農村醫療衛生政策落實的困境、原因與對策
——以F縣新農合政策和基本公共衛生政策為例

田 孟

華中科技大學中國鄉村治理研究中心 湖北武漢 430074

·基層衛生·

農村醫療衛生政策落實的困境、原因與對策
——以F縣新農合政策和基本公共衛生政策為例

田 孟*

華中科技大學中國鄉村治理研究中心 湖北武漢 430074

國家的農村醫療衛生政策在村級存在難落實的現象。從縣級衛生行政主管部門和鄉鎮衛生院的角度來看，是由于村醫群體普遍缺乏對接國家各項農村醫療衛生政策的基本條件和基礎能力所致。但從村醫的角度來看，則是因為鄉鎮衛生院在人財物匱乏的尷尬處境下，向沒有體制身份的村衛生室和村醫轉嫁危機和風險所致。實際上，醫療衛生政策難以在村級落地，主要原因在于鄉村兩級醫療衛生機構之間的關系沒有被理順，具體表現為村衛生室相對于鄉鎮衛生院的弱勢地位。理順鄉村兩級醫療衛生機構關系的關鍵在于加強村衛生室的能力建設。要從加強村醫人才建設方面破題，同時要破除針對村醫的某些思維和政策方面的認識誤區，加強對基層主管部門的問責，打通鄉村兩級醫療衛生機構之間的關聯。

農村地區； 衛生政策； 政策執行； 鄉鎮衛生院

1 問題的提出

通過對中西部F縣開展的為期半年的農村醫療衛生調研發現，當地的村衛生室不僅沒有被納為全縣的新農合定點醫療機構，而且也沒有實質性地承擔農村基本公共衛生(簡稱“基本公共衛生”)服務項目。顯然，兩項非常重要的醫療衛生政策均未在F縣村級落實。

新農合政策未落實對農民和鄉村兩級醫療機構產生了巨大影響。對于農民來說，由于在村衛生室看病不能享受新農合報銷，紛紛到鄉鎮衛生院就診。F縣地處偏僻，鄉鎮轄區面積較大，農民到鄉鎮衛生院就診需要花費更長的時間和更多的金錢。對于村衛生室來說，由于前來就診的病人急劇減少，村醫收入水平也進一步降低。而對于鄉鎮衛生院來說，由于編制和人才等醫療資源十分有限，導致幾乎每天都人滿為患，醫務人員工作負擔較重。

基本公共衛生服務項目未落實不僅直接引發了當地村醫的頻繁上訪，惡化了鄉村兩級醫療衛生機構的關系，增加了當地政府的綜治維穩壓力，同時也增加了實施基本公共衛生服務項目的成本，降低了服務項目質量。為了爭取開展基本公共衛生服務的合法權益，F縣的90多名村醫在未獲得民政部門批準的情況下，成立了村醫協會。自新醫改以來，村醫協會負責人多次前往F縣所在市和省的衛生行政主管部門、政府及信訪機構等上訪。同時，在當地農民居住極為分散的情況下，鄉鎮衛生院數量極少、素質不高的基本公共衛生服務人員往往很難真正地做好基本公共衛生服務項目。他們不可能像村醫那樣可以機動靈活地為當地農民提供與農民的知識水平、文化程度、思維方式、生產生活節奏相適應的基本公共衛生服務。這也使村民在享受基本公共衛生服務時的獲得感并不強烈，反過來又降低了參加基本公共衛生服務項目的積極性，進而使得鄉鎮衛生院更加難以深入開展這一項目。

顯然，新農合與基本公共衛生服務項目未落實給當地農民和鄉村兩級醫療衛生機構產生了重要影響。但不能單純地將這一現象歸因于當地政府部門不作為，實際上，政府非常注重政策的落實和執行情況，在每年的績效考核指標體系中，對于落實相應的政策文件，上級政府都賦予了比較高的分值和權重。這種狀況提示應該從更加學理地層面分析這一現象：基層政府部門及相關醫療機構寧愿面對年終績效考核被扣分、從而最終可能會被問責的壓力，也仍然拒不落實相應政策，其中原因究竟何在？

