李會元 王昱晟 張元華 馬菁

(晉城市人民醫院 山西 晉城 048000)

開腹手術與腹腔鏡手術治療直腸癌的效果和安全性比較

李會元 王昱晟 張元華 馬菁

(晉城市人民醫院 山西 晉城 048000)

目的 對比分析開腹手術與腹腔鏡手術治療直腸癌的效果和安全性。方法 隨機選取87例直腸癌患者，按隨機數表法將其分為觀察組(腹腔鏡手術，44例)和對照組(傳統開腹手術，43例)。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、住院天數、淋巴結清除數、恢復時間、術后并發癥等近期指標，并評價局部復發率、遠處轉移率、3年生存率等遠期療效。結果 兩組患者手術時間、淋巴結清除數差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者手術中出血量較對照組小，恢復時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均無術中意外損傷及大出血等并發癥。觀察組切口感染發生率低于對照組(P<0.05)。兩組患者術后3 a的局部復發率、遠處轉移率及生存率等差異無統計學意義(P>0.05)。結論 腹腔鏡手術治療直腸癌效果顯著，有利于縮短住院時間，減少術中出血，促進患者恢復，值得臨床推廣。

直腸癌；腹腔鏡；傳統開腹手術；療效；安全性

直腸癌在我國發病率僅次于胃癌和食管癌，臨床傳統多采取開腹手術治療。手術治療雖具有較理想的治療效果，但對患者造成的創傷較大，且術后并發癥的發生率較高。隨著以腹腔鏡技術為代表的微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用已獲得突破性進展，然而腹腔鏡技術在直腸癌治療中的應用仍是當前結直腸手術發展中極受關注的熱點問題之一[1]。本研究選取87例直腸癌患者作為研究對象，對比分析開放手術與腹腔鏡手術治療直腸癌的安全性及療效，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月經病理學檢查符合診斷標準的87例直腸癌患者，將其隨機分為觀察組(腹腔鏡手術，44例)和對照組(傳統開腹手術，43例)。觀察組男27例，女17例，年齡為33～73(52.3±9.4)歲，病程為(36.1±4.2)個月；對照組男26例，女17例，年齡為34～71(49.7±10.3)歲，病程為(35.8±4.1)個月。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異無統計學意義(P<0.05)。

納入及排除標準：手術性質為根治性；術前影像學資料未提示有遠處轉移，腫瘤無侵犯鄰近臟器的征象；術后病理分期為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；排除具有腹部手術史的患者、存在腫瘤穿孔或急性腸梗阻的患者、其他系統器官嚴重疾病患者。

1.2 手術方法 兩組患者均由同組醫師施行手術，術后均進行化療。

1.2.1 觀察組 實施腹腔鏡手術治療。氣管插管，靜脈復合麻醉，術中取膀胱截石位，頭低臀高，稍向右側偏斜，為患者建立氣腹，并在臍部做1 cm觀察孔，在左右麥氏點以及右側腹位置設置1 cm大小的操作孔。術中先全面探查腹腔臟器，明確肝臟及腹腔有無結節及轉移灶以及腫瘤所處腸段、外侵情況等。對女性患者行子宮懸吊，從乙狀結腸右側的骶骨岬開始分離，沿乙狀結腸系膜根部(黃-白交界線)切開后腹膜，顯露腸系膜下動靜脈并結扎切斷，沿Toldt筋膜游離結腸系膜，顯露左側輸尿管及生殖血管，分離骶前筋膜和直腸的固有筋膜，行全直腸系膜切除，注意對盆腔內神經的保護，游離直腸至預切腸段，應用切割吻合器切斷腸管，左下腹取6 cm小切口，體外切除腫瘤段腸管，近端置入吻合器砧頭，腔鏡下行結直腸端端吻合，氯化鈉注射液沖洗創面，查無活動性出血后關腹。沖洗盆腔，放置引流管。術中需注意盡量不要牽拉腫瘤，以免損傷腫瘤的平面血管。術后密切觀察患者生命體征變化，給予心電監護，必要時給予氧氣吸入，觀察引流管中引流液性狀及流量，關注并預防術后并發癥。

1.2.2 對照組 實施開腹手術治療。采取插管全身麻醉，患者取截石位，常規消毒鋪巾，取下腹部正中切口，長20～25 cm，術中注意保護切口，探查患者腫瘤是否有轉移，最后查看患者腫瘤周圍的情況，進腹后檢查腸系膜及大網膜、盆腔腫瘤轉移情況，確定腫瘤位置后，游離乙狀結腸及直腸，顯露輸尿管及性腺血管，結扎切斷腸系膜下動靜脈，切除腫瘤腸段，行結腸直腸端端吻合，常規放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數、淋巴結清除數、恢復時間、術后并發癥(切口感染、吻合口漏等)等近期指標，并評價局部復發率、遠處轉移率、3年生存率等遠期療效。

