中國規范化乙型肝炎病例監測項目內江結果分析

李顯勇， 夏 剛， 袁平宗， 蔣云惠， 古 誠

內江市第二人民醫院 1.感染科；2.檢驗科；3.防?？?，四川 內江 641000

中國規范化乙型肝炎病例監測項目內江結果分析

李顯勇1， 夏 剛1， 袁平宗2， 蔣云惠3， 古 誠3

內江市第二人民醫院 1.感染科；2.檢驗科；3.防保科，四川 內江 641000

目的通過在內江地區試行新的乙型肝炎病例診斷、報告流程，探索新的診斷報告流程在實施過程中的可行性及存在的問題，提高地區乙型肝炎分類診斷的準確性。方法臨床醫師在研究1年時間里接診患者時：(1)詳細準確地了解乙型肝炎病例HBsAg既往陽性情況(何時首次發現HBsAg陽性)。(2)按照實施方案，對所有就診的乙型肝炎患者，在不影響常規檢測的前提下，增加抗-HBcIgM 1∶1 000稀釋檢測(項目執行期間該指標為免費檢測)。(3)臨床醫師在收到實驗室的檢測結果后，完成相關病毒性肝炎病例診斷后填寫傳染病報告卡“附卡”中。醫院檢測的標本備份保存，每半年轉運至四川省疾控中心復核，并報國家疾控中心。項目工作實施結束后(1年時間)，將醫院報告的新發乙型肝炎病例與近3年同期報告的新發乙型肝炎病例情況進行比較，得出不同檢測方法、診斷方法、報告流程的差異性。結果乙型肝炎病毒感染者上報例數：2011年435例、2012年395例、2013年257例、2014年76例。2014年較2013年乙型肝炎上報下降70.43%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論本次項目的實施對項目醫院乙型肝炎病例分類診斷的準確性有了顯著性提高，抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)檢測的應用有一定臨床價值，加大抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)檢測范圍能更準確地掌握本地區乃至全國急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎的實際情況，更客觀地反映乙型肝炎疫苗的預防效果。

乙型肝炎；疫情；監測

中國是世界乙型肝炎高流行的國家之一，有9 300萬慢性乙型肝炎病毒感染者。針對乙型肝炎高流行狀況，中國政府不斷加強預防控制工作力度，制定了以乙型肝炎疫苗預防為主，防治結合的綜合措施。兒童乙型肝炎疫苗的接種率得到了大幅度提高，小年齡兒童HBsAg流行率明顯下降，1～4歲和5～14歲人群HBsAg陽性率分別為0.32%和0.94%[1]。高質量病例監測系統的運轉是疾病預防控制中不可缺少的組成部分，是開展疾病負擔研究及評價防控措施的基礎性工作，建立科學有效的監測系統已經越來越被人們重視。但自2004年中國法定傳染病報告信息系統(National Notifiable Disease Reported System, NNDRS)建立以來，全國乙型肝炎報告病例歷年均高達100萬以上，年發病率80～100/10萬，在全國法定報告的傳染病(39種)中歷年排在前3位。這樣的監測結果與我國的乙型肝炎防控成果不一致，所以目前疾病監測系統中乙型肝炎報告發病率的真實性受到關注。各級醫療機構對乙型肝炎報告病例標準掌握不一致，醫院缺乏實驗室特異性的診斷方法，嚴重影響了乙型肝炎報告的準確性，導致了現有NNDRS系統中的乙型肝炎病例報告不能全面、準確地反映出全國乙型肝炎發病的真實情況。

因此，試行新的乙型肝炎病例診斷、報告流程，探索新的診斷報告流程在實施過程中的可行性及存在的問題，提高地區乙型肝炎分類診斷的準確性有一定的必要性。我院作為中美新發和再發傳染病合作項目子項目(五)“中國規范化乙型肝炎病例監測項目”的四家醫院之一，在國家疾控中心制定的項目實行方案下完成了內江的規范化乙型肝炎病例監測，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月1日-2014年12月31日在內江市第二人民醫院就診的所有乙型肝炎患者。

