對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)識(shí)及高危患者的預(yù)防

孫亞梅，李 楠

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨東醫(yī)學(xué)院 山西 太原 030000； 2.中國人民解放軍第309醫(yī)院消化科

對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)識(shí)及高危患者的預(yù)防

孫亞梅1，李 楠2

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨東醫(yī)學(xué)院 山西 太原 030000； 2.中國人民解放軍第309醫(yī)院消化科

再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS) 是機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝、體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，本質(zhì)上反映了機(jī)體由分解代謝到合成代謝的變化。RFS是一種潛在的致命疾病，需要醫(yī)師早期識(shí)別高危患者，防止RFS的發(fā)生，以降低患者的發(fā)病率及病死率。英國國家健康臨床優(yōu)化研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)提出，如果患者被鑒定為高危患者，營養(yǎng)支持應(yīng)該從低能量開始，并注意補(bǔ)充維生素B1，還應(yīng)密切關(guān)注患者的血鉀、磷酸鹽及液體的需求，限制鈉鹽的攝入，而且鉀、磷酸鹽、鎂的給予需超過維持量。

再喂養(yǎng)綜合征；高危；預(yù)防

1 RFS的概述

再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome, RFS)是機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝、體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，本質(zhì)上反映了機(jī)體由分解代謝到合成代謝的變化,是一種潛在的致命疾病，包括心臟、呼吸、血液、神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多器官系統(tǒng)都可被影響，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故常被臨床醫(yī)師忽略。

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)已經(jīng)提出了決定RFS危險(xiǎn)因素的臨床標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，但是，由于RFS的臨床癥狀是非特異性的，而且它的癥狀是一個(gè)異常的范圍，所以就RFS的定義而言，仍未達(dá)成共識(shí)[1]。

表1 RFS高危因素的臨床標(biāo)準(zhǔn)

Tab 1 Clinical criteria for high-risk factors of RFS

主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)BMI<16kg/m2BMI<18.5kg/m23～6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕>15%3～6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕>10%沒有或很少的營養(yǎng)攝入>10d沒有或很少的營養(yǎng)攝入>5d再喂養(yǎng)之前即出現(xiàn)了低磷、低鉀、低鎂血癥既往有嗜酒或者藥物成癮史

注：患者符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可鑒定為高危患者[1]。BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

2 RFS的發(fā)病率及高危患者

RFS的發(fā)病率為0.43%～34%[2]。一家大醫(yī)院對(duì)10 197例住院超過1年的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低磷血癥(<0.33 mmol/L)的發(fā)生率是0.43%，病死率也增加[3]。在對(duì)ICU患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[4]時(shí)發(fā)現(xiàn)，34%的患者在再喂養(yǎng)后發(fā)生了低磷血癥。低磷血癥是RFS的一個(gè)重要特征，但是低磷血癥的發(fā)生不意味著會(huì)出現(xiàn)RFS，有可能是營養(yǎng)不良本身導(dǎo)致的，所以RFS的發(fā)病率仍然存在爭(zhēng)議。

有些患者發(fā)生低磷血癥或RFS的可能性較其他患者增加，比如：神經(jīng)性厭食癥患者、酒精成癮者、合并有多種并發(fā)癥的老年患者、出現(xiàn)消瘦等慢性營養(yǎng)不良癥狀的患者、患有吸收不良疾病如胰腺先天囊性纖維化的患者、嚴(yán)重炎癥性腸病患者或短腸綜合征患者、快速減肥的肥胖癥患者[5]。

3 RFS發(fā)病的機(jī)制

4 RFS的臨床特征

大體上講RFS的主要臨床特征包括嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂(如低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥)、維生素及微量元素缺乏、體液失衡及由這些異常產(chǎn)生的一系列癥狀。

4.1 低磷血癥低磷血癥(<0.8 mmol/L)是RFS的一個(gè)主要特征，對(duì)嚴(yán)重的ICU患者，進(jìn)行再喂養(yǎng)后的48 h內(nèi)即可發(fā)生，但是低磷血癥的出現(xiàn)不一定意味著RFS的發(fā)生，也有很多其他的原因可以引起低磷血癥。

4.4 維生素缺乏人體不能合成維生素B1，而維生素B1是許多代謝途徑必需的輔助因子，如丙酮酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A途徑等。維生素B1的缺乏可引起柯薩可夫精神病或韋尼克腦病綜合征，可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、昏迷、癲癇發(fā)作，及短期記憶損失和交流障礙。另外，除了維生素B1缺乏之外，在對(duì)患者進(jìn)行再喂養(yǎng)后，維生素B6和維生素B12也會(huì)減少[10]。目前出現(xiàn)這些變化的機(jī)制尚不明確，可能反映了在對(duì)患者進(jìn)行再喂養(yǎng)之前，患者體內(nèi)的維生素因營養(yǎng)不良而致的低儲(chǔ)存。

