老年人胃腸道血管畸形的臨床特點研究

趙曲川，張 玫

首都醫科大學宣武醫院消化科，北京 100053

老年人胃腸道血管畸形的臨床特點研究

趙曲川，張 玫

首都醫科大學宣武醫院消化科，北京 100053

目的研究老年人胃腸道血管畸形的發病特點及治療方法。方法收集首都醫科大學宣武醫院2010年1月1日-2016年1月1日住院診斷為胃腸道血管畸形患者89例(伴有/不伴有消化道出血)。其中老年組(年齡≥60歲)患者48例，非老年組患者41例。分別對兩組胃腸道血管畸形患者的發病部位、消化道出血發生率、內鏡下治療方法、治療后再出血及相應處置進行比較。結果兩組胃腸道血管畸形患者的發病部位差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者在消化道出血發生率、內鏡下治療方法、治療后再出血及相應處置方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。結論老年人的小腸和結腸血管畸形發病率高。內鏡下止血術具有創傷小、可重復操作、并發癥少等優點，適用于老年患者。

老年人；胃腸道血管畸形；消化道出血；內鏡下治療

胃腸道血管畸形是指正常黏膜和黏膜下畸形小血管所發生的擴張性病變，血管內有上皮附著，無或有少許平滑肌，表現為管壁變薄、血管擴張，它是不明原因消化道出血的重要病因。隨著消化內鏡(尤其是膠囊內鏡及氣囊輔助式小腸鏡)及影像技術的發展，胃腸道血管畸形的檢出率有了很大提高，同時也為鏡下治療提供了廣泛的應用前景。老年人的胃腸道疾病具有自身特點，本文擬研究老年人胃腸道血管畸形的發病部位、臨床特點、診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集首都醫科大學宣武醫院2010年1月1日-2016年1月1日住院診斷為胃腸道血管畸形患者89例(伴有/不伴有消化道出血)。其中老年組(年齡≥60歲)患者48例，男28例，女20例，伴有消化道出血42例，不伴有消化道出血6例，年齡60～91歲，中位年齡69.5歲；非老年組患者41例，男22例，女19例，伴有消化道出血38例，不伴有消化道出血3例，年齡27～59歲，中位年齡46.2歲；兩組男女構成比相比，差異無統計學意義(P>0.05)。9例無消化道出血的胃腸道血管畸形患者，經由常規內鏡檢查偶然發現并診斷。80例胃腸道血管畸形患者有消化道出血，以嘔血、黑便、便血或休克為臨床表現。

1.2 診斷方法所有出血患者在檢查前均評估生命體征和一般狀況，并依失血情況進行不同程度的補液、擴容、輸血、止血等治療；休克患者積極給予支持治療穩定生命體征。在24～48 h內行內鏡(胃鏡和/或結腸鏡和/或膠囊內鏡)檢查，明確診斷胃腸道血管畸形患者72例。鏡下所見：病灶直徑0.1～1 cm，病變部位黏膜完整，黏膜下可見顯著擴張迂曲的薄壁血管，稍微隆起，與周圍組織邊界清楚。病變可單發或多發，分布可局部也可彌漫，表面可伴有糜爛或淺潰瘍。對于內鏡下未明確診斷的8例患者進一步行血管造影術和/或放射性核素掃描檢查，最終診斷為胃腸血管畸形。

1.3 治療方法72例內鏡下診斷為胃腸道血管畸形的患者，其中56例患者行內鏡下止血治療。治療方法包括：藥物噴灑止血、注射硬化劑、氬離子凝固術(APC)和鈦夾止血術患者治療前后均給予積極的內科保守治療。

1.4 器械和藥品采用 OLYMPUS GIF-H260型胃鏡，OLYMPUS CF-H260型電子結腸鏡；GI公司的M2A膠囊內鏡；NM-4L-1注射針、OLYMPUS HX-610-135金屬鈦夾，APC-300氬離子凝固器。腎上腺素、凝血酶。

