經陰道彩色多普勒超聲檢測早早孕期間患者異位妊娠相關指標的價值研究

趙藝娜

西安電力中心醫院 醫學影像科，陜西西安 710032

經陰道彩色多普勒超聲檢測早早孕期間患者異位妊娠相關指標的價值研究

趙藝娜

西安電力中心醫院 醫學影像科，陜西西安 710032

目的 本研究主要采用經陰道彩色多普勒（Transvaginal Color Doppler，TVCD）超聲檢測早早孕期間患者子宮內膜螺旋動脈顯示率，探查早早孕患者雙側輸卵管動脈血流動力學差異。方法 選擇我院婦產科門診和住院病人中早早孕患者99例。TVCD超聲診斷儀檢測子宮內膜厚度、螺旋動脈、觀察雙側子宮動脈輸卵管支血流，并采用脈沖多普勒檢測舒張期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）、阻力指數（Resistance Index，RI）、動脈峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）。比較螺旋動脈顯示率及雙側輸卵管動脈的血流參數，并將檢測結果與最終妊娠結果進行對照分析。結果 99例中，42例為宮內妊娠，38例為輸卵管妊娠，19例為宮內早孕流產。3組子宮內膜厚度比較，宮內妊娠組子宮內膜厚度比異位妊娠組和自然流產組厚，有顯著性差異（P＜0.05），自然流產組和異位妊娠組比較無差異（P＞0.05）。42例宮內妊娠中，27例子宮內膜內顯示螺旋動脈，顯示率為64.2%；38例異位妊娠患者中，1例內膜中有動脈血流信號顯示，顯示率為3.0%；自然流產組顯示率為26.3%，3組螺旋動脈顯示率差異有統計學意義（P＜0.05）。異位妊娠組中患側EDV高于對側、RI低于對側，其差異有統計學意義（P＜0.05）；而宮內妊娠組和自然流產組雙側輸卵管動脈血流動力學參數差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 TVCD檢測早早孕期間螺旋動脈顯示率可提高異位妊娠的診斷率；滋養細胞的異位種植可以增加其周圍組織血流供應。應用TVCD可在早早孕期間探測螺旋動脈和輸卵管動脈的血流動力學改變，從而為異位妊娠的診斷提供更多的臨床信息。

陰道彩色多普勒超聲；異位妊娠；螺旋動脈；輸卵管動脈；早早孕

引言

異位妊娠破裂致孕婦死亡占妊娠期婦女死亡疾病的10%～15%[1-2]，盡管其發病率約2%，但在婦科急診中，早孕期陰道出血、腹痛的患者中，異位妊娠占6%～16%[3]。因此，異位妊娠的早期診斷顯得尤其重要，但卻是臨床工作中的難點，也是研究熱點。當囊胚附著于子宮內膜后，使附著部位血管新生、血液循環加強，而胚胎和蛻膜的相互作用，最終改建了子宮的血液循環。本文旨在應用經陰道彩色多普勒（Transvaginal Color Doppler，TVCD）超聲探測早早孕期間子宮螺旋動脈顯示率并比較雙側輸卵管動脈血流，探討其血流動力學變化在早早孕期間診斷異位妊娠的可能性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2015年12月～2016年5月我院門診和住院疑似異位妊娠患者99例，所有患者均有停經史，平素月經規則，伴或不伴陰道出血及下腹疼痛。停經時間32～45 d，平均（38±5）d；血β-HCG水平99～1660 mIU/mL（參考值范圍0.1～10 mIU/mL）；年齡18～43歲，平均年齡27歲；常規經腹或經陰道二維超聲探查宮內、外未見孕囊或見到孕囊樣回聲，但囊內沒有觀測到卵黃囊或原始心管搏動，腹盆腔沒有積液(血)；全部病人都沒有進行盆腔手術。本研究排除了劇烈疼痛，大量失血需要急診干預的患者。

1.2 儀器與方法

應用德國Siemens公司Acuson S1000彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率5～7 MHz，扇擴角120°。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，探頭檢查前涂超聲耦合劑、套無菌乳膠套，緩慢放入陰道后穹隆，轉動探頭柄行縱、橫、斜多方位檢查，根據子宮位置不同，調整檢查手法，如平位子宮，子宮內膜及輸卵管動脈均位于遠場，不易得到清晰的圖像，此時檢查者可用一只手在受檢者恥骨聯合上稍加壓，使子宮稍固定于后傾位貼近探頭，可得到較好的圖像。

