青島市大病醫療救助政策實施效果評估

徐 偉 杜雯雯 耿成亮 李 浩 楊 爽 杜珍珍

1.中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198 2.青島市社會保險事業局 山東青島 266071

·專題研究·

青島市大病醫療救助政策實施效果評估

徐 偉1*杜雯雯1耿成亮2李 浩2楊 爽1杜珍珍1

1.中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198 2.青島市社會保險事業局 山東青島 266071

目的：評估青島市大病救助政策實施成效，為青島市政策改革提供建議。方法：選取非小細胞肺癌、肝癌作為病種代表，實證分析大病救助政策實施對患者和醫療保險機構的影響，評估政策實施成效。結果：政策出臺后，肺癌患者的自付比降幅為40.57%，范圍內基金支出的壓力顯著降低；肝癌患者的自付比降幅為7.13%，范圍內基金支出的壓力并未得到有效緩解。結論：青島市大病救助政策不僅減輕了重大疾病或罕見病患者的醫療負擔，而且實現了醫保基金的精細化管理，提高了基金的使用效率。

大病救助； 特藥特材； 大額救助

對重大疾病救助機制的研究一直是國內外學者關注的焦點，重大疾病不僅嚴重影響患者的健康水平和生活質量，還給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。[1]隨著近幾十年來全球范圍內藥品費用的飛速上漲，重大疾病的藥品費用占據了醫療服務支出的絕大部分，患者經濟壓力巨大。[2]為完善重大疾病補償機制，健全醫療保險體系，近年來我國部分省市相繼開展各具特色的試點，形成了“太倉模式”、“湛江模式”、“江陰模式”等典型模式。[3]青島市于2012年7月率先在全國建立并實施了以特藥特材救助與大額救助相結合為特色的城鎮大病醫療救助制度，將基本醫保“三個目錄”之外、重特大疾病治療必需、療效顯著、費用較高的藥品或醫用材料納入救助范圍。[4]由于該政策施行時間較短，目前大多數學者對該制度的研究局限于與國內外大病救助或補償機制的比較[5-7]，理論介紹較多，實證分析鮮見。本文基于青島市大病救助政策的現狀，從患者、醫保基金角度出發，在評估大病救助政策實施成效的基礎上總結這兩種救助政策的實施成效，為進一步改善青島市乃至全國重大疾病救助機制提出建議。

1 資料與方法

圖1 特藥特材救助費用支出前10位藥品耗材

本文所有原始數據由青島市醫保中心提供。青島市大病醫療救助政策于2012年7月施行，由于政策存在滯后效應，且當年只有83人享受救助，因此本文選取2013年后數據較為完整的年份作為政策實施后研究對象。根據所獲得的相關數據，從經濟性角度測算特藥特材、大額救助政策對患者的影響；從患者人均醫療費用等角度分析特藥特材、大額救助政策對醫保基金的影響。

2 結果

在青島市特藥特材救助費用支出排名前10的特藥特材中，凱美納救助支出最多(圖1)，覆蓋救助患者人數較多，故本研究選取凱美納所針對治療的非小細胞肺癌作為特藥特材制度的代表來分析特藥特材救助制度的實施成效；肝癌作為近十幾年內越來越普遍的重大疾病之一，其各項治療費用十分昂貴，在青島市未實施大病救助政策之前，雖然患者手術及化療等治療費用可獲得一定比例的報銷，但由于其治療費用昂貴，對于肝癌患者尤其是需要持續治療的患者來說，個人自付費用負擔沉重，故本研究選取肝癌作為大額救助制度的代表來分析大額救助制度的實施成效。在獲得青島市城鎮職工醫保的相應數據后，本文分別從患者和醫療保險機構兩個角度對青島市大病救助政策展開評估。

2.1 特藥特材救助成效評估

2.1.1患者角度——經濟性評估

從平均每位患者全年治療總費用來看，政策實施后患者實際發生的全年人均治療總費用與政策前(2011年)相比大幅度下降。經過醫療保險經辦機構與制藥企業的談判后，凱美納的價格下降，故患者全年的治療總費用降低。2013年后，隨著特藥特材救助政策的普及，患者治療積極性得到提高，所以2014年后患者全年平均治療總費用有一定程度的上升。近年來使用凱美納的患者數量逐漸趨向穩定，患者年人均治療費用開始呈現平穩狀態，治療費用基本維持在11萬元左右(表1)。

表1 政策實施前后青島市城鎮職工非小細胞肺癌患者費用情況(含凱美納費用)