2 結果

2.1 近期療效 兩組患者手術時間、淋巴結清除數差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者手術中出血量較對照組小，恢復時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組均無術中意外損傷及大出血等并發癥。觀察組切口感染發生率低于對照組(P<0.05)，兩組低位吻合口漏、炎性腸梗阻、切口疝等發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別n手術時間/min術中出血量/ml住院時間/d淋巴結清除數/枚恢復時間/d觀察組44147.3±35.3110.7±15.69.3±1.916.5±2.82.1±1.3對照組43150.2±39.1190.3±20.814.5±2.717.2±3.96.7±1.9

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2 遠期療效 兩組患者術后3 a的局部復發率、遠處轉移率及生存率等差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期療效比較[n(%)]

3 討論

直腸癌是一種腸道惡性腫瘤，近年來有較多研究顯示該病的發病率有逐漸遞增的趨勢。開腹手術能徹底切除患處癌腫，但該種手術方法對患者所造成的創傷較大，且患者術后康復緩慢，不僅增加了患者的痛苦，而且也降低了患者的生活質量。隨著腹腔鏡微創技術的廣泛應用以及加速康復外科理念的臨床應用，目前使用腹腔鏡直腸癌治療的趨勢愈加明顯。研究發現腹腔鏡手術可達到與開腹手術相似的臨床療效，且腹腔鏡手術視野更開闊，可有效發現并清除盆腔內的細小病灶[2-4]。

本研究結果顯示，觀察組(腹腔鏡組)術中出血量較對照組(開腹手術組)小，恢復時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。兩組低位吻合口漏、炎性腸梗阻、切口疝等發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組切口感染發生率低于對照組(P<0.05)。結果與其他文獻報道[5-6]一致。其主要原因為腹腔鏡手術因其有清晰的圖像顯示設備和微創的手術器械，手術視野更加開闊清晰，易于更好地辨認和游離血管組織，對腸道及周圍組織牽拉輕、切口小，疼痛輕，更有利于患者術后的恢復。腹腔鏡手術過程中未與外界空氣直接接觸，腹腔內臟器干擾小，降低術后腸粘連、腸梗阻的發生率，可以較快地促進患者腸道功能恢復，從而減少相關并發癥的發生。本研究也證實，兩組患者術后3年局部復發率、遠處轉移率以及生存率等差異無統計學意義(P>0.05)，這為腹腔鏡手術的療效提供了更有力的證據。目前，國際上腹腔鏡與傳統手術治療直腸癌病例的大樣本隨機對照研究(RCT)不多。英國CLASICC研究是目前最大規模、多中心的腹腔鏡直腸癌治療病例試驗，但國內仍缺乏大樣本、多中心RCT結果。需要注意的是，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有無可比擬的生理學優勢， 但必須選擇合適的手術病例， 重視圍手術期其他因素對患者術后恢復的影響， 這也是手術成功的關鍵之一[5,7]。腹腔鏡直腸癌手術能否成為金標準取決于手術者的技術、循證醫學證據及患者的知情同意，而后兩者大多是建立在前者的基礎上。手術者的規范化培訓至關重要，而培訓與推廣是取得良好療效及進行多中心RCT研究的關鍵。只有建立在充分循證醫學證據基礎上的技術才能取得成功[7]。

綜上所述，腹腔鏡手術治療直腸癌效果顯著，有利于縮短住院時間，減少術中出血，促進患者恢復，值得臨床推廣。

[1] 李太原,張海濤,劉東寧,等.腹腔鏡結直腸癌根治術與同期開腹手術近遠期療效的單中心對比研究[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2015,13(24):4341-4345.

[2] 蔡駿.腹腔鏡結直腸癌手術的研究進展[J].臨床醫學,2013,33(1):106-109.

[3] 施小龍,池畔,林惠銘.腹腔鏡結直腸癌根治術療效分析[J].中華消化外科雜志,2010,9(3):207-209.

[4] Veldkamp R,Kuhry E,Hop W C,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[5] 智緒亭,尹世達.腹腔鏡結直腸癌手術的并發癥及防治對策[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(10):730-733.

[6] 屠世良,袁航.腹腔鏡直腸癌根治術的關鍵技術和手術技巧[J].腫瘤學雜志,2015,21(2):101-105.

[7] Jayne D G,Guillou P J,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.

R 737.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.020

2016-12-06)