在矢狀切面上可以觀測到子宮內膜，持續掃描可以比較清楚地觀測到宮內口至宮底內膜的狀況，縱切面測量子宮內膜厚度。在子宮內膜內進行采樣，調節彩色增益、速度范圍、血流與聲束的夾角等參數至最佳狀態，觀測內膜內的血流情況（不包括內膜肌層交界處血流）。確定子宮位置，進行橫向掃查，盡量清晰顯示雙側輸卵管長軸，輸卵管動脈與輸卵管伴行，在子宮角及輸卵管起始處（峽部）觀察子宮動脈上升支的輸卵管動脈分支血流信號。

此次研究采用彩超儀器調節彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）增益，采用較低的脈沖重復頻率與壁濾波，在子宮內膜中進行樣本的采集，對血流和聲束之間的角度進行校準，并且保持＜60°，獲得至少5個連續清晰的脈沖多普勒血流頻譜，記錄螺旋動脈及雙側輸卵管動脈峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒張期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）、阻力指數（Resistance Index，RI）。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 妊娠結果

經手術、腹腔鏡診斷的異位妊娠患者25例，超聲隨訪發現附件區與卵巢分離的腫塊13例，即本研究中異位妊娠患者38例，并且均為輸卵管妊娠，占38.4%；經超聲隨訪最終發現宮腔內孕囊42例，占42.4%；經診斷性清宮術結合超聲隨訪和臨床分析最終診斷宮內早孕流產15例，占19.2%。

2.2 血清β-HCG水平

需要記載病人首次檢測的血清β-HCG值，以及記錄3組案例中的血清β-HCG水平及其中位數，并且進行相互比較統計學上有無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

診斷結果 平均β-hCG水平 中位數宮內早孕 1590±257 1494異位妊娠 1260±331 1320自然流產 1490±254 1425

2.3 子宮內膜厚度

分別測量3組子宮內膜厚度。分別為宮內早孕組（1.4±0.2）cm；異位妊娠組（0.9±0.3）cm；自然流產組（1.1±0.2）cm。異位妊娠子宮內膜厚度比宮內早孕組薄，有顯著性差異（P＜0.05）；宮內早孕組比自然流產組子宮內膜厚，有顯著性差異（P＜0.05）；異位妊娠組與自然流產組子宮內膜厚度無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 子宮內膜厚度與妊娠結局對照

2.4 螺旋動脈顯示率

螺旋動脈彩色多普勒的血流信號的呈現形式主要為短線狀，并且主要分布在近內膜及內膜處，為低阻力單向或雙向血流波形，頻帶低而寬，頻譜形態似斜三角形，其舒張期血流速度下降緩慢平滑，舒張期早期并未出現切跡，包絡線比較粗糙。彩超表現出比較清晰且內膜深層的動脈血流為33例，并且異位妊娠組占據總案例的1例（3.0%），阻力指數為0.61；宮內妊娠組27例（64.2%），平均R（I0.50±0.03）；宮內妊娠流產組5例，RI的均值為（0.55±0.04）。χ2檢查3組病人的螺旋動脈檢出率具有一些不同（P＜0.05）：異位妊娠組顯示率最低，僅3.0%；自然流產組其次，占26.3%，宮內孕組最高，達64.2%（見表3，圖1）。

表3 子宮內膜螺旋動脈顯示率 (例)

圖1 螺旋動脈彩色多普勒的血流信號

2.5 雙側輸卵管動脈血流參數差異

異位妊娠組36例探及雙側輸卵管動脈，雙側動脈峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）比較其差異無統計學意義（P＞0.05），而患側舒張期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）顯著高于健側（P＜0.05），患側RI顯著低于健側（P＜0.05）。其中有5例患者雙側輸卵管動脈RI相等，2例患側阻力指數比健測高。宮內早孕組42例均探及雙側輸卵管動脈，雙側PSV、EDV及RI值比較可以發現沒有統計學意義（P＞0.05）；流產組里包括19個案例，對雙側輸卵管動脈進行觀測，雙側PSV、EDV及RI比較其差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4～6，圖2～3。

表4 各組雙側輸卵管動脈PSV對比 (cm/s)

表5 各組雙側輸卵管動脈EDV對比 (cm/s)

表6 3組妊娠雙側輸卵管動脈阻力指數比較

圖2 宮內妊娠時子宮動脈輸卵管支彩超頻譜圖

圖3 輸卵管妊娠患者子宮動脈輸卵管支彩超及頻譜圖

3 討論

子宮內膜具有比較強的增殖能力，這是身體的很多組織都無法與其相比的，主要存在于子宮腔內部，并且分布在子宮腔內壁。有學者等[3]認為異位妊娠伴陰道出血時，子宮內膜往往發生不同程度的剝脫。因此，較多學者嘗試通過檢測子宮內膜形態及厚度的變化幫助診斷異位妊娠；有學者[4]發現妊娠早期子宮內膜菲薄預示妊娠異常可能性大；而有關于子宮內膜厚度鑒別異位妊娠與自然流產的研究[5]中發現兩組子宮內膜厚度沒有顯著性差異。在本研究中，所有患者血β-HCG值均＜2000 mIU/mL，檢測子宮內膜厚度發現異位妊娠組和自然流產組子宮內膜明顯比宮內早孕者內膜薄，而異位妊娠組和自然流產組子宮內膜無顯著性差異，這是因為后兩組由于激素水平的原因導致子宮內膜發育不良[6-7]。