對于政策難落實的現象，學術界已經有豐富的研究成果。從政策實踐過程的角度看，政策的制定和執行兩個基本環節都會對政策的結果產生重要影響。[1]首先，在政策制定環節，制定政策的方法是否科學、是否符合實際(需要)？其次，在政策執行環節，政策的制定者與執行者之間的利益或意圖是否一致、基層是否能夠或是否愿意全面領會和執行政策？具體來說，前者是指國家自上而下的政策供給與農民自下而上的需求偏好(包括農民的覺悟和認識等)是否對接的問題，后者則是指政策與政策所處的環境是否融洽或匹配的問題。本文主要集中分析政策環境對政策執行及其后果的影響。

2 “網底不固”：村醫現狀之困與政策落地之難

圍繞著上述問題，筆者首先調研了F縣衛生行政主管部門和各個鄉鎮衛生院，試圖從縣衛生局和鄉鎮衛生院的角度把握F縣的某些醫療衛生政策落地困難的原因。

2.1 村醫整體狀況不容樂觀

從當地衛生行政部門和鄉鎮衛生院的角度來看，F縣村醫群體不具備承接國家各項農村醫療衛生政策的基本能力和內在條件是造成政策不能有效落實的根本原因。結合表1的數據和實地調研發現，F縣村醫隊伍整體狀況確實不容樂觀，主要有以下特點：

(1)總量偏少，空白村較多。在全縣137個行政村中，共有91名有證村醫。考慮到部分行政村有多名村醫，并且有些村醫僅僅是登記在冊，實際并未在村里開展醫療衛生服務，因此全縣無醫無藥的空白村超過了50%。在全縣12個鄉鎮中，大多數鄉鎮的空白村率超過50%。其中，XH鄉11個行政村中僅1名村醫，BS鎮7個行政村中僅2名村醫。

表1 F縣各鄉鎮基本情況(2015年底)

(2)年齡結構偏大。村醫一般有三大來源：一是人民公社時期通過“紅醫班”、“赤腳醫生培訓班”或“部隊衛生員學習班”等方式培養的赤腳醫生和衛生員，他們在1980年代初期經考核后轉化為鄉村醫生。目前出生于1965年前的村醫大都屬于這個來源。二是改革開放以后至2004年1月1日《鄉村醫生從業管理條例》正式實施前主要通過自費上學的方式產生的鄉村醫生。目前出生于1966—1989年間的村醫大都屬于這個來源。由于他們正處于年富力強的階段，因此是村醫隊伍的主力軍。三是2004年以后通過自費上學或國家定向培養等方式產生的執業(助理)醫師(因2004年后不再有鄉村醫生考試)。他們大都出生于1990年以后。隨機抽取F縣56名村醫發現：1965年前出生、1966—1989年出生和1990年后出生的村醫比例分別為42.86%、55.36%和1.79%。村醫隊伍的年齡結構偏大。

表2 F縣鄉村醫生來源構成(2015年抽樣統計)

(3)業務量少，業務收入低，兼業現象十分普遍。由于F縣的新農合政策未將村衛生室納入定點機構，因此很多農民選擇到鄉鎮衛生院或縣級醫院看病，從而導致村醫的業務量急劇萎縮，業務收入急劇下滑。目前，全縣業務量較好的僅有幾個村醫，他們每年的業務收入在4萬元以上。還有一些村醫平均每年的門診量大概是1 000人，醫療收入為1萬～2萬元。其余大多數村醫平均每天的病人不到2人，有時甚至連續一周乃至半個月的時間都沒有病人。這些村醫每年的醫療收入只有幾千元，無法滿足家庭日常所需。因此，很多村醫只能把醫療衛生工作當副業，兼業現象普遍。

(4)素質偏低，積極性不足。由于年齡偏大、收入偏低、兼業普遍等原因，F縣村醫的知識結構、學習動力、醫療衛生服務規范化程度等都存在一定問題。大齡村醫安于現狀，沒有積極性去進修以提高業務水平；而青壯年兼業村醫則往往沒有足夠時間和精力去學習，甚至有些人已經在考慮轉行、放棄行醫。目前，在全縣91名村醫中，執業醫師僅1人，各類執業助理醫師14人，其余全持鄉村醫生資格。