4.5 微量元素的缺乏在RFS患者中，血硒和血銅濃度也會(huì)降低[10]。有些專家建議，在對(duì)患者進(jìn)行再喂養(yǎng)之前，除了補(bǔ)充維生素外，還應(yīng)補(bǔ)充微量元素。

4.6 體液平衡失調(diào)在對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，若以碳水化合物為主，可引起水鈉排泄減少，細(xì)胞外液量和體質(zhì)量增加，進(jìn)一步導(dǎo)致充血性心衰、肺水腫、心律失常，甚至猝死[11]。

5 RFS的預(yù)防

5.1 鑒定高危患者鑒于RFS癥狀的非特異性，診斷RFS對(duì)臨床醫(yī)師來說是一項(xiàng)很艱巨的任務(wù)，同時(shí)，識(shí)別RFS高危患者非常關(guān)鍵，根據(jù)表1提到的臨床標(biāo)準(zhǔn)及易發(fā)生RFS的疾病來確定高危患者，鑒定高危患者之后，采取相應(yīng)治療來阻止RFS的發(fā)生。

5.2 預(yù)防RFS的發(fā)生目前關(guān)于如何對(duì)RFS高危患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的指南不多，其中NICE是最具體的，NICE提出：如果患者被鑒定為高危患者，營養(yǎng)支持應(yīng)該從低能量開始，并注意補(bǔ)充維生素B1，還應(yīng)密切關(guān)注患者的血鉀、磷酸鹽及液體的需求，限制鈉鹽的攝入，而且鉀、磷酸鹽、鎂的給予需超過維持量。NICE也提出，高危患者應(yīng)該由對(duì)RFS的管理、治療有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療[12]。

5.2.2 維生素的補(bǔ)充：專家們建議，在患者營養(yǎng)支持開始前10 d，即可開始每日對(duì)患者補(bǔ)充200～300 mg維生素B1[13]。還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者維生素B6、維生素B12和葉酸濃度。研究[15]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給予長期饑餓的患者補(bǔ)充維生素B1時(shí)，患者的發(fā)病率和病死率都會(huì)降低。

5.2.3 能量的補(bǔ)充：研究[16]發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行再喂養(yǎng)時(shí)，若患者的能量來源以碳水化合物為主，患者更易發(fā)生RFS。患者低氨基酸攝入時(shí)，發(fā)生低磷血癥的可能性將會(huì)降低[17]。因此，營養(yǎng)支持的成分構(gòu)成比能量總數(shù)本身重要，碳水化合物的攝入量最大不能超過總能量攝入的40%，蛋白攝入不能超過1.5 g/kg，脂肪攝入量不應(yīng)超過機(jī)體每日最大脂質(zhì)清除能力(在成年機(jī)體，約3.8 g/kg)[16-17]。

現(xiàn)在的指南一般推薦慢、低能量的營養(yǎng)支持來避免RFS，NICE提出逐漸增加能量攝入，體質(zhì)量每周增加0.5～1.0 kg為宜，而且保證最開始的能量攝入低于每日所需能量，如在高危患者，營養(yǎng)支持應(yīng)該以10 kcal·kg-1·d-1的低能量開始，并且至少4 d后才可對(duì)患者進(jìn)行正常能量的營養(yǎng)支持[12]。也有專家[18]提出，在嚴(yán)重高危患者(BMI<14 kg/m2，超過14 d沒有或很少的能量攝入，再喂養(yǎng)開始前維生素、微量元素的缺乏)，以每天5 kcal/kg的能量開始給予營養(yǎng)支持。但危險(xiǎn)的是，再喂養(yǎng)若是過于謹(jǐn)慎會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良綜合征，同時(shí)由于不充足的能量攝入，會(huì)增加患者的發(fā)病率和病死率。

5.2.4 微量元素的補(bǔ)充：如果試驗(yàn)條件允許，微量元素的血漿濃度應(yīng)該1～2周測(cè)量1次，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予患者每日補(bǔ)充2.5～5 mg鋅、20～70 mg硒、0.3～0.5 mg銅。

一旦RFS發(fā)生，沒有固定的治療方法可以扭轉(zhuǎn)這種情況，只能根據(jù)不同的癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，減少甚至停止能量的供給，積極糾正電解質(zhì)紊亂，充分補(bǔ)充B族維生素，并對(duì)于器官功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的支持治療。因此，醫(yī)師需重視高危患者，并采取相應(yīng)的治療預(yù)防RFS的發(fā)生，減少因RFS死亡的患者。

[1]Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome [J]. Nutr Clin Pract, 2005, 20(6): 625-633.