內膜成熟過程包括了螺旋動脈的增殖，螺旋動脈能將母體的血液向絨毛間隙輸送。螺旋動脈的增殖和結構的變化依賴于卵巢分泌的激素，在雌激素的作用下，管腔變粗、變長并漸漸扭曲。螺旋動脈內皮細胞的增殖持續整個黃體期和受孕的第一周[8]。胚胎和蛻膜各部分的相互作用后，最終滋養細胞改建了子宮血管系統，并和血管舒縮因子一起給予胎兒胎盤充足的營養。有研究發現[9-10]，異位妊娠患者子宮蛻膜內血管內皮生長因子表達極弱。

本研究中，在早早孕期間，應用經陰道彩超發現宮內妊娠組有27例顯示深入內膜深處的局限性動脈血流信號，內膜內螺旋動脈顯示率為64.2%；而異位妊娠組僅1例，顯示率約3.0%，二者有顯著性統計學差異。所以，如果內膜中沒有獲得動脈血流信號，具有極大的可能出現異位妊娠的現象。無論子宮內部還是異位妊娠只要出現動脈的血流增長的現象，特別是觀察儀器較為精密時，可以清晰的觀察到內膜與肌層接觸點，并且清晰的觀察到按一定規律排列的動脈血管，所以在選取樣本時，一般不選取內膜與肌層接觸點的血管。

輸卵管動脈由子宮動脈和卵巢動脈分支吻合而成。本次實驗主要把動脈輸卵管支的開始點作為探索對象，主要因為此位置和子宮對應的部位比較穩定，并且子宮動脈可以為輸卵管提供大量的血流。正常宮內妊娠時，著床、胎盤形成、分娩啟動都離不開血液供應，滋養血流的侵蝕對妊娠的順利完成非常重要[11]。研究者對組織學進行了深入的探索，并發現異位妊娠胎盤的發育和正常胎盤的發育幾乎相同，還發現滋養細胞和子宮螺旋動脈都可以使血管重生，并對周圍組織血流的提供產生作用，讓血流動力有所變化，也可以看出彼此之間具有一定的相似性。研究者[12-13]通過大量的研究發現滋養細胞的侵蝕極大地提升了輸卵管的血流量，而相關學者[14-16]證實如果研究者對輸卵管內部與滋養血流進行觀測，病人的子宮動脈有所減少，主要因為滋養細胞生物活性比較低，并且輸卵管支血流阻力指數也有所減少，因此可以看出彼此之間呈現正相關的關系。本文38例異位妊娠中，31例患側輸卵管血流較對側豐富，EDV比對側高，RI較對側低，并都具有統計學意義（P＜0.05）。本課題的研究對象均處于早早孕期間，妊娠時限較短，我們通過大量的實驗可以看出輸卵管妊娠初期可以觀察到輸卵管動脈血流動力學的變化，并且彼此之間的相差（0.10±0.05），可以看出不會因為β-HCG水平不高，而觀察不到輸卵管動脈血流動力學的變化，所以可以說明觀察儀器在子宮里面還是子宮外部均未發現妊娠囊或包塊時，可以檢測雙側輸卵管動脈RI，若雙側彼此之間差別很大時，極有可能發生輸卵管妊娠，還需要觀察β-HCG水平，以助早期診斷異位妊娠。

綜上所述，本研究發現經陰道超聲能清晰顯示子宮內膜，在早早孕期間，正常宮內妊娠子宮內膜比異位妊娠厚，子宮內膜較薄要高度懷疑異常妊娠，如異位妊娠和宮內妊娠流產。宮內早早孕時，子宮粘膜有時可以觀測到比較深入的動脈血流消息。早早孕時期螺旋動脈表現的情況可以為排除異位妊娠提供幫助；早早孕期探測雙側輸卵管動脈血流參數差異可為早期異位妊娠診斷提供更豐富的信息。

[1] 李小晶,彭紅艷,賀飛,等.經陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠的研究[J].中國超聲醫學雜志,2010,26(4):346-348.

[2] 游英,鄭莉娟.經腹及經陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的對比研究[J].四川醫學,2015,(9):1341-1343.

[3] 廖曉紅.彩色多普勒超聲檢測異位妊娠患者卵巢黃體血流動力學變化的應用價值分析[J].中國實驗診斷學,2015,(5):826-827.