注： 2011年特藥特材救助政策尚未推出，因此當年的凱美納藥品費用為根據臨床用藥方案及慈善贈藥政策測算的理論數值

從政策實施前后患者自付比來看，在青島市特藥特材政策推出前，患者的個人自付比高達65.83%，即個人承擔99 211.48元；而在特藥特材救助政策出臺后，凱美納被納入了特藥特材報銷范圍，由于范圍外救助資金的增加，且醫保基金范圍內的支付比也有所上升，患者每年的自付比與之前相比大幅度下降，僅為25%左右(2013—2015年均值)，即只需承擔約2.5萬元，降幅達到40.57%。說明救助資金能夠有效減輕患者的經濟負擔，使醫療支出降低至家庭災難性衛生支出的界定線(40%)以下，由此可看出，青島市特藥特材救助政策減輕患者經濟負擔的成效非常顯著，從根本上保障了患者基本的家庭生活水平。

2.1.2 醫保基金角度

自青島市特藥特材政策出臺后，患者人均全年治療總費用整體呈明顯的下降趨勢，其中下降幅度最大的是凱美納的費用。由于價格談判的展開，凱美納的價格降低，同時醫藥企業的贈藥門檻也逐漸放低，最終使用凱美納的費用顯著下降，政策實施后降幅接近54%(表2)。

表2 政策實施前后青島市非小細胞肺癌患者年人均治療費用支出情況(元)

對于“除凱美納外其他費用”，政策實施后患者人均全年醫藥費(不含凱美納)為72 707.73元，與政策前的70 633.37相比小幅上升。盡管該項費用在特藥特材救助政策推出前后變動并不顯著，但通過查詢可得，山東省2011—2015年衛生總費用年平均增長率為14.68%，但政策后該項費用的年平均漲幅只為1.10%，并沒有隨山東省整體衛生費用增長而上漲，說明特藥特材救助政策的實施對除特藥以外其他醫藥費用也有一定的控費作用，能夠極大地減輕醫保基金的支出壓力。綜上所述，特藥特材救助政策的實施、大病救助資金的啟動使患者使用凱美納的藥品費用大幅降低，而患者其他藥費或治療費總體基本不變，因此患者醫藥總費用呈下降趨勢。同時醫保基金范圍內為患者報銷的其他費用卻未隨著衛生費用的增長而增長，說明特藥特材政策對范圍內醫保基金能起到積極的控費作用，顯著降低范圍內基金支出的壓力。

2.2 大額救助成效評估

2.2.1 患者角度——經濟性評估

由表3可知，政策實施后平均每位肝癌患者實際發生的全年治療費用呈穩中略升的趨勢，費用基本穩定在8.5萬元左右，而政策實施后患者人均自付費用與政策實施前相比則整體下降，這兩類費用的變化情況表明，大額救助政策的推出能夠在不增加患者個人經濟負擔的前提下釋放患者的治療需求，減少了患者因經濟因素而中斷治療的現象發生，一定程度上提高了患者的生命質量。

表3 政策實施前后青島市城鎮職工肝癌患者費用情況

從政策實施前后患者自付比可以看出，大額救助政策出臺后患者醫藥費用自付比均低于政策實施前，降幅為7.13%，說明大額救助政策對肝癌患者具有一定的救助作用，減輕了患者部分的經濟負擔。

2.2.2 醫保基金角度

雖然肝癌患者的年人均治療費用在大額救助政策實施后仍然不斷上升，但其年增長幅度不大，其中“藥物費用”基本保持穩定，但“除藥費外其他治療費用”卻在政策實施后不斷上漲，年均增長幅度為26.14%(表4)，遠高于山東省2011—2015年衛生總費用年平均增長率14.68%，說明這部分費用上漲應該除整體衛生費用上漲之外，還有其他更重要的影響因素，可能的原因是青島市醫保支付方式和支付水平的設置不夠完善，醫療機構存在過度醫療的傾向，社會保險經辦機構對范圍內醫療費用的控制存在管理漏洞等，導致大額救助政策并未能夠有效緩解社會保險經辦機構范圍內基金支出的壓力。

表4 政策實施前后青島市肝癌患者年人均治療費用情況(元)

3 結論及建議

本文通過對比特藥特材救助政策與大額救助政策的實施成效后發現：對患者來說，特藥特材救助政策降低醫療經濟負擔的效果更佳，具有精準救助、精準保障的特點；對醫療保險經辦機構來說，由于靶向藥物在治療中具有其他藥品難以替代的優勢，醫療機構無法開具更昂貴的藥物以獲取更高利潤，再加上特藥特材救助政策實行醫、藥分開支付，醫院無法將藥物收入損失挪到其他部分，以此能夠促進醫院規范用藥，從而降低醫保基金范圍內支出，提高基金使用效率；但大額救助政策有增加醫保基金范圍內支出的風險，不利于醫保控費，基金使用效率低下。因此，建議將更多的能夠治療重大疾病且價格昂貴的藥物納入特藥特材救助范圍，以此來給予患者更多的救助與補償。通過以上分析發現，現階段青島可以從以下幾方面完善政策：