1.5 操作步驟常規胃鏡、腸鏡操作，保持清潔視野，發現血管畸形病變后，觀察有無活動性出血，如存在活動性出血，先局部噴灑凝血酶(2 000～4 000 U)加生理鹽水20～40 ml或1∶10 000腎上腺素鹽水，如無效可根據病變部位及性質采用注射硬化劑、APC或鈦夾止血。注射硬化劑：使用1∶10 000腎上腺素于出血病灶周圍多點注射，也可在出血部位直接注射，每點1～2 ml，總量可達20 ml。氬離子凝固止血：選擇氬氣流量為2.4 L/min，電場強度5 000 V/min，功率100 W，內鏡直視下將導管探頭送達出血病灶上方0.3～0.5 cm，每次1～3 s。導管前端釋放短暫的藍紅色火光進行止血。止血后病灶泛白至黝黑。鈦夾止血：經活檢孔道插入鈦夾推送器并伸出鈦夾，盡可能垂直接觸病灶，對準出血部位兩側夾閉并釋放鈦夾。鈦夾使用數量依病變情況而定，數量1～7枚/例。

1.6 統計學處理采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年組與非老年組胃腸道血管畸形發病部位的比較兩組胃腸道血管畸形的最常見發病部位均為小腸，老年組結腸是第二位好發部位，而非老年組第二位是胃，各部位比較結果如表1所示，其中結腸兩組比較,差異有統計學意義(χ2=7.793，P=0.031)。

表1 老年組與非老年組胃腸道血管畸形的發病部位比較[例數(%)]

Tab 1 Comparison of pathogenic sites of gastrointestinal vascular malformations in elderly and non elderly groups[n(%)]

組別例數胃十二指腸小腸結腸直腸老年組488(16.67)1(2.08)20(41.67)18(37.50)1(2.08)非老年組4110(24.39)3(7.32)24(58.54)4(9.76)0χ2值1.0691.2432.1677.7931.052P值0.9800.8770.5240.0311.065

2.2 老年組與非老年組胃腸道血管畸形發生消化道出血的比較胃腸道血管畸形發生消化道出血發生率兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.653，P=0.419,見表2)。

2.3 老年組與非老年組胃腸道血管畸形的內鏡下治療比較老年組與非老年組胃腸道血管畸形的內鏡下治療方法比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 老年組與非老年組胃腸道血管畸形的出血發生率比較[例數(%)]

Tab 2 Incidence of hemorrhage of gastrointestinal vascular malformation in elderly group and non elderly group[n(%)]

組別例數消化道出血未出血(無癥狀)老年組4842(87.50)6(12.50)非老年組4138(92.68)3(7.32)

表3 老年組與非老年組胃腸道血管畸形的內鏡下治療比較[例數(%)]

Tab 3 Comparison of endoscopic treatment methods of gastrointestinal vascular malformations in elderly and non elderly patients[n(%)]

組別例數藥物噴灑止血注射硬化劑APC鈦夾止血術老年組302(6.67)3(10.00)5(16.67)20(66.67)非老年組261(3.85)5(19.23)3(11.54)17(65.38)χ2值0.1861.4420.9671.287P值1.3220.4370.9060.559

2.4 老年組與非老年組胃腸道血管畸形內鏡下治療后再出血及相應處置的比較內鏡下治療后有12例再發出血，7例第二次行內鏡下止血治療后好轉，5例內科治療無效轉為外科手術治療。所有患者均無穿孔、死亡等情況。兩組內鏡治療后發生再出血的發生率差異無統計學意義(χ2=1.053，P=0.305)；兩組第二次內鏡治療后好轉率差異也無統計學意義(χ2=0.171，P=0.679)(見表4)。

表4 老年組與非老年組胃腸道血管畸形內鏡下治療后再出血的比較[例數(%)]

Tab 4 Comparison of rebleeding after endoscopic treatment of gastrointestinal vascular malformations in elderly and non elderly patients[n(%)]

組別例數內鏡治療后再出血第二次內鏡治療后好轉外科手術老年組308(26.67)5(16.67)3(10.00)非老年組264(15.38)2(7.69)2(7.69)χ2值1.0530.1710.126P值0.3050.6790.710

