膽總管結石合并膽囊結石老年患者腹腔鏡與傳統手術治療比較

王偉藝，涂彥淵，袁祖榮，唐健雄，唐文皓，王巍，姜翀弋

復旦大學附屬華東醫院普外科，上海200040

膽總管結石合并膽囊結石老年患者腹腔鏡與傳統手術治療比較

王偉藝，涂彥淵，袁祖榮，唐健雄，唐文皓，王巍，姜翀弋

復旦大學附屬華東醫院普外科，上海200040

目的探討膽總管結石合并膽囊結石老年患者經腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術與傳統開腹手術的臨床療效。方法 總結分析2012年12月—2015年12月復旦大學附屬華東醫院普外科97例膽總管結石合并膽囊結石老年患者的臨床資料，分為2組：腹腔鏡手術組55例，傳統開腹手術組42例，比較2組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況。結果 2組患者手術均成功，治愈后出院，無死亡病例。腹腔鏡手術組術后出現2例膽總管殘余結石，傳統開腹手術組術后出現5例膽總管殘余結石及3例傷口感染，2組均無膽總管狹窄、膽管炎及腹腔感染者，2組術后并發癥發生情況差異無統計學意義（＞0.05）。腹腔鏡手術組手術時間術中出血量中位數 (540)m L、術后首次排氣時間術后住院時間中位數住院費用元，少于傳統開腹手術組，差異有統計學意義（＜0.05）；結論經腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術治療老年膽總管結石合并膽囊結石安全、有效,良好的圍手術期處理是老年患者手術成功的重要保障。

腹腔鏡膽總管探查術；膽總管結石；膽囊結石；老年人

目前我國已進入老齡化社會，高齡人群中膽道結石疾病的發生率有逐年增高的趨勢，但老年患者各器官多發生退行性改變，機體免疫力低，代償能力及對手術創傷應激能力差，這些均給外科手術治療增加了風險與難度。隨著醫療技術的發展，微創已經成為外科手術的重要發展方向，腹腔鏡技術作為微創外科的重要組成部分，其應用范圍幾乎已經涵蓋了所有外科領域。但針對于膽總管結石合并膽囊結石老年患者，腹腔鏡與傳統手術比是否更加安全有效，目前尚未有一致意見。本研究探討和評價腹腔鏡膽總管探查術在膽總管結石合并膽囊結石老年患者治療上的安全性和優越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結分析復旦大學附屬華東醫院2012年12月—2015年12月因膽總管結石合并膽囊結石行腹腔鏡或開腹膽總管探查取石術+膽囊切除術老年患者的病歷資料，均經術前影像學檢查及手術證實，且均為首次膽道手術，分為腹腔鏡手術組和開腹手術組。腹腔鏡手術組上腹部手術史4例（3例有胃大部切除史，1例有食道癌根治術史），急性膽管炎急診手術3例（均未中轉開腹，其中1例患者膽總管結石嵌頓，直徑約2 cm，術后復查膽道鏡結石已自然排掉），膽囊結腸內漏1例（腹腔鏡下縫合內漏，術后恢復好）。開腹手術組上腹部手術史7例（2例有胃大部切除史，3例有脾切除術史，2例有右半結腸切除術史），急性膽管炎急診手術3例。腹腔鏡手術組與開腹手術組在年齡、性別、糖尿病、冠心病、合并2種以上慢性病、上腹部手術史方面差異無統計學意義（＞0.05），但腹腔鏡手術組在高血壓、黃疸病人數上明顯多于開腹組，見表1。本研究納入標準：（1）2012年12月—2015年12月經復旦大學附屬華東醫院普外科術前診斷為膽總管結石合并膽囊結石，年齡≥60歲，術前均經腹部B超、上腹部CT或磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查確診；（2）既往無心、肝、腦、腎等其他重要臟器嚴重器質性病變。

1.2 手術方法

1.21 腹腔鏡手術 先采用四孔法完成腹腔鏡膽囊切除術。顯露膽總管，穿刺針抽出膽汁后，用剪刀剪開膽總管，切口擴大至0.8～1.2 cm。經劍突下trocar置入纖維膽道鏡，抓鉗輔助插入膽總管，探查肝內膽管及膽總管。取石網籃取出結石患者分為一期縫合組和T管引流組2組。一期縫合組:膽管內無明顯炎癥和結石殘余，且膽道鏡取石時無明顯Oddi括約肌激惹，采用5-0普理靈（Prolene）線間斷縫合膽總管，針距2.0 mm，邊距1.5 mm；T管引流組:根據膽管粗細選擇T管型號，短臂修剪成槽溝狀置入膽總管，4-0可吸收薇喬線（Vicryl）在T管上、下各縫2～4針，T管注水加壓無滲漏后，長臂經右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出。所有患者術后均于Winslow孔放置腹腔引流排氣后次日進食觀察48～72 h，若腹腔引流管無膽汁流出且無腹膜炎體征，可拔除腹腔引流管。