[2]Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome [J]. Nutrition, 2001, 17(7-8): 632-637.

[3]Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalized patients [J]. Miner Electrolyte Metab, 1990, 16(6): 365-368.

[4]Hudson LD, Cumby C, Klaber RE, et al. Low levels of knowledge on the assessment of underweight in children and adolescents among middle-grade doctors in England and Wales [J]. Arch Dis Child, 2013, 98(4): 309-311.

[5]Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it [J]. BMJ, 2008, 336(7659): 1495-1498.

[6]Connan F, Murphy F, Connor SE, et al. Hippocampal volume and cognitive function in anorexia nervosa [J]. Psychiatry Res, 2006, 146(2): 117-125.

[7]Nogal P, Pniewska-Siark B, Lewinski A. Relation of trophic changes in the central nervous system, measured by the width of cordical sulci, to the clinical course of anorexia nervosa [J]. Neuro Endocrinol Lett, 2008, 29(6): 879-883.

[8] Brozek J, Chapman CB, Keys A. Drastic food restriction; effect on cardiovascular dynamics in normotensive and hypertensive conditions [J]. J Am Med Assoc, 1948, 137(18): 1569-1574.

[9]Crook M. Clinical chemistry and metabolic medicine [M]. 7th ed. London, UK: Hodder Arnold, 2006: 215-217.

[10]Korbonits M, Blaine D, Elia M, et al. Metabolic and hormonal changes during the refeeding period of prolonged fasting [J]. Eur J Endocrinol, 2007, 157(2): 157-166.

[11]Rio A, Whelan K, Goff L, et al. Occurrence of refeeding syndrome in adults started on artificial nutrition support: prospective cohort study [J]. BMJ Open, 2013, 3(1): e002173.

[12]National Institute for Clinical Excellence.Nutrition Support for Adults[serial online]. Clinical Guideline CG32. 2006 Feb 1; 1-176. Cited December 2012.

[13]Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it [J]. BMJ, 2008, 336(7659): 1495-1498.

[14]Singla M, Perry A, Lavery E. Refeeding syndrome as an unusual cause of anion gap metabolic acidosis [J]. Mil Med, 2012, 177(11): 1393-1395.

[15]Kirbas D, Sutlas N, Kuscu DY, et al. The impact of prolonged hunger strike: clinical and laboratory aspects of twenty-five hunger strikers [J]. Ideggyogy Sz, 2008, 61(9-10): 317-324.

[16]O’Connor G, Goldin J. The refeeding syndrome and glucose load [J]. Int J Eat Disord, 2011, 44(2): 182-185.

[17]Bonsante F, Iacobelli S, Latorre G, et al. Initial amino acid intake influences phosphorus and calcium homeostasis in preterm infants- it is time to change the composition of the early parenteral nutrition [J]. PLoS One, 2013, 8(8): e72880.

[18]Mehanna H, Nankivell PC, Moledina J, et al. Refeeding syndrome-awareness, prevention and management [J]. Head Neck Oncol, 2009, 1: 4.

(責(zé)任編輯：李 健)

Knowledge of refeeding syndrome and prevention of high-risk patients

SUN Yamei1, LI Nan2

1.Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030000; 2.Department of Gastroenterology, the 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, China

Refeeding syndrome (RFS) occurs in long hungry or undernourishied patients undergoing refeeding, manifesting with electrolyte disturbance characterized by hypophosphatemia, fluid imbalance and the resulting series of symptoms. RFS reflects the change from the catabolic to anabolic metabolism and is a potentially fatal disease. In order to lessen morbidity and mortality of RFS, it is of paramount importance to identifiy high-risk patients to prevent the occurrence of RFS. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) suggests that if a patient is identified as high-risk, then feeding should start with low energy, with supplementation of vitamin B1, and keeping a close eye on serum potassium, phosphate, fluid requirements, limiting sodium input, giving more than maintenance potassium, phosphate, magnesium.

Refeeding syndrome; High-risk; Prevention

孫亞梅,在讀碩士，研究方向：炎癥性腸病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:1057237951@qq.com

李楠，教授，主任醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail: 1057237951@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.031

R57

A 文章編號(hào)：1006-5709(2017)02-0231-03

2016-04-25