3.1 動態調整優化救助資金配置

特藥特材政策能夠顯著提高醫保基金和救助資金的使用效率，且從目前總體運行情況看，大病醫療救助資金結余較多。因此，建議進一步優化大病救助資金的配置，合理動態調整特藥特材救助資金與大額救助資金的投入比重，以提高大病救助資金的整體使用效率。

3.2 逐步完善“以特藥特材救助政策為主，輔以大額救助政策兜底”的大病救助機制

建議青島市依據“以特藥特材救助政策為主，輔以大額救助政策兜底”的原則健全大病救助機制，并將“特藥特材救助政策”作為完善大病救助機制的重點。特藥特材政策在有效實現精準救助，減輕患者經濟負擔，實現藥品集中談判以及醫、藥分開支付，充分調動多方資源等方面均表現出良好的效果；而大額救助政策的普惠性更高，是特藥特材政策的必要補充，兩項政策相互配合才能最大程度地發揮救助作用。

3.3 進一步擴大特藥特材救助病種覆蓋范圍

目前，特藥特材救助制度已經覆蓋包括肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤，但仍存在很多特效藥物尚未納入救助范圍，建議在基金可持續范圍內，進一步擴大受益病種范圍，同時加大與藥企的談判力度，提高特藥特材救助的普惠性。

3.4 引入仿制藥及競爭性產品

本文通過分析青島市特藥特材保障政策發現，盡管青島市特藥特材政策涵蓋的特藥種類多，但其中藥價相對較低的國產仿制藥較少。及時引入仿制藥能夠大幅降低醫保基金支出壓力以及患者的家庭經濟負擔，同時還能倒逼原研企業進一步讓利。此外，目前一些藥品及耗材均出現了療效一致或更好的競爭產品，引入競爭產品能夠在談判中爭取更加優惠的價格及贈藥方案，最終降低救助資金的支出。因此，建議青島市逐步建立并完善特藥特材的仿制藥、競爭性產品準入政策，形成藥價倒逼機制，最終實現特藥特材的動態管理。

[1] 王偉. 重大疾病對貧困的作用機制及其應對策略研究[D]. 南京: 南京大學, 2013.

[2] McCabe C，Bergmann L，Bosanquet N，et al. Market and patient access to new oncology products in Europe：a current， multidisciplinary perspective[J]. Ann Oncol， 2009， 20(3)： 403- 412.

[3] 姚慧龍. 農村大病補充醫療保險制度模式比較研究[D]. 北京: 首都經濟貿易大學, 2014.

[4] 于子淇. 青島大病醫療救助制度探索[J]. 中國醫療保險, 2015(8): 39- 40.

[5] 林苡竹, 陳文. 青島城鎮大病醫療救助項目的政策分析[J]. 中國衛生資源, 2015(3): 203-207.

[6] 梁土坤, 尚珂. 青島模式:罕見病醫療保障制度的實踐與展望[J]. 社會保障研究, 2014(3): 64-73.

[7] 姜日進, 于子淇. 青島市城鎮重特大疾病醫療保障的探索[J]. 中國醫療保險, 2014(7): 40- 42.

(編輯 薛云)

The effect evaluation on catastrophic disease medical assistance policy in China: A case study of Qindao City

XUWei1,DUWen-wen1,GENGCheng-liang2,LIHao2,YANGShuang1,DUZhen-zhen1

1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China2.QingdaoMunicipalBureauofSocialInsurance,QingdaoShandong266071,China

Objective: In order to evaluate the effect of catastrophic disease medical assistance policy in Qingdao and provide suggestions for Qingdao policy reform. Methods: This paper selects NSCLC and liver cancer as the typical deceases to analyze the effects of the policy on patients and medical insurance institutions and finally evaluate the effect of the policy. Results: results shows that after the implementation of special medicines and special medical equipment assistance, the rate of co-paying patients decreased 40.57%, and the pressure on medical insurance institutions’ expenditure was significantly reduced; while after the implementation of large cost assistance, but rate of co-paying patients only decreased 7.13%, and the pressure on medical insurance institutions’ expenditure was not effectively alleviated. Conclusions: Therefore, the policy not only protects patients with catastrophic disease by greatly reducing their medical burdens, but it also achieves the fine management of medical insurance fund and increases the efficiency of the fund.

Catastrophic disease assistance; Special medicines and special medical equipment assistance; Large cost assistance

國家自然科學基金面上項目(71273278) 作者簡介： 徐偉，男(1975年—)，博士，副教授，主要研究方向為醫療保險與藥物政策。E-mail：xu2005wei@126.com 通訊作者： 杜雯雯。E-mail：duwenwenznj@163.com

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.003

2016-10-11

2016-11-23