(5)性別結構失衡，農村婦女看病特別困難。F縣有男性村醫68人，占74.73%，女性村醫23人，占25.27%。眾所周知，現在大都是老人、婦女和小孩留守在農村，其中婦女占了絕大多數。由于受傳統觀念或地方性文化等因素的影響，在男村醫面前，對于較為私密的婦科疾病，很多農村婦女往往難以啟齒，導致她們很難獲得及時準確的醫療衛生服務，也難以實現“未病早防、有病早治”。本來很小的婦科疾病拖延成了大病、絕癥。

(6)村醫的診療技術陳舊落后。大多數村醫主要使用體溫計、血壓計和聽診器“老三件”。村衛生室的醫療設備陳舊，村醫的診病手段也較為原始，主要依靠村醫個人經驗。

F縣是我國中西部的一個普通農業縣，該縣村醫隊伍的狀況在中西部地區農村具有很強的代表性。當前我國中西部地區的村級醫療衛生事業面臨著巨大的挑戰，局部地區甚至存在“網底”破網的危險。[2]盡管鄉村治理轉型是村醫隊伍遭遇困境的根本原因[3]，但嚴重“缺乏人才”是目前的首要問題[4]。現有的村醫因年老、改行、遷移等原因在快速流失，而新進的村醫卻很少，從而造成空白村日益增多，村級醫療衛生服務能力十分薄弱。

2.2 主管部門的理由：村醫現狀之困造成政策落地之難

按照縣衛生行政部門和鄉鎮衛生院的觀點，正是因為村醫的上述狀況和現實困境，決定了他們沒有在村衛生室落實某些醫療衛生政策(新農合和基本公共衛生)的積極性。由于全縣有近一半的空白村，且入駐簽約村醫僅占20%左右，因此，即使落實了新農合村級定點和基本公共衛生服務下沉等政策，其受益面也十分有限，并且還會帶來后續監管和績效考核等問題。除此之外，將村衛生室納入新農合定點機構以后，很容易發生村醫惡意套取基金的情況。由于縣鄉兩級新農合管理機構編制、人員和經費嚴重不足，新農合出現上述問題后將很難及時發現和控制，增加了基金運行風險。這也是F縣遲遲不愿將村衛生室納入新農合定點機構的重要原因。

在基本公共衛生服務項目方面。按照該省衛計委的文件規定，只有入駐標準化衛生室并簽訂鄉村一體化管理協議的村醫，才有資格承擔基本公共衛生服務項目。由于F縣村醫的年齡普遍偏大，在建檔立卡和填寫隨訪材料時往往不夠規范，再加上大部分村醫不會使用電腦，無法開展信息錄入的工作。當地縣衛生行政部門和鄉鎮衛生院考慮到上級政府部門對基本公共衛生服務項目的嚴格要求和高度重視，為了更加穩妥地完成績效考核和目標任務，便沒有按要求劃出一部分基本公共衛生服務任務給村醫，而是全部交由鄉鎮衛生院負責開展。全縣12個鄉鎮共有840多個自然村，鄉鎮衛生院每年能去每個自然村1～2次，每次5～6人且只有半天左右的有效時間。在如此短的時間里開展健康教育、慢性病管理及信息采集等工作，只能做最簡單的內容，其余任務則大都由公共衛生服務人員依個人經驗填報。而村醫的工作則僅限于下發宣傳資料和通知村民體檢、預防、保健等最普通的內容。完成這些工作的村醫，每月可獲得少量的補助。于是，原本按國家文件規定應給村醫42%的公共衛生服務項目任務及經費的政策便被扭曲了。

總的來看，當地衛生行政部門和鄉鎮衛生院認為，由于村醫群體客觀上沒有能力按照國家相關政策要求完成基本公共衛生服務等工作任務，因此基層才不得不調整政策方案，把基本公共衛生服務項目都交給了鄉鎮衛生院實施。于是，基本公共衛生服務項目的補助資金當然也應由鄉鎮衛生院獲得，而不應該按照政策要求撥付給村醫。顯然，村醫之困是造成政策難落實的主要原因。