3 討論

胃腸道血管畸形可以發生在整個胃腸道，以胃、十二指腸、右半結腸和小腸多見，有研究顯示，在不明原因消化道出血中，上消化道血管畸形占1.2%～8.0%，小腸血管畸形占30%～40%[1-3]。本文顯示，無論老年組還是非老年組，小腸血管畸形的發生率都居于首位，這與以往研究相符；但老年組結腸血管畸形明顯高于非老年組。胃腸道血管畸形的發病機制與先天性血管發育異常、胃腸黏膜慢性缺血和后天獲得性退行性變有關，而老年患者在后兩點上與非老年患者有很大不同。老年人容易合并慢性心肺功能不全、主動脈瓣狹窄、慢性腎功能不全等病變，且老年人因心腦血管疾病或風濕病長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)藥物比例明顯升高，這些因素可通過全身或局部原因造成胃腸道黏膜慢性缺血，進一步導致血管擴張、迂曲、黏膜變薄，從而形成胃腸道血管畸形。大量文獻顯示老年人的結腸血管畸形發病率高[4]，且2.5%的老年人可以有無癥狀的結腸血管畸形[5]，與本文研究結果一致。結合本文研究，臨床中診斷老年人不明原因消化道出血或貧血時，小腸和結腸是重點檢查部位，膠囊內鏡和結腸鏡對老年人都是安全、有效的檢查方法[6-7]。胃腸道血管畸形的主要臨床表現為嘔血、黑便等消化道出血表現，但有很多患者無癥狀，即無明確消化道出血病史，僅在常規內鏡篩查中偶然發現。對這一部分無癥狀患者是否采取治療措施，目前尚無定論。本研究中對無癥狀的胃腸道血管畸形患者未給予治療，但要求密切隨診，警惕消化道出血的發生。

胃腸道血管畸形的治療包括非手術治療(雌激素、沙利度胺等)、內鏡治療和外科治療。相較于作用不明確的藥物治療、創傷性大及復發率高的手術治療，目前內鏡治療是臨床首選的胃腸道血管畸形合并消化道出血的治療方法。凡是內鏡可以達到的部位，均可起到診斷和治療的雙重作用。老年人多有心、腦、肺、腎等基礎疾病、糖尿病、凝血功能障礙、長期應用抗血小板藥物等情況，手術風險大，更適合內鏡下治療。本研究顯示，老年組與非老年組的鏡下治療和再出血的發生差異無統計學意義，說明鏡下治療對老年人同樣安全、有效；尤其是鈦夾止血術的廣泛應用[8-9]，為老年人內鏡下止血提供了很好的治療方法，該方法具有創傷小、可重復操作、并發癥少等優點。同樣，熱電極、電凝、微波、注射硬化劑、激光等多種內鏡治療方法都適合那些一般情況較差、不能耐受手術的老年患者[10]。但仍需警惕內鏡治療后再出血的情況，本文中內鏡治療后再出血患者部分進行第二次內鏡止血治療并止血成功，但仍有少數患者需行血管栓塞術或切除術。因此，合理選擇胃腸道血管畸形的治療方法和時機至關重要[11-13]，尤其對老年人需要及時、準確地做出判斷，以免延誤診治。

胃腸道血管畸形是老年人消化道出血和不明原因貧血的重要病因，隨著各種內鏡的飛速發展，臨床診斷該病不再困難。并且，隨著對血管疾病發病機制的深入研究、消化內鏡下操作的發展和普及，內鏡治療對老年人胃腸道血管畸形的治療干預有了更廣闊的治療前景。內鏡治療可以減輕患者痛苦、緩解患者病情、減少醫療投入、提高老年人的生活質量。

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(責任編輯：李 健)

Clinical characteristics of gastrointestinal vascular malformation in the elderly

ZHAO Quchuan, ZHANG Mei

Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China

Objective To investigate the characteristics and treatment methods of elderly gastrointestinal vascular malformation.Methods Eighty-nine cases diagnosed as gastrointestinal vascular malformation (with/without gastrointestinal bleeding) were collected from Jan. 2010 to Jan. 2016 in Xuanwu Hospital of Capital Medical University. They were divided into two groups: elderly group (age over 60 years old) with 48 patients and non elderly group with 41 patients. Pathogenic site, incidence of gastrointestinal bleeding, endoscopic treatment method, bleeding again after endoscopic treatment and the corresponding disposal were compared between two groups.Results The pathogenic site of gastrointestinal vascular malformation was statistically different between two groups (P<0.05). There were no significant differences in the incidence of gastrointestinal bleeding, endoscopic treatment methods, rebleeding after treatment and the corresponding disposal between two groups (P>0.05).Conclusion Small intestine and colon are high incidences of vascular malformations in the elderly. Endoscopic hemostasis has the advantages of less trauma, repeatable operation and less complications for elderly.

Elderly; Gastrointestinal vascular malformation; Gastrointestinal bleeding; Endoscopic treatment

趙曲川，碩士，主治醫師，研究方向：消化系統疾病及消化內鏡的診治。E-mail: linethree@sina.com

張玫，主任醫師，研究方向：消化系統疾病的診治。E-mail: zhang2955@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.014

R57

A 文章編號：1006-5709(2017)02-0168-04

2016-05-11