分期、支付方式、MRI檢查、轉移、同時治療其他疾病。

(2)模型2

GFI=0.992，AGFI=0.966，CFI=0.998，RMSEA=0.027，Chi-square=26.2，df=19，說明模型擬合良好。路徑系數均有統計學意義，效應值詳見表4。各因素總效應大小依次為治療方案、住院天數、支付方式、手術方式、MRI檢查、轉移、同時治療其他疾病。

表3 模型1中各變量對住院費用影響的標準化總效應、直接效應和間接效應

*：直接效應為直接指向住院費用的數值，間接效應為指向住院天數的數值與0.606的乘積

*：直接效應為直接指向住院費用的數值，間接效應為指向住院天數的數值與0.427的乘積

表4 模型2中各變量對住院費用影響的標準化總效應、直接效應和間接效應

結合模型1與模型2的結果，臨床分期、治療方案、手術方式對住院費用的影響不僅存在直接效應而且存在間接效應；支付方式、轉移僅存在直接效應，而同時治療其他疾病、MRI檢查僅存在間接效應。綜合兩個模型，各因素總效應大小依次為治療方案、住院天數、手術方式、臨床分期、支付方式、MRI檢查、轉移、同時治療其他疾病。

討 論

據世界衛生組織國際癌癥研究署(International Agency for Research on Cancer,IARC)估計，近年來全球年均約53萬例新發宮頸癌患者，死亡病例達27.5萬[8]。我國腫瘤登記資料顯示，2003-2007年宮頸癌發病率為9.62/10萬，2009年上升為12.96/10萬，呈增長態勢[9]。惡性腫瘤的治療費用往往較高，且隨著人群發病率的逐年增長，給家庭和社會帶來的醫療經濟負擔越來越重。本次調查顯示宮頸癌住院費用中位數為43841.06元，最高花費達到12萬余元，醫療費用高昂，治療負擔十分沉重。同時，患者往往受個人知識水平、經濟條件等的影響，未接受規范化治療，導致病情惡化，進一步給家庭和社會帶來了難以承擔的疾病負擔。因此，分析宮頸癌患者住院費用的影響因素，對費用的控制有重要意義。

住院天數既直接影響住院費用，又作為中間變量，受其他變量影響而間接影響住院費用，由此可見住院費用隨住院天數增加而增長的關系雖十分明確，但傳統方法忽略了其他變量通過住院天數間接影響住院費用這一重要路徑，不利于科學地探討影響因素的內在聯系以及根本效應。遞歸系統模型克服了以往使用多元線性回歸分析方法難以詮釋變量間內在聯系的弊端[7]，能很好地處理各因素間復雜的層次關系，增強模型擬合結果的可解釋性。故本文通過建立遞歸系統模型，分解各因素對住院費用影響的不同作用層次，為發現變量間的內在關系提供解決途徑，從而找出費用控制的關鍵性因素，同時可以用路徑圖對費用影響因素進行更直觀的表達。

本研究通過遞歸系統模型發現宮頸癌住院費用受到多個因素的直接效應、間接效應、直接和間接效應的影響，其中支付方式、轉移情況對住院費用僅有直接影響效應。本研究結果顯示，醫?；颊咧委熧M用較自費患者高；王昕和孟慶躍等均發現社會基本醫療保障體系的逐步完善可導致衛生總費用的增加[10-11]?？梢?，逐步完善的醫療保障體系在促使患者獲得更優質的醫療服務的同時，也帶來了醫療總費用的增加。本研究發現，有轉移的患者費用較無轉移者高，可能原因為有轉移的患者需要擴大淋巴結清掃的范圍乃至行更高難度的手術，且常需輔以化療與放療等治療手段[12]，同時隨著病情的進展也將進一步增加住院開銷。

本研究通過建立系統遞歸模型發現，同時治療其他疾病、MRI檢查通過影響住院天數間接影響住院費用。本次調查的524例宮頸癌住院患者中，76.9%的患者首診年齡在45歲及以上，其中同時治療其他疾病的占63.3%，可見大多數宮頸癌住院患者處于中老年階段，多患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，在術前、治療前等調理過程中必將延長住院時間，導致住院費用的上漲；另一方面，治療其他疾病僅有間接影響，同時也側面反映出宮頸癌的常規化治療的花費是巨大的；廖先珍等的研究也發現，宮頸癌患者的住院費用給個人和社會帶來較沉重的經濟負擔[13]。本研究結果發現，MRI檢查患者的住院費用與住院天數均較未進行MRI檢查的患者高；由于影像學等輔助檢查對于病情評估是相當必要的，對于疾病的診斷起到相當關鍵的作用[14]，但目前設備資源與就診人數供需不平衡，迫使患者長時間等待，導致住院天數延長，增加了日常住院花費從而影響了住院費用。因此，針對上述情況，可以通過縮短住院天數來控制費用。加強健康宣傳教育，普及基礎醫療保障，改善患者在發病時受其他疾病的影響而延長住院天數的現狀；政府可以加大醫療基本設備的投入，使得患者能得到及時確診，方便實行進一步治療，從而縮短不必要的住院時間，節省病床資源的同時也降低患者的就醫成本，已有研究得出了相同的結論[3]。