3 “困難轉嫁”：鄉鎮衛生院之困與政策落地之難

將當地縣級衛生行政主管部門和鄉鎮衛生院的上述理由與該縣的村醫們交流時，卻發現了另外一種表述和邏輯解釋，從而使“政策落實難”問題顯得更加復雜。

3.1 村醫的困惑：村醫缺乏是相關政策不完善造成的

村醫缺乏是改革開放以來我國村級醫療衛生領域的“頑疾”，這個問題至今仍未得到解決。2002年，原衛生部頒布《中國衛生人力發展綱要(2001—2015)》提出：到2015年，85%的鄉村醫生要完成向執業助理醫師轉化。隨后的《鄉村醫生從業管理條例》(國務院第386號令)規定，凡2004年1月1日條例公布后新進入到村級醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或執業助理醫師資格。于是在2004年以后，鄉村醫生考試被取消，持有“鄉村醫生證書”的村級醫務工作人員不再可能增加。然而，政府部門期待的執業(助理)醫師到村衛生室服務的現象卻并未成為主流。2015年國家衛生計生委發布的衛生事業公報顯示：截至2014年，村級執業(助理)醫師有30.4萬人，鄉村醫生有98.6萬人。執業(助理)醫師占23.6%，遠遠沒有達到上述發展綱要所預期的85%的目標。[5]

政策不當是村級醫療衛生人才短缺的重要原因。其中，在全國性的衛生人才市場已經形成，醫療衛生人才的流動性日益增大的背景下，城市和農村無差別的醫師執業資格制度必然會造成城鄉衛生人力資源的錯配，從而造成局部地區村級衛生人才的短缺。由于鄉鎮衛生院和縣級醫院都普遍缺乏執業(助理)醫師，使用了大量沒有從業資質的臨時人員[6]，因此，給村級醫療衛生機構配備執業(助理)醫師的政策完全脫離了農村的實際。通過對在湖北某市的調研發現，某鄉鎮衛生院只有院長1人是執業助理醫師，其他醫生均為無證醫生。在廣西的調研發現，某鄉鎮衛生院竟然沒有1位醫生有執業資質，只能向附近的衛生院借有資質的醫生輪流過來上班。這些情況雖然是極端現象，但也在一定程度上反映了鄉鎮衛生院缺乏執業(助理)醫師的事實。鄉鎮衛生院的執業(助理)醫師尚缺乏，村衛生室怎么可能具備配備執業助理醫師的條件呢？因此，政策預期給村級輸送執業(助理)醫師以極其緩慢的速度增加，其增加的速度遠遠趕不上持有鄉村醫生證書的人員因為改行、年老、去世等原因而減少的速度，從而導致了無醫無藥空白村的大量出現，給農民就醫造成嚴重影響。

3.2 村醫的解釋：村醫拒絕“鄉村一體化管理”的理由

按照政府文件要求，未參加鄉村一體化管理的村衛生室不得承擔基本公共衛生服務項目，而參加鄉村一體化管理的首要條件就是村醫必須入駐新的標準化村衛生室。然而，F縣的絕大多數村醫卻強烈拒絕入駐這些標準化村衛生室。[7]標準化村衛生室的規劃不合理、位置太偏是村醫不愿入駐的首要原因。由于農村土地大都分到戶且30年不變，因此當標準化衛生室建設項目啟動以后，村集體短時間內往往拿不出合適的土地給項目落地。此時，由于上級部門對村衛生室項目的進度要求十分嚴格，導致村集體只能找一些比較偏僻的角落讓項目盡快落地，以完成上級任務。由于這些村衛生室的位置普遍較為偏僻，離村民聚居區和村醫的家都比較遠，造成了村民不愿去村衛生室看病，村醫因此也沒有了入駐的積極性。

村醫不愿意參加鄉村一體化管理的第二個原因是受部分政策影響較大。按照該省鄉村一體化管理政策的要求，納入一體化管理的村衛生室必須實行基本藥物制度和藥品零差率銷售。目前，F縣的12個鄉鎮衛生院都已經實行了基本藥物制度和藥品零差率銷售，因為配套政策不完善：幾個鄉鎮衛生院的藥品種類還比不上某些村醫和私人診所，很多以前常見、常用的藥品在鄉鎮衛生院買不到。鄉鎮衛生院“鬧藥荒”，不僅引起了當地老百姓的普遍不滿，而且也給了當地的村醫一個很生動的警示。由于村醫沒有政府的財政工資，收入只能依靠藥品銷售加成。因此，實行基本藥物制度之后，加上補償不到位，收入將更加沒有保障。作為看病救命的行業，如果缺乏藥品，很多工作便沒法開展，如此下去必然會遭到農民的責難，影響村醫的聲譽——這是很多村醫不接受鄉村一體化管理的另一重要原因。

