全髖置換聯合轉子下截骨治療Crowe Ⅳ型DDH近期療效觀察*

斯 焱，張上上，張 鵬，韓 杰，朱江偉，畢夢娜，李 鐘，陳經勇

(四川省骨科醫院老年骨科，成都 610041)

全髖置換聯合轉子下截骨治療Crowe Ⅳ型DDH近期療效觀察*

斯 焱，張上上，張 鵬，韓 杰，朱江偉，畢夢娜，李 鐘，陳經勇

(四川省骨科醫院老年骨科，成都 610041)

目的 探討人工全髖關節置換聯合轉子下截骨治療CroweⅣ型髖關節發育不良(DDH)的近期療效。方法 2012年3月至2015年3月對14例患者(16髖)行股骨轉子下截骨組配式假體(S-ROM)股骨柄假體全髖關節置換治療，觀察其近期療效。結果 所有患者均選用S-ROM假體，行股骨轉子下橫形截骨，截骨長度2.0～3.5 cm。本組隨訪時間平均19個月，未出現脫位、血管神經損傷、深靜脈血栓、感染等并發癥；術前Harris評分平均42.3分，術后9個月Harris評分平均90.4分。術前肢體平均縮短6.4 cm，術后平均延長4.3 cm。術后X線片示臼杯及股骨柄假體位置良好。術后6個月截骨處均獲得骨性愈合。結論 人工全髖關節置換聯合轉子下截骨治療CroweⅣ型DDH近期療效滿意。

髖；股骨；截骨術；髖關節發育不良；人工全髖關節置換：轉子下短縮截骨

髖關節發育不良(DDH)中Crowe Ⅳ型應用全髖關節置換術(THA)治療的難度大，并發癥多。本文對本科2012年3月至2015年3月期間治療的14例患者(16髖)進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2015年3月本科收治的CroweⅣ型髖關節發育不良患者14例共16髖。患者均為女性；平均年齡53歲(35～69歲)；單側12例，雙側2例；均用股骨轉子下截骨組配式假體(S-ROM)股骨柄假體全髖關節置換治療。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 拍攝骨盆正位片、患髖側位片及髖部CT，測量雙下肢長度、股骨髓腔的大小及旋轉中心需下移的高度，根據檢查結果制訂相應手術方案。

1.2.2 手術方法 全身麻醉，標準健側正側臥位，髖關節后外側入路，顯露手術野，截除股骨頭及部分股骨頸。確定真臼位置后以髖臼銼進行磨銼(外展40°～45°，前傾10°～20°)，至有新鮮出血的軟骨下骨床，安放臼杯并輔以螺釘固定。股骨端髓腔開口并以髓腔鉆擴髓完畢后，于小轉子下1 cm處橫行截斷。將股骨柄試模安放于近段股骨中，復位于髖臼假體內，牽引股骨遠端，確保坐骨神經未受到過度牽拉，松解過緊的髂腰肌和前側軟組織，橫行截除股骨干遠、近端重疊部分。置入股骨假體的同時可以通過截骨后旋轉以調整過大的股骨頸前傾角。

1.2.3 術后處理 術后常規應用抗生素預防感染2 d。術后1 d攝骨盆正位片和患髖側位片，查看假體位置。術后3 d開始扶雙拐部分負重鍛煉。

2 結 果

16例均選用S-ROM假體，行股骨轉子下橫形截骨，截骨長度2.0～3.5 cm。隨訪6～32個月，平均19個月。術后未出現感染、血管神經損傷、深靜脈血栓、脫位等并發癥；術前Harris評分平均42.3分，術后9個月Harris評分平均90.4分。術前肢體平均縮短6.4 cm(5.2～7.6 cm)，術后平均延長4.3 cm(4.1～5.3 cm)。術后X線片示臼杯在真臼位置，股骨柄假體位置良好，無松動。截骨處術后6個月均獲得骨性愈合。術前及術后X線片示見圖1。

圖1 典型病例X線片

3 討 論

Crowe Ⅳ型髖臼發育不良主要表現為真臼發育欠佳，骨量不足，股骨頭高位脫位，多向后上方形成假臼。股骨頭覆蓋較差，股骨頭變小且形態不規則，股骨頸前傾角加大，股骨髓腔較細且股骨近端變形。此類患者手術難度高，置換風險大，并發癥多[1-2]。治療高位脫位的DDH患者，將臼杯放置于真臼位置處，能重建正常的解剖結構，使旋轉中心下移，可有效降低術后假體松動發生率。應當注意的是，對于Crowe Ⅳ型DDH，由于股骨頭脫位程度重，強行復位常易導致血管與神經損傷。

3.1 髖臼重建 髖臼重建時應綜合考慮，假臼位于髂骨翼平面，骨板較薄，難以滿足人工髖臼的深度要求。髖臼重建于原真臼處，能夠恢復髖關節的正常解剖關系，降低假體磨損，改善外展肌的肌力，對調整下肢長度也有幫助。本組病例均將假體放置于真臼水平，這應該是取得良好效果的原因之一。Eskelinen等[3]和Lai等[4]等隨訪結果亦有類似報道。