1.2 信息資料“疾病報告信息管理系統”中乙型肝炎報告卡變更：按照監測工作需求，與中國疾病預防控制中心公共衛生監測與信息服務中心和中科軟科技股份有限公司溝通，在現行的全國使用的“疾病報告信息管理系統”中對乙型肝炎病例報告增加“附卡”。預計報告乙型肝炎病例“附卡”信息如表1所示。

表1 乙型肝炎病例“附卡”必須填寫的相關信息

Tab 1 Relevant information of hepatitis B cases “supplementary card” must be filled

1.3 實施方法(1)詳細準確地了解乙型肝炎患者HBsAg既往陽性情況(何時首次發現HBsAg陽性)；(2)按照實施方案，對所有就診乙型肝炎病例，在不影響常規檢測的前提下，增加抗-HBcIgM 1∶1 000稀釋檢測(項目執行期間該指標為免費檢測)。(3)臨床醫師在收到實驗室的檢測結果后，完成相關乙型病毒性肝炎病例診斷后填寫傳染病報告卡“附卡”中。

1.3.1 實驗室檢測人員：接到臨床醫師開具的抗-HBcIgM 1∶1 000稀釋檢測化驗單后，按照規范操作，使用項目統一配發的試劑開展該指標檢測。檢測結果反饋給相應臨床醫師。

1.3.2 醫院防?？迫藛T(網絡直報人員)：將乙型肝炎病例法定傳染病報告卡(含附卡信息)填報到“疾病報告信息管理系統”中。

1.3.3 市CDC流行病學工作人員：完成乙型肝炎病例報告的審核工作，重點審核報告病例的附卡信息是否填寫完整。對未填寫完整的報告卡，進一步督促相關人員完成相關指標的報告。

2 結果

2.1 2011年-2014年全院乙型肝炎疫情上報情況我院近幾年報告乙型肝炎疫情如下：2011年435例，2012年395例，2013年257例，2014年76例。從2011年-2013年報告的疫情情況看，內江地區仍處于乙型肝炎高發區，但也呈自然下降趨勢，2014年較2013年全年上報例數下降70.43%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 門診疫情2013年肝病門診患者上報乙型肝炎疫情14例，2014年肝病門診患者上報乙型肝炎疫情8例。

2.3 住院疫情2014年開展乙型肝炎監測項目后，住院患者乙型肝炎疫情報告與去年同期比較見表2。

2013年住院患者上報的243例中按照現有的《乙型肝炎診斷標準》(WS299-2008)規范[2]及本實施方案規范上報，實際應該上報96例，其余147例均為重復上報，重復上報者占上報總數60.5%。

表2 2013年與2014年住院患者乙型肝炎上報例數

Tab 2 Number of hospitalized patients with hepatitis B in 2013 and 2014

年份住院例數上報例數2013年3772432014年33468

2.4 2014年乙型肝炎病例抗-HBcIgM檢測情況2014年醫院啟動中國規范化乙型肝炎病例監測后，對每例網絡報告乙型肝炎病例進行抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)檢測，截止2014年12月31日共報告乙型肝炎病例76例，其中慢性45例，急性31例；共采集血標本76份，分離血清152份。76份A管血清抗-HBcIgM( 1∶1 000稀釋)檢測結果中陽性47例，陰性29例(其中2例陰性者有明確的6個月前檢查HBsAg陰性，故診斷為急性)(見表3)。

表3 2014年乙型肝炎病例抗-HBcIgM檢測情況

Tab 3 Statistical table of anti-HBcIgM detection of hepatitis B cases in 2014

抗-HBcIgM檢測結果例數急性乙型肝炎例數慢性乙型肝炎例數陰性29227陽性472918合計763145

2014年共報告乙型肝炎疫情76例，僅47例血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)陽性。急性乙型肝炎31例，其中2例血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)陰性。即不是所有的慢性乙型肝炎急性發病或急性乙型肝炎都會血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)陽性，不是所有的血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)陰性的患者都不是急性乙型肝炎，需結合患者的病程、癥狀等綜合病史資料判斷。