F縣村醫不愿參加鄉村一體化管理的第三個原因是當地主管部門制定的基本公共衛生服務項目協議書中的部分條款過于苛刻，存在針對村醫之嫌——F縣村醫普遍地不信任當地主管部門。按當地衛生行政部門要求，承擔基本公共衛生服務的村醫必須簽訂協議書。協議書明確提出：凡是村醫出現1例公共衛生造假的，將扣銷其全年的公共衛生補助，情節嚴重的甚至要吊銷其執照。這份協議在村醫看來簡直就是一紙“賣身契”。因為由于當前農村青壯年大多常年在外務工，部分人甚至常年失去聯系，因此基本公共衛生服務的實際完成效果不可能很高，但上級政府部門卻又不切實際地制定了較高的任務，不管是村衛生室還是鄉鎮衛生院都很難完全保質保量地完成任務。F縣的很多村醫擔心會被主管部門借機吊銷執照，因此也不愿意參加鄉村一體化管理。

3.3 村醫的理由：鄉鎮衛生院之困造成政策落地之難

F縣村醫認為，政策落實難的根本原因并非村醫之困，而是鄉鎮衛生院之困。實際上，早在20世紀90年代，當地鄉鎮衛生院處于便捷性不如村衛生室，技術水平不如縣級醫院的“不上不下”尷尬地位，業務開展十分艱難，很多鄉鎮衛生院瀕臨垮臺或停辦，有一部分衛生院甚至已經賣給了私人。后來，隨著新農合政策——尤其是2009年后新醫改的實施，鄉鎮衛生院的處境才迅速出現大幅度的改善。但即使如此，鄉鎮衛生院目前仍然面臨編制緊張、工資支出壓力較大和經費不足等諸多困境。[8]具體來說主要包括以下幾個突出問題：

一是“空編”與“缺編”并存，人才極為短缺。F縣12個鄉鎮衛生院的編制總數為449個，實際在編有355人，空編94個，空編率達21%。但與此同時，全縣鄉鎮衛生院共有臨時聘用人員206人，這又說明當地鄉鎮衛生院存在嚴重的缺編現象。由于鄉鎮衛生院屬于差額撥款事業單位，因此這些臨時聘用人員的工資福利等都需要由各鄉鎮衛生院自行負擔。全縣醫療機構編制數自1989年核定以后，迄今21年沒有增加，只能靠臨聘人員和借調人員維持運轉。更有甚者，即使是新醫改確定鄉鎮衛生院編制數按照鄉鎮總人口的1.2‰配備，對于那些只有1萬左右人口的小鄉鎮來說，衛生院編制仍然是嚴重不足。醫務人員連正常的排班和作息都做不到，鄉鎮衛生院的部分職能難以有效發揮。與此同時，鄉鎮衛生院同樣也面臨人才短缺、素質不高和人才流失的嚴峻困境。在F縣12個鄉鎮衛生院中，中專及以下學歷的有326人，占總人數的58.1%；中級及以上職稱的共有98人，占18.0%，具有執業(助理)資質的有141人，占25.0%。

二是收支平衡壓力大，僅能保溫飽，難以圖發展。以LJ鄉衛生院為例，2014年該院總收入為240多萬元。此后，由于新農合嚴控，住院率大幅下調，導致該院業務量和收入驟減，2015年收入僅為120萬左右。按40%的節余率計算，節余大約是48萬。另外，按2015年每人40元的基本公共衛生服務補助標準(村醫部分未給村醫)，該院獲得近60萬的基本公共衛生服務補助。但醫療支出大于收入。該院院長坦言，如果沒有公共衛生服務資金，衛生院將面臨負債運營的尷尬境地。實際上，盡管前幾年已經進行了基層債務清算，但F縣仍然有2個衛生院背負著債務。

