改良兩孔法與常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究

張博皓 張小文

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外二科 昆明 650101

改良兩孔法與常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究

張博皓 張小文*

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外二科 昆明 650101

目的 比較改良兩孔法與常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的臨床療效。方法 將2015-01—2016-12間201例接受LC的患者作為研究對(duì)象。觀察組100 例采用改良兩孔法，對(duì)照組101例采用常規(guī)三孔法。采用回顧性對(duì)照研究方法，比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后24 h后疼痛程度、術(shù)后住院天數(shù)及患者的滿意度。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后24 h后疼痛程度及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 改良兩孔法與常規(guī)三孔法LC的安全性及有效性無(wú)明顯差異，但改良兩孔法患者的滿意度高。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；改良兩孔法; 常規(guī)三孔法

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)( laparoscopic cholecystectomy，LC)因術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、術(shù)后恢復(fù)快、疤痕小及疼痛輕，已廣泛應(yīng)用于治療膽囊的良性疾病[1]。現(xiàn)選取2015-01—2016-12間在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外二科接受改良兩孔法及常規(guī)三孔法LC治療的201例患者為研究對(duì)象，探討改良兩孔法LC的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組201例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)超聲或核磁共振檢查確診為膽囊結(jié)石。(2)符合LC的指征。(3)年齡18～85歲。(4)均簽署知情同意書。(5)順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能及心功能障礙。(2)肝腎功能不全。(3)惡性腫瘤。將應(yīng)用改良兩孔法LC的100例患者作為觀察組。將應(yīng)用三孔法LC的101例患者作為對(duì)照組。2組患者的性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較±s)

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用改良兩孔法LC：(1)全麻、頭高足低仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。臍上緣1.5 cm切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，保持腹壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。(2)拔針后置入1cm和0.5cm的Trocar各一支，由1cm的Trocar置入腹腔鏡。腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下3cm處置入一支1cm的Trocar。(3)探查腹腔，了解膽囊及其周邊器官情況。(4)解剖膽囊三角，分離顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈及其后支，并分別結(jié)扎和凝斷。用高頻電刀將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床電凝止血。(5)檢查膽囊床無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，將膽囊自臍孔處取出。酌情小網(wǎng)膜孔放置引流管由劍突下戳孔引出。對(duì)照組：采用常規(guī)三孔法完成LC。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后24 h后切口疼痛程度、術(shù)后住院天數(shù)及患者的滿意度。術(shù)后24 h后疼痛程度依據(jù)視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]，計(jì) 1～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。術(shù)后滿意度評(píng)分：非常滿意5分，基本滿意4分，無(wú)法確定3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較±s)

2.2 2組患者術(shù)后臥床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間等比較 2組患者術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后情況的比較±s)

2.3 2組術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院天數(shù)及滿意度比較 2組患者術(shù)后24 h疼痛程度及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院天數(shù)及滿意度比較±s)

3 討論

自1991年國(guó)內(nèi)成功實(shí)施第一例LC以來(lái)，LC已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟與完善，手術(shù)器械不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，使“手術(shù)創(chuàng)面小、出血少、疼痛輕、切口瘢痕對(duì)外觀影響小、心理沖擊小、滿意度高”等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)得以充分體現(xiàn)。為進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美觀的完美結(jié)合，LC也經(jīng)歷了四孔法[6]、微型LC、三孔法[7]和兩孔法[8]到單孔法[9]幾個(gè)階段。

我們所用的兩孔LC 手術(shù)方法是在常規(guī)三孔法LC的基礎(chǔ)上改良而成的[10-11]。基本原理是：將原右上腹的操作孔遷移至臍部，操作器械與鏡頭共同經(jīng)臍部切口進(jìn)入腹腔，并與劍突下操作孔之間結(jié)成良好的操作角度[12]。為了避免兩個(gè) Trocar 經(jīng)共同切口進(jìn)入腹腔增加漏氣的風(fēng)險(xiǎn)[13]，課題組在做臍部切口時(shí)充分暴露筋膜層，分別在筋膜的兩側(cè)置入1 cm 和0.5 cm的Trocar各一個(gè)，兩個(gè) Trocar 中間所保留的筋膜組織能夠有效維持氣密性，從而防止術(shù)中漏氣。相比三孔法LC手術(shù)，改良兩孔LC在腹壁上減少了一個(gè)手術(shù)切口，臍部切口隱蔽在臍內(nèi)，腹壁上僅在劍突下留有一個(gè)長(zhǎng)約1 cm的切口，美容效果更為理想[14]。

我們對(duì)LC的改良兩孔法與常規(guī)三孔法的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛程度及術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)比較無(wú)顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符[15-16]，提示改良兩孔法與常規(guī)三孔法LC均有良好的安全性及有效性，但改良兩孔法患者的滿意度高。

[1] Phothong N，Akaraviputh T，Chinswangwatanakul V，et al. Simplified technique of laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus: a case report and review of techniques[J]. BMC Surg，2015，15:23.

[2] 譚葉,劉新蓮,張秦華,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性比較及護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(23):3 670-3 672.

[3] 王存川,任寧援.腹腔鏡膽道外科的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(10):481-484.

[4] 周偉力.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的對(duì)比分析[J].實(shí)用心腦肺血管病,2011,19(11):1 753-1 754.

[5] 付長(zhǎng)杰.膽囊結(jié)石 110 例不