[4] 朱宇.經陰道超聲在128例異位妊娠診斷中的臨床價值分析[J].重慶醫學,2013,(23):2776-2778.

[5] 潘美美,陳少珍.經腹和經陰道彩超對早期異位妊娠診斷價值分析[J].醫學影像學雜志,2015,(8):1496-1498.

[6] 鄭艷莉,王志毅.經陰道彩色多普勒超聲在婦科急腹癥診斷中的臨床應用[J].醫學影像學雜志,2014,(12):2234-2235.

[7] 陳厚宏,林庭樂,莫兆君,等.經陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠的應用體會[J].中國實用醫藥,2015,(10):45-46.

[8] 方燕璇,林小瓊.探討經腹部和經陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠的應用價值[J].廣州醫科大學學報,2016,44(1):61-63.

[9] 佘穎,張蒂榮,王玥,等.經腹和經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷早期異位妊娠的臨床分析[J].中國醫藥導刊,2014,(6):954-955.

[10] 王鳳梅.異位妊娠經腹部彩超與經陰道彩色多普勒超聲診斷的價值分析[J].實用婦科內分泌電子雜志,2015,(2):187.

[11] 崔剛.經陰道彩色多普勒超聲在宮內外妊娠早期鑒別診斷中的應用價值[J].中國實驗診斷學,2014,(8):1315-1316.

[12] 潘雪梅,周軍.經陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的研究進展[J].廣東醫學,2011,32(23):3137-3139.

[13] 宋芬.經陰道彩色多普勒能量超聲對早期診斷輸卵管異位妊娠的臨床價值[J].山西醫藥雜志,2016,45(5):535-536.

[14] 楊愛榮.經陰道彩色多普勒超聲在異位妊娠診斷中的應用價值[J].醫藥前沿,2015,(21):200-201.

[15] 趙進,王芳,姜琳,等.經陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內膜信息診斷早期異位妊娠的價值[J].中國臨床醫學影像雜志, 2012,23(12):901-903.

[16] 李蒙森,石有振,鄭瑜,等.經陰道三維超聲聯合斷層超聲顯像技術在早期異位妊娠診斷中的應用[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2015,(2):128-135.

本文編輯 聶孝楠

Study on the Value of TVCD Ultrasonography in the Detection of Ectopic Pregnancy in Patients Related Index During Early Pregnancy

ZHAO Yi-na

Department of Medical Imaging, Xi’an Electric Power Central Hospital, Xi’an Shaanxi 710032, China

Objective To explore the differences in arterial blood flow dynamic of the bilateral tubal pregnancy patients during early pregnancy, this research mainly adopted the transvaginal color Doppler (TVCD) ultrasonic detection rate of patients with the endometrial spiral artery. Methods Totally 99 cases of early pregnancy patients from obstetrics clinic and inpatient in our hospital were selected. The rate of spiral artery presentation, endometrium thickness and bilateral tubal artery were detected by TVCD and the hemodynamics parameters were measured by pulse Doppler (PD), such as peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistivity index (RI). Contrast analysis the correlation between the testing results and eventually pregnancy outcomes. Results In the 99 total cases, 3 groups were divided as 42 cases of intrauterine pregnancies, 38 cases of ectopic pregnancies, and 19 cases of spontaneous abortions. The endometrial thickness of the three groups was compared. Intrauterine pregnancies group was thicker than ectopic pregnancy group and spontaneous abortion group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference between the spontaneous abortion group and the ectopic pregnancy group (P＞0.05). In the intrauterine pregnancy group, 27 patients had arterial blood fl ow within the endometrium, the rate of spiral artery presentation was 64.2%; in the ectopic pregnancy group, only 1 patient had areas of endometrial blood fl ow, and 37 did not; 26.3% of the spontaneous abortion patients had arterial blood flow within the endometrium, the differences among the three groups were signif i cant (P＜0.05). In the ectopic pregnancy group, the tubal artery fl ow signal of TP side was abundant and bright compared to the other in 29 cases. The RI of TP side were lower than the other side, the EDV were higher than the other side (P＜0.05), while no difference was shown in PSV (P＞0.05). The hemodynamic parameters of tubal artery between sides hadno signif i cant difference in intrauterine pregnancy group (P＞0.05). Conclusion TVCD has important clinical value for the diagnosis of early ectopic pregnancy by testing the thickness of endometrium and spiral artery within endometrium. The abnormal implantation in ectopic pregnancy can cause more blood fl ow changes in the adjacent supplying vessels. The differences of the hemodynamic parameter of the bilateral tubal artery can provide additional information for the diagnosis of tubal pregnancy.

TVCD; ectopic pregnancy; spiral artery; tubal artery; HCG

R714.22；R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.019

1674-1633(2017)05-0076-04

2016-08-11

2016-08-31

作者郵箱：xazhaoyina@163.com