F縣村醫認為，鄉鎮衛生院面臨缺人、缺錢、缺編制的現實困境，是導致國家的各項農村醫療衛生政策難以真正落實到村一級的根本原因。由于國家的各項農村醫療衛生政策都攜帶有一定的專項資金，鄉鎮衛生院為了緩解自己面臨的實際困難，便自然地傾向于克扣、截流乃至挪用本來應該由村醫承擔或享受的國家相關政策和補助。由于基層衛生行政主管部門與鄉鎮衛生院有特殊的體制關系，縣衛生局局長往往是各鄉鎮衛生院的“總院長”。而村衛生室的身份畢竟屬于“民辦公助”性質——甚至在不少人眼中，村衛生室就是個人(私人)診所，而不是集體所有制的醫療衛生機構，故而與鄉鎮衛生院的體制性身份相差甚遠。因此，基層衛生主管部門往往傾向于“偏袒”鄉鎮衛生院，忽視村衛生室，造成政策執行困難。

4 對策：理順鄉村兩級醫療衛生組織的關系

顯然，F縣的某些醫療衛生政策難以在村級落地，既有村醫群體自身存在的問題和缺陷，同時也有鄉鎮衛生院所面臨的困難和處境。鄉鎮衛生院實質上是將其面臨的危機向村衛生室轉嫁，從而進一步惡化了村衛生室的處境。這是因為當村衛生室未能納入新農合政策報銷之時，必然會使村醫損失絕大多數的業務量，從而不僅增加了農民就診負擔和風險，也減少了村醫的業務實踐機會和收入。與此同時，本來原則上應該給村醫開展的基本公共衛生服務項目和補助沒有落實到位，不僅不利于基本公共衛生服務的完成，同時也會直接減少村醫收入，從而將使更多村醫兼業乃至改行，進而加劇了村醫人才的缺乏局面。而當村醫隊伍越來越弱時，便會有大量的農民就診需求涌入鄉鎮衛生院和縣醫院，鄉鎮衛生院和縣醫院在增加業務收入的同時也將面臨人員、編制和經費的進一步緊張，從而造成一個基本無解的惡性循環。破解政策落實難，既要提高政策自身的科學性和適宜性，又要構建有利于政策落實的環境。農村醫療衛生政策的落地需要從村醫這里破題，需要在思想觀念上有一個較大的轉變。

4.1 加強村醫人才建設

應實行城鄉有別的執業資格制度，并爭取盡快消滅空白村。實際上，空白村的消滅不僅有利于保障廣大村民的基本健康，同時還能夠為對接國家和各級政府的各項農村醫療衛生政策提供最為基礎性的組織單元。村里沒有最基本的衛生組織和人員，國家的農村衛生政策便很難真正進入到村莊之中。2016年3月國家衛計委和中醫藥管理局聯合發布了《關于2016年鄉村全科執業助理醫師資格考試的通知》(國衛辦醫函〔2016〕226號)，探索建立農村基層衛生人才遴選新機制，便是一個很好的政策方向。[9]

4.2 將村衛生室納入新農合

實際上，影響新農合基金安全的主要因素并非門診，而是住院。在F縣新農合2010—2014年間的基金支出結構中，住院報銷支出基本占總支出的85%以上，而門診報銷支出的占比則普遍較小。因此，將村衛生室納入新農合并不會影響到新農合基金運行安全。將村衛生室納入新農合后，雖然會分流一部分鄉鎮衛生院的業務，但實際上這些就診需求本就不該由鄉鎮衛生院解決。鄉鎮衛生院可以適當精簡部分科室職能，削減冗余人員，集中精力解決村衛生室無法解決的更高層次的就診需求。政府可適當放寬鄉鎮衛生院住院率等控制指標，彌補因門診量減少所帶來的影響。

4.3 科學核實基本公共衛生服務任務量，加強問責，理順鄉村兩級醫療機構之間的關系

首先需要國家有關部委和省市相關部門考慮到中西部地區農村青壯年大規模外出務工的實際，科學核定基本公共衛生服務任務量，盡量不要超出基層的工作能力和客觀現實，甚至可以適當下放權力。在此基礎之上，要進一步加強問責，督促縣級衛生行政主管部門落實基本公共衛生服務項目在鄉鎮衛生院和村衛生室之間的任務分工和考核。將一部分基本公共衛生任務下沉到村衛生室以后，鄉鎮衛生院雖然減少了基本公共衛生的資金補助，但也同樣減少了很多不必要的工作風險和工作任務，從而可以節省更多的人力資源和經費開支，緩解了人員、編制和經費的緊張局面。[10]