臼杯覆蓋率：髖臼骨質對人工臼杯的覆蓋面積需要達到多大的比例才有利于長期穩定，業界尚無定論，但很多學者認為應不低于70%[5]。有研究報道至少75%，也有研究報道為70%～80%，還有學者提出臼杯覆蓋率低于60%時就需要結構性植骨。為提高髖關節的穩定性，本組病例在保證臼杯的骨覆蓋率的前提下，盡可能選擇直徑較大的臼杯。

3.2 股骨端的處理及假體選擇 Crowe Ⅳ型髖臼發育不良患者，由于股骨髓腔較細且股骨近端變形，股骨頸較短，前傾角加大，大轉子后旋[6]，術中使用常規股骨柄假體難度很大。故本組病例選用特殊的S-ROM，假體的近端多孔涂層袖套，遠端音叉能良好抗旋[7]，在安裝假體的同時還可以調整前傾角。大轉子的后旋，如不影響股骨外旋，可以不作處理。如股骨外旋受限，可處理大轉子后壁，必要時截骨前移大轉子[8]。

Crowe Ⅳ型患者，患肢短縮常超過3 cm。手術將延長患肢，但當肢體延長超過4 cm時，坐骨神經和血管損傷的風險就會增加[9-11]。本組病例均選擇了行轉子下截骨，其優點是保留了股骨近端骨性結構，沒有損傷臀中肌，通過調整假體偏心距有利于保持外展肌肉的張力。本組病例術前肢體平均短縮6.4 cm，均行轉子下橫行截骨，術后截骨處一期愈合，假體穩定。

3.3 軟組織的松解 在重建髖臼的過程中假臼到閉孔上緣及臀中肌下方的瘢痕組織被廣泛切除，攣縮的髂腰肌、臀大肌腱得以松解，但關節囊外的軟組織，尤其是起自骨盆止于大腿的長肌肉、韌帶由于旋轉中心恢復后下肢延長受到過度牽拉，術后患者常感到髖關節、大腿緊張疼痛。由于腰骶部肌肉、韌帶攣縮，關節置換后脊柱側凸和骨盆傾斜不能完全恢復，雖然肢體的真實長度并未延長，但患者仍感覺患肢較對側長，腰骶部疼痛癥狀加重。肢體過度延長引起的腰骶部、髖關節及大腿緊張疼痛是患者對手術效果不滿意的主要原因。因此應適當減少術后下肢的真實長度，最常用的方法就是股骨轉子下截骨。合適的截骨長度既有利于關節復位又能減輕肢體過度延長引起的癥狀。

綜上所述，全髖關節置換聯合轉子下截骨是治療CroweⅣ型髖關節發育不良的一種有效的手術方式。近期療效滿意，遠期療效待進一步隨訪。

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The short-term efficacy of Crowe Ⅳ developmental dysplasia treated by total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy*

SiYan,ZhangShangshang,ZhangPeng,HanJie,ZhuJiangwei,BiMengna,LiZhong,ChenJingyong

(DepartmentofOrthopedics,OrthopedicHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To evaluate the short-term efficacy of total hip arthroplasty combined with subcutaneous osteotomy in the treatment of CroweⅣ hip dysplasia (DDH).Methods From March 2012 to March 2015,14 patients (16 hips) underwent total hip arthroplasty with femoral distraction osteotomy S-ROM femoral stem prosthesis.And we observed its recent efficacy.Results All patients underwent S-ROM prosthesis.The patients underwent transverse osteotomy of the femoral trochanter.The osteotomy length was 2.0-3.5 cm.The average follow-up time was 19 months.And no complications such as dislocation,vascular nerve injury,deep vein thrombosis and infection were observed during the follow-up.The average Harris scores improved from 42.3 preoperatively to 90.4 postoperatively at 9 months after the operation.The average lengths of preoperative limb shortening and postoperative limb shortening were 6.4 cm and 4.3 cm respectively.The X-ray films showed no dislocation of acetabulum and femoral prosthesis.Bone healing was achieved at 6 months after osteotomy.Conclusion This method could be a good choice for Crowe Ⅳ developmental dysplasia.The short-term efficacy is satisfactory.

hip；femur；amputation;developmental dysplasia of the hip；total hip arthroplasty；subtrochanteric shortening osteotomy

A:術前；B：術后3個月；C：術后2年。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.014

國家中醫藥管理局“十二五”重點專科“骨傷科”建設項目資助(ZK2201GS088)；國家中醫藥管理局“十一五”重點學科“中醫骨傷科”建設項目。 作者簡介：斯焱(1964-)，副主任醫師，本科，主要從事髖、膝關節置換方面研究。

R684.2

A

1671-8348(2017)14-1915-02

2016-11-19

2017-01-07)