本研究發現，臨床分期、治療方案、手術方式既可以影響住院天數又可以影響住院費用，即以上因素既可以對住院費用產生直接影響，又通過住院天數對住院費用起到間接影響。針對此種情況不能單純從一條路徑作簡單分析，需要計算其對住院費用的總效應。其中治療方案總效應值最大，是控制費用的關鍵性因素。根據各模型效應值排序比較，治療方案為手術加化療、放療或放化療，手術方式為廣泛性子宮切除，臨床分期高的患者住院費用較高；所以合理制定治療方案和手術方式，提高宮頸癌的篩查診斷可以有效控制住院費用。結合現有醫學研究證據、臨床醫生的專業知識技能與豐富的經驗、患者的參與和合作等，制定切實可行、個體化、性價比高的治療方案與手術方式，可有效控制住院費用；國內一些研究也證實了上述理念對臨床決策的重要影響[15]。在疾病的早期階段，患者可直接通過子宮頸錐形切除術根治疾病，手術費用低且預后良好，相較于其他手術方式對費用的總體支出呈現負效應，其他研究也表明宮頸錐切術在早期宮頸癌診斷與治療方面有著重大意義[16]，因此提高宮頸癌的早期篩查、增強預防理念對于降低疾病經濟負擔有著不容忽視的作用。

綜上所述，宮頸癌住院費用受到多個因素的直接效應、間接效應、直接和間接效應的影響，其中以治療方案的效應值最大。規范化制定治療方案是控制宮頸癌住院費用的關鍵性因素。通過醫療資源的合理配置、宮頸癌篩查的普及、提高預防保健意識、倡導科學的就醫行為等措施，控制住院天數進而有效控制宮頸癌住院費用。

[1]李霓,鄭榮壽,張思維,等.2003-2007年中國宮頸癌發病與死亡分析.中國腫瘤,2012,21(11):801-804.

[2]任生達,米振國,馬俊飛,等.適宜農村地區子宮頸癌篩查方法的研究.腫瘤研究與臨床,2005,17(6):391-393.

[3]官旭華,盧祖詢,胡春平,等.宮頸癌病人住院費用及影響因素分析．中國衛生事業管理，2004，20(2):104-105.

[4]范冬冬,李爽,傅先明,等.腦卒中患者住院費用影響因素的通徑分析.現代預防醫學,2016(7).

[5]嚴武,葉欣,孫安琪.大額病例費用影響因素的結構方程模型分析.中國衛生統計，2008,25(6)：627-629.

[6]高曉鳳,曾慶,段云.卒中病人住院費用影響因素的遞歸系統模型分析．中國衛生統計，2003，20(6):332-334.

[7]胡靜,徐勇勇,夏結來,等.住院費用影響因素的遞歸系統模型.中國衛生統計，1996,13(6):1-3.

[8]Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008.Int J Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[9]應倩,夏慶民,鄭榮壽,等.中國2009年宮頸癌發病與死亡分析.中國腫瘤,2013,8:612-616.

[10]王昕.社會基本醫療保障與衛生總費用的動態關系分析.中國衛生統計,2013,1:77-79+82.

[11]孟慶躍,湯勝藍,王義偉,等.城鎮醫療保障制度改革對單病種住院費用的影響研究.中國衛生資源,2001,4:157-159.

[12]盛修貴,李大鵬.婦科腫瘤淋巴轉移的放射治療現狀及進展.實用婦產科雜志,2010,10:737-739.

[13]廖先珍,史百高,許可葵,等.2004-2010年某省級腫瘤專科醫院9種惡性腫瘤住院費用分析.中國腫瘤,2012,12:917-921.

[14]呂紅玲,閔曉黎,雷億成.淺談將比較影像學的理念引入影像診斷學教學中的必要性.中國民族民間醫藥,2010,19:55-56.

[15]高艷霞.循證醫學對臨床決策的影響.醫學信息學雜志,2007,2:110-112+114.

[16]左欣,楊慧云.宮頸錐切術在診斷宮頸上皮內瘤樣病變和早期宮頸癌中的價值.中國婦產科臨床雜志,2009,2:102-104+137.

(責任編輯：劉 壯)

本研究獲廈門大學大學生創新項目基金資助(2015X0455)

1.廈門大學公共衛生學院(361102)

2.廈門大學附屬第一醫院

△通信作者：方亞，E-mail:fangya@xmu.edu.cn