總之，農村醫療衛生政策難落實的關鍵在于鄉村兩級醫療機構之間的關系沒有被理順，這其中既有鄉村兩級醫療機構面臨現實困難的原因，也有體制身份不平等的原因。解決鄉村兩級醫療衛生機構目前面臨的人財物匱乏的問題，固然需要政府——尤其是中央和省級等高層級政府財政的大力投入[11]，但倘若鄉村兩級醫療衛生機構的關系沒有被理順、定位沒有被明確，那么各級政府就算有再多的財政投入，恐怕也只能起到非常有限的作用，甚至反而可能會進一步惡化基層醫療衛生機構的處境，使鄉村兩級醫療衛生機構的關系更加混亂。

[1] 李元珍.央地關系視閾下的軟政策執行[J].公共管理學報, 2013(3): 14-21.

[2] 首都醫科大學“醫改背景下首都農村衛生人力資源配置研究”課題組. “鄉政村治”環境中村級衛生人力資源配置研究[M]. 北京： 北京出版社, 2014.

[3] 田孟. 鄉村治理轉型與村級衛生人力資源配置變遷[J].中國衛生經濟, 2016(2): 45-50.

[4] 王潔, 趙瑩, 郝玉玲, 等.我國農村基層衛生人才隊伍建設的現狀、問題及建議[J].中國衛生政策研究, 2012, 5(4): 45-51.

[5] 國家衛計委. 2014年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[EB/OL]. (2015-11-05)[2016-05-27].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201511/191ab1d8c5 f240e- 8b2f5c81524e80f19.shtml

[6] 朱曉麗, 陳慶琨, 楊順心.新一輪醫改以來我國基層衛生人力資源現狀及問題分析[J].中國衛生政策研究, 2015, 8(11): 57-62.

[7] 田孟.體制之弊與現狀之困——F縣村衛生室建設的教訓與啟示[J].中國衛生經濟, 2016(8): 17-21.

[8] 李趙城, 黨勇.我國鄉鎮衛生人員隊伍建設現狀分析[J].中國衛生政策研究, 2010, 3(5): 33-36.

[9] 劉曉君, 譚紹清, 胡永新, 等.論增設鄉村全科執業助理醫師資格考試的必要性及可行性[J].中國衛生政策研究, 2015, 8(9): 64- 68.

[10] 田孟, 孫敏. 村社視角下農村醫療衛生問題研究新進展[J].中國衛生政策研究, 2015, 8(5): 54- 61.

[11] 朱玲.政府與農村基本醫療保健保障制度選擇[J].中國社會科學, 2000(4): 89-99.

(編輯 薛云)

Why some rural health policies are difficult to be implemented in F counties: A case study of New Rural Cooperative Medical System and the Basic Public Health Policy

TIANMeng

ResearchCenterofChinaRuralGovernanceofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430074,China

Rural health policies are difficult to be implemented at the village level in China. From the perspective of health administrative departments and township health centers, this is due to the lack of the basic conditions of rural health policy and the basic ability of the rural health policy. But from the point of view of village doctors, this is because of the lack of personnel, funding and other embarrassing situations, especially due to crisis and risks are taken to the village clinics and village doctors by the township health centers. In fact, the main reason why the health policy is difficult to land at the village level is that the relationship between the township health centers and village clinics have not been rationalized, as can be specifically seen in weak position of village clinics compared with township health centers. The key to rationalize the relationship between the township health centers and village clinics is to strengthen the development capacity of village doctors, at the same time to get rid of the misunderstanding for village doctors in some of the thinking and policy and strengthen the accountability of primary authorities, and finally open up the relationship between the township health centers and village clinics.

Rural areas; Health policy; Policy implementation; Township health center

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目(14JZD030) 作者簡介：田孟，男(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為鄉村治理、農村社會學和基層醫療衛生制度改革。 E-mail：tianmeng211@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.011

2016-11-17

2017-01-15