1.2.2 傳統手術 傳統開腹膽囊切除和膽總管切開膽道鏡探查取石并留置T管。

1.3 術后處理 所有患者均需嚴密監測生命體征變化情況，術后患者臥床改變體位時應緩慢，避免頭部血供劇烈變化，造成腦血管意外；鼓勵患者早期下床活動，以預防下肢深靜脈血栓形成；術后關注患者胃腸道功能恢復情況，避免術后誤吸；由于高齡患者，尤其合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的高危患者，其心肺功能代償能力差，如果液體負荷過重，易造成患者術后心律失常、肺水腫等并發癥，術后依據患者具體情況采用個體化液體治療策略，需依據其每小時尿量調整液體滴入速度。

1.4 觀察指標 對比分析腹腔鏡手術組與開腹手術組2組患者手術持續時間、術中出血量、有無二次手術、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥 (膽漏、膽管狹窄、感染、膽管炎、殘余結石)發生情況。

1.5 統計學處理 研究數據采用SPSS21.0軟件包進行記錄和分析。所有計量數據以（±s）表示，所有計數數據構成以百分比表示。術中出血量、膽總管結石最大徑、術后住院時間均為偏態數據，表示集中趨勢時采用中位數表示，2組比較采用Mann-Whitney U非參數檢驗。其他組間均數比較采用獨立樣本 檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后指標 所有手術均順利完成，均無二次手術、死亡病例。2組病例在結石個數、大小、直徑上差異無統計學差異，而在手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用方面差異均有統計學意義 (＜0.05）。見表2。在腹腔鏡手術組中一期縫合組（8例）與T管引流組（47例）病例在手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥、住院費用差異無統計學意義。共有2例患者因膽總管下段結石嵌頓無法取出而中轉開腹，術后恢復順利。放置T管引流組根據患者具體情況于術后6～8周經T管膽道鏡檢查，證實無結石殘留及膽總管下端通暢后拔除T管。腹腔鏡手術組有2例患者發現膽總管殘余結石，均經原T管竇道行膽道鏡取石后拔除T管。開腹手術組有5例患者發現膽總管殘余結石，均經原T管竇道行膽道鏡取石后拔除T管。開腹手術組有3例傷口感染，經換藥后傷口愈合。2組患者術后均未出現膽漏、腹腔感染、膽管炎、膽管狹窄，術后并發癥發生情況差異無統計學意義。

表1 2組一般資料比較

表2 2組手術結果比較

3 討論

目前膽總管結石合并膽囊結石的手術治療方法有：(1)開腹膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術；(2)腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy，LC）+膽總管探查術 (laparoscopiccommonbile duct exploration，LCBDE)；(3)LC+術前、術中或術后內鏡十二指腸腸乳頭括約肌切開 (endoscopic sphincterotomy，EST)取石術。隨著內鏡技術的發展，ERCP和EST取石得到廣泛的開展。但從臨床應用來看,ERCP+EST技術要求較高，EST對高位膽管結石、大結石 (直徑＞2 cm)處理困難，且Oddi括約肌切開容易誘發急性胰腺炎、消化道出血甚至穿孔、反流性膽管炎、十二指腸乳頭狹窄，長期隨訪發現結石復發率較高等并發癥[1]。Liao等[2]研究發現，雖然小手術量(＜200次/年)的內鏡醫師所操作的ERCP與大手術量 (≥200次/年)的醫師相比，透視復雜度評分更低，但帶來的總輻射劑量mSv、劑量面積乘積和有效劑量明顯更高。Larkin等[3]研究發現治療性ERCP的劑量面積乘積為66.8Gy-cm2(28.7～108.5)明顯高于診斷性ERCP13.5Gy-cm2(6.8～23.9)(＜0.05)。而目前一次腹部X線平片和普通的腹部CT的輻射有效劑量分別為0.7mSv和10mSv，終生癌死亡率風險分別為1/29000和1/2000。因此，患者在ERCP手術過程中暴露于電離輻射，且明顯高于X線及CT，這與X線平片和CT掃描一樣，會增加終生患癌風險并引發其他不良的輻射后果。目前也有研究[4-5]認為，LC+LCBDE治療膽總管結石優于LC+EST。傳統開腹直視下行膽囊切除和膽總管探查取石術是安全、可靠的手術方式，但對于高齡患者，開腹手術創傷相對較大，術后因疼痛難以早期下床活動。隨著臥床時間的延長，墜積性肺炎的發生率呈上升趨勢，同時臥床時間長也是造成術后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞的主要原因之一。若過分追求小切口手術，則手術視野顯露變差，又會增加手術副損傷的發生率。