3 討論

既往中華人民共和國傳染病報告卡乙型肝炎報告病例定義和乙型肝炎診斷標準病例定義[2]不一致。臨床醫務人員對乙型肝炎臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者病例、對急慢性及未分型病例定義[2]的理解掌握不夠準確。臨床醫療機構對乙型肝炎病例標準掌握不一致，醫院缺乏實驗室特異性的診斷手段，且各醫院反復強調傳染病漏報、瞞報、遲報均要受到處罰。只要發現乙型肝炎標志物陽性且肝功異常均上報了疫情，不管院外是否已經治療已經報告疫情，這樣就造成部分患者在院內外多次反復報告的現象，從而使得乙型肝炎疫情數據不準確，造成乙型肝炎上報例數高居不下。正如本項目中報道的2013年上報乙型肝炎疫情257例，而2014年僅76例；2013年住院患者上報的243例乙型肝炎疫情實際僅有96例應該上報疫情，重復上報者占上報總數60.5%。這與劉永孝等[3]報道的臨床醫師和“傳染病診斷標準”診斷一致率50.90%比較接近。既往沒有進行抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)檢測之前判斷急性、慢性乙型肝炎僅憑借患者提供的病史是否超過6個月，6個月以內為急性，6個月以上為慢性，這就可能導致一些實際為慢性乙型肝炎的患者因描述不清可能感染的時間而報告成為急性乙型肝炎患者，導致新發乙型肝炎病例虛高，嚴重影響了乙型肝炎報告的準確性，導致了現有NNDRS(中國法定傳染病報告信息系統)系統中的乙型肝炎病例報告不能全面、準確地反映全國乙型肝炎發病的真實情況，尤其是新發乙型肝炎的實際情況。

中國規范化乙型肝炎病例監測項目實施之后，由中國疾控中心及四川省疾控中心統一對我院開展培訓工作，醫師及相關醫務工作人員對乙型肝炎臨床分類診斷病例標準有了更全面的掌握，嚴格按照監測實施項目要求掌握上報原則，明確既往有慢性乙型肝炎反復發作的患者不需要網絡報告。根據上述《乙型肝炎診斷標準》[2]規范化上報，2014年我院乙型肝炎疫情上報僅76例，較2013年257例下降70.43%，差異有統計學意義。乙肝病毒侵入機體后，刺激機體免疫系統產生免疫應答，血液中出現相應的抗體，核心抗體為其中之一，包括兩種，即抗-HBcIgM和抗-HBcIgG，抗-HBcIgM于急性期產生，出現早，滴度高，于恢復期(6～12個月)逐漸降低至消失。因此，抗-HBcIgM陽性多見于乙型肝炎急性期，并提示病毒復制。但在慢性乙型肝炎患者中也有較多陽性者，提示慢性乙型肝炎患者體內乙肝病毒有活動性復制，有較強的傳染性。我院2014年度抗-HBcIgM陽性47例中急性乙型肝炎29例，慢性乙型肝炎18例符合乙肝病毒在人體內的免疫反應過程，與以往報道[4-7]結果一致?？?HBcIgM(1∶1 000稀釋)檢測對明確患者的感染病程、判斷病情、協助診斷及上報疫情有一定臨床意義。

