地佐辛預防鎮痛在二尖瓣置換術中的應用分析

郝春會，呂紅玲，呂慎娟，顏新鋒

(山東省萊蕪市婦幼保健院麻醉科 271100)

·經驗交流·

地佐辛預防鎮痛在二尖瓣置換術中的應用分析

郝春會，呂紅玲，呂慎娟，顏新鋒

(山東省萊蕪市婦幼保健院麻醉科 271100)

目的 探討地佐辛預防鎮痛對心臟二尖瓣置換術患者麻醉質量及血清腦血紅素氧合酶-1(HO-1)的影響。方法 選取2013年2月至2015年4月該院擬行全身麻醉體外循環下二尖瓣置換術患者105例，分為空白對照組、對照組和試驗組，每組各35例。試驗組麻醉誘導前30 min給予地佐辛0.15 mg/kg，對照組給予嗎啡0.15 mg/kg，空白對照組給予0.15 mg/kg生理鹽水；對比3組麻醉前后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化，HO-1水平改變，VAS評分，治療不良反應情況。結果 T1時刻對照組及空白對照組HR和MAP顯著低于試驗組(P<0.05)，T2、T3、T4時刻對照組及空白對照組HR和MAP高于試驗組(P<0.05)；試驗組患者在T3、T6、T7時刻OH-1升高比對照組更加顯著(P<0.05)；試驗組患者各時刻VAS評分明顯低于觀察組(P<0.05)；試驗組不良反應明顯較小(P<0.05)。結論 地佐辛預防鎮痛對心臟二尖瓣置換術患者鎮痛效果良好，可以穩定維持圍麻醉期循環血流動力學，提高HO-1水平，降低不良反應。

地佐辛;二尖瓣置換術;腦血紅素氧合酶-1

實施二尖瓣置換術的患者通常具有手術難度較大，心肌損害較嚴重等特點，在圍麻醉期間，有效鎮痛和保證患者的血流動力學平穩是降低危險系數的重要因素。他巴唑鎮痛效果良好，可有效降低患者應激反應[1]。本研究通過觀察血清腦紅素氧合酶-1(HO-1)水平變化評價地佐辛預防鎮痛對心臟二尖瓣置換術患者的麻醉質量對及對心臟的保護作用，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2015年4月本院擬行全身麻醉體外循環下二尖瓣置換術患者105例，其中男32例，女73例，年齡19～61歲，平均(31.22±6.83)歲，體質量(60.81±10.52)kg。研究經本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書后，根據隨機數表法將患者分為空白對照組(n=35)，對照組(n=35)和試驗組(n=35)，3組患者年齡、體質量、性別、ASA分級、NYHA等級、左室射血分數、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。入選標準：滿足體外循環下二尖瓣置換術手術指征，且瓣膜上及心室內壁無血栓形成；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；NYHA等級Ⅱ～Ⅲ級；超聲心動圖顯示左室射血分數大于55%。排除標準：存在快速房顫或除瓣膜病外的其他心臟疾病；對舒芬太尼及其他麻醉藥物存在使用禁忌；孕婦或哺乳期婦女；存在嚴重肝、腎功能異常；不配合治療或存在精神系統疾病。

1.2 儀器與試劑 咪達唑侖(江蘇徐州恩華藥業集團有限公司，批號20121215)，維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號120301.1)，地佐辛(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號121108)，舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號130112)，阿曲庫銨(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號121206)。多功能監護系統(Philips-M1205A 型)，TCI微量泵(英國 Graseby 3500 型)；CPB體外循環機(StockertⅡ型)；酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(意大利Cyanagen公司)。

1.3 研究設計 本研究為雙盲臨床隨機對照(RCT)研究，設置有效對照及空白對照。

1.4 麻醉方法 試驗組于術前30 min給予他巴唑0.15 mg/kg+東莨菪堿 0.01 mg/kg；對照組給予嗎啡0.15 mg/kg+東莨菪堿 0.01 mg/kg，空白對照組給予生理鹽水0.15 mg/kg+東莨菪堿0.01 mg/kg，3組藥物由專人提供并配置，患者及醫護人員均不清楚研究分組及用藥情況。于手術室內開放左橈動脈、右頸內靜脈通路。麻醉采用靜吸復合全身麻醉：麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，TCI系統下靶控輸注舒芬太尼0.8 ng/mL。麻醉維持：兩組均吸入七氟烷-O2混合氣體，并持續泵注舒芬太尼(0.4～0.8 ng/mL)；心肺轉流開始后停止七氟烷吸入，TCI泵注丙泊酚(2.0 μg/mL)，靜脈注射氯胺酮50 mg，間斷注射阿曲庫銨4 mg；心臟復跳后泵注多巴胺及多巴酚丁胺，CPB后停止丙泊酚泵注，繼續吸入七氟烷-O2混合氣體。術后清醒時連接舒芬太尼鎮痛泵鎮痛。所有患者嚴格監測體溫、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、無創脈搏氧飽和度(SPO2)；維持吸氣時氣道壓力峰值25～30 cm H2O，呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)30～50 mm Hg，麻醉深度BIS值維持在40～65 ；出現體溫、血壓或呼吸異常時及時調節麻醉藥濃度或輸注速度，無效時應用血管活性藥物。