LCBDE的開展，為老年患者提供了更好的選擇。LCBDE手術視野清晰，組織局部及操作的細節清晰可辨，微創手術切口小，避免老年患者因組織愈合能力差，造成術后切口愈合延遲、感染等情況。本研究中，雖然腹腔鏡手術組患者的高血壓、黃疸多于開腹組(＜0.05），但LC+LCBDE組患者手術時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用明顯優于傳統開腹手術組(＜0.05），且術后并發癥2組無明顯統計學差異，術前原有并存癥并不影響患者術后的恢復，更突顯了LC+LCBDE的優勢，對老年膽總管結石患者手術，除了上腹部手術史者或鏡下顯露膽總管困難或者膽總管很細無法行膽道鏡檢查者，均可首選LCBDE，但必須根據患者病情及術前評估實行個體化方案，除對膽道疾病進行正確的診斷與治療外，對其伴隨疾病、重要器官功能及全身一般情況均應進行及時、正確的評估與處理，保證手術安全及術后順利恢復。

LCBDE除保留傳統開腹手術的優點外,還具備微創技術的優勢，該術式實現了一次手術同時解除膽囊結石和膽總管結石兩個問題，更能體現微創手術的優勢，縮短了患者手術總時間，降低了手術費用。結合應用網籃取石或機械性碎石可清除膽總管內較大結石，提高了結石的清除率。對膽石大且多的復雜肝內、外膽管結石、黃疸、膽總管壓力高、膽管炎癥狀明顯或殘留泥沙樣結石放置T管引流，可減少膽管狹窄或膽漏的發生率、便于術后膽道沖洗和T管造影，殘留結石可使用膽道鏡徑T管竇道再次取石。本研究中，腹腔鏡手術組的手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用明顯少于開腹手術組，差異均有統計學意義 (＜0.05）。8例患者一期縫合，通過采用5-0Prolene線加密間斷縫合,基本杜絕了膽漏的發生，取得滿意療效，但從安全的角度出發，仍需在Winslow孔放置腹腔引流。近期有Meta分析認為，腹腔鏡膽管取石一期縫合較腹腔鏡探查T管引流更為安全、有效[6-7]，但一期縫合膽總管除了要掌握較高的腹腔鏡手術技巧外,更應嚴格把握以下適應證：（1）術中經膽道鏡證實膽道結石已取凈；（2）膽管無嚴重的炎性充血、水腫；（3）膽總管下端通暢；（4）膽道探查未發現其他膽道病變[8]。因此，對有適應證的患者是一種安全、有效的術式，但是針對老年患者，特別是高齡患者，需全面評估患者的一般情況和膽總管情況后決定一期縫合，還是T管引流。

綜上所述,LC+LCBDE是治療膽管結石的重要手段，治療老年膽總管結石患者微創、安全、有效。良好的圍手術期處理是老年患者手術成功的重要保障。隨著3D腹腔鏡的出現及發展，腹腔鏡縫合變得更加容易，更能推動LC+LCBDE應用，造福老年膽總管結石患者。

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Comparative Study between Laparoscopic Cholecystectomy and Traditional Open Surgery in Elderly Patients w ith Choledocholithiasis Complicated w ith Cholecystolithiasis

Wang Weiyi,Tu Yanyuan*,Yuan Zurong,Tang Jianxiong,Tang Wenhao,Wang Wei,Jiang Chongyi
Department of Surgery,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To discuss the clinical curative effects of laparoscopic cholecystectomy,laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)and traditional open surgery on elderly patients w ith choledocholithiasis complicated w ith cholecystolithiasis.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 97 elderly patients w ith choledocholithiasis complicatedw ith cholecystolithiasis hospitalized in DepartmentofSurgery,Huadong Hospitalaffiliated to Fudan University during the period from December 2012 to December 2015;the 97 patients were divided into 2 groups:laparoscopy group(=55) and traditionalopen surgery groupacomparativestudy was madebetween the2groupsinoperation lasting time,bleeding volume in operation,the first time of fart after operation,hospitalization duration,hospitalization cost and the occurrence of complications after operation.Results All the operations in both groups were successful and the patients were discharged w ith good recovery,no death occurred;residual stones in common bile duct were found in 2 cases in laparoscopy group and 5 cases in traditional open surgery group,incision infection occurred in 3 cases in traditional open surgery group,no cases occurred common bile ductstenosis,cholangitisand abdom inalinfection inbothgroups.Between the2 groups,theoperation lasting time was(105.6±41.6)m inutes(154.9±51.3)m inutes,the bleeding volume in operation was 5 m L40 m L,first time of fart afteroperation was(2.1±0.9)days (4.2±1.6)days;themedianhospitalization durationwas5 days9 days,hospitalization cost was RMB(25 660.7±7 699.4)yuanRMB (32 257.3±13 996.1)yuan,the differences between the 2 groups were of statisticalsignificance(＜0.05).thereexisted no statistical difference in theoccurrenceofcomplications afteroperation between the 2 groups(＞0.05).Conclusions Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE) are safe and effective for elderly patients with choledocholithiasis complicated w ith cholecystolithiasis,good perioperative management is important for successful operation in elderly patients.

laparoscopic commonbileductexploration(LCBDE);choledocholithiasis;cholecystolithiasis;theelderly

2016-08-10）

（本文編輯：鄧春光）

上海市科委課題(14411966300)

涂彥淵，電子信箱：doctortyy@126.com

*Corresponding author:Tu Yanyuan,E-mail:doctortyy@126.com