目前全國大部分醫院對于乙型肝炎病例疫情上報模式基本與我院在進行“規范化乙型肝炎病例監測”之前上報模式一致，為了避免疫情遲報、漏報，對所有就診的乙型肝炎患者均進行了疫情上報，從而導致我國乙型肝炎病例疫情居高不下。因此，為了更客觀、真實、及時、準確地反映我國乙型肝炎發病的疫情，醫院應在以下方面作出改進：(1)實名制掛號就診，避免疫情重復上報(如果同樣的患者信息在疫情上報系統中同時出現就能自動報警)；(2)加強臨床醫師對規范化乙型肝炎病例監測診斷標準[2]的掌握，加大抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)監測范圍，對所有就診乙型肝炎患者，考慮急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎病毒攜帶者急性發病，在征得患者同意和不影響常規檢測的前提下，均應增加抗-HBcIgM(1∶1 000稀釋)檢測，為臨床醫師提供更有力的協助診斷急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎病毒攜帶者發病(初治)、慢性乙型肝炎復發(復治)的實驗室依據，避免將慢性乙型肝炎復診患者上報疫情，造成重復上報；(3)防?？苽魅静≈眻笕藛T應將網絡中肝炎病例進行詳細分類上報，避免將不明原因性肝炎，未分型的肝炎均上報為急性乙型肝炎，導致新發乙型肝炎病例虛高；(4)疾控中心乙型肝炎疫情上報審核人員準確根據上述標準加以檢查并復核，剔除重復上報人員及不符合標準人員。通過以上措施，必將更準確地掌握本地區及全國乙型肝炎疫情實際情況，客觀地反映乙型肝炎疫苗的預防效果，并對政府相關部門評估乙肝疫情，制定相應的防治措施及合理規劃財政預算具有重要意義。

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(責任編輯：陳香宇)

聲 明

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《胃腸病學和肝病學雜志》編輯部

Analysis of the results of China’s standardized hepatitis B monitoring program in Neijiang

LI Xianyong1, XIA Gang1, YUAN Pingzong2, JIANG Yunhui3, GU Cheng3

1.Department of Infectious Disease; 2.Department of Clinical Laboratory; 3.Department of Preventive Care, the Second People’s Hospital of Neijiang, Neijiang 641000, China

Objective To improve the accuracy in classifying diagnosis of hepatitis B through the feasibility and problems existed in the process of implementation of trying out new diagnosis, reporting process and exploring new diagnosis report flow of hepatitis B cases in Neijiang city. Methods Clinicians spent one year time during the process of receiving the patients for treatment: (1) detailed and accurate understanding of past HBsAg positive of hepatitis B patients (when the HBsAg positive first found); (2) in accordance with the implementation of the program, for all medical cases of hepatitis B disease, under the premise of not influencing the routine detection, add anti- HBcIgM 1∶1 000 dilution detection (free testing of the index during project execution); (3) clinicians filled out report card “Supplementary Card” of the infectious disease after receiving the laboratory test results and finishing relevant diagnosis of virus hepatitis. The hospital testing specimens were backup and storage, transportation to the Sichuan provincial CDC every 6 months for reviewing, and then reported to the National Center for Disease Control and Prevention. After the end of the implementation of the project work (one year), clinicians compared new cases of hepatitis B with that of nearly the past 3 years at the same time and then drew the different detection methods, diagnostic methods and difference of report flow. Results There were 435 cases in 2011, 395 cases in 2012, 257 cases in 2013 and 76 cases in 2014. Compared with the 2013 report of hepatitis B, that of 2014 was decrease by 70.43%, there had a significant difference (P<0.05). Conclusion This implementation of the project has noticeably improved the accuracy of classifying diagnosis of the hospital project in the aspect of hepatitis B diagnosis.The application of anti-HBcIgM (dilution of 1∶1 000) detection has clinical value. The increase in anti-HbcIgM range can more accurately grasp the real situation of acute hepatitis B, chronic hepatitis B in the local area and all over the country, and more objectively reflect preventive effect of hepatitis B vaccine.

Hepatitis B; Epidemic situation; Monitoring

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.024

中美新發和再發傳染病合作項目：中國規范化乙肝病例監測項目

李顯勇，副主任醫師，研究方向：慢性肝臟疾病的診治。E-mail：1848273503@qq.com

R512.6+2

A 文章編號：1006-5709(2017)02-0203-04

2016-01-19