1.5 觀察指標 對比3組麻醉前(T0)、麻醉誘導時(T1)、氣管插管即刻(T2)、劈胸骨后即刻(T3)、CPB后5 min(T4)、CPB后30 min(T5)患者HR、MAP；于T0、T3、CPB停止時(T6)及關胸時(T7)取患者頸內靜脈血，分離血清，ELISA法檢測HO-1水平，操作嚴格按照試劑盒要求；比較拔管后即刻，拔管后2、4、8、24 h動態VAS評分；比較不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 患者血流動力學比較 T0時對照組與試驗組循環狀態指標心率(HR)、MAP差異無統計學意義(P>0.05)。T1時刻空白對照組及對照組HR和MAP低于試驗組(P<0.05)；T2、T3、T4時刻空白對照組及對照組HR和MAP高于試驗組

表1 3組患者HR比較次)

*：P<0.05，與空白對照組、對照組比較。

表2 3組患者MAP比較

*：P<0.05，與空白對照組、對照組比較。

表3 3組患者各圍麻醉期血清OH-1水平比較

*：P<0.05，與對照組比較。

表4 3組患者術后動態VAS評分分)

*：P<0.05，與對照組比較。

(P<0.05)，T5時刻差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

2.2 OH-1變化 T0時空白對照組及對照組與試驗組血清OH-1水平差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者于T3、T6及T7時刻血清OH-1水平均有升高(P<0.05)，試驗組患者在T3、T6、T7時刻OH-1升高比2個對照組更加顯著(P<0.05)，見表3。

2．3 動態VAS評分 3組患者在拔管后各時間記錄點，試驗組患者VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

2．4 不良反應情況 用藥后試驗組出現咳嗽2例，嘔吐1例，高血壓2例，躁動1例，不良反應發生率17.14%(6/35)；空白對照組出現咳嗽5例，嘔吐6例，高血壓3例，躁動4例，不良反應發生率51.43%(18/35)，對照組出現惡心嘔吐6例，躁動6例，咳嗽2例，不良反應發生率40.00%(14/35)，治療組咳嗽、高血壓、嘔吐和躁動等不良反應發生率均低于對照組，兩組間不良反應發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前，雖然心臟外科手術技術發展迅速，圍術期病死率及并發癥發生率顯著下降，但需要實施二尖瓣置換術的心臟疾病患者通常伴隨病程長，繼發多器官障礙，損傷系統較廣等特點，圍術期缺血再灌注損傷的發生率較高[2-3]。因此麻醉期間保證患者的心肌血氧供需平衡，穩定循環系統是保證手術成功，改善預后的重要因素[4-5]。

試驗結果顯示，通過觀察圍麻醉期患者HR及MAP波動變化，試驗組血流動力學更穩定。且采用地佐辛預防鎮痛患者VAS評分明顯降低，提示鎮痛效果良好。與傳統阿片類鎮痛藥相比，地佐辛半衰期短，且地佐辛與血漿α1酸性糖蛋白結合率較高，易滲透到組織間隙，重新進入血液循環后藥物濃度重新升高，具有二次釋放的特點，可以良好地控制患者血流動力學，起到有效鎮痛，降低患者應激反應的效果[6-7]。且術中停藥后依然可以保持良好的持續鎮痛能力，但鎮痛時間大于藥物半衰期的機制尚未明確。

HO-1是生物體內廣泛存在的抗氧化防御酶類，在病理生理過程中起到重要作用，具有降解血紅素，緩解炎癥，抗細胞凋亡等抗損傷作用[8]。有研究表明，HO-1在缺血缺氧等應激因素刺激下表達增加，起到組織器官的保護作用，HO-1水平越高患者缺血再灌注損傷程度越輕[9-10]。本研究結果顯示，試驗組患者在體外循環停止時和關胸前HO-1水平高于對照組，提示地佐辛可以通過提高患者體內HO-1水平減輕缺血再灌注損傷。試驗組患者在圍術期不良反應較少，其原因可能為地佐辛通過降低兒茶酚胺等水平抑制患者應激水平，緩解炎性反應，且術后良好的鎮痛效果也會減少心臟不良反應的發生率[11-12]。

綜上所述，地佐辛預防鎮痛對心臟二尖瓣置換術患者麻醉鎮痛效果良好，可以穩定維持圍麻醉期循環血流動力學，且可以通過提高HO-1水平保護組織器官，降低不良反應發生。但地佐辛麻醉對HO-1保護心肌、腦組織等的具體機制還需要臨床進一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.034

郝春會(1976-)，本科，主治醫師，主要從事全身麻醉術中管理研究。

R541

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1671-8348(2017)13-1830-03

2016-12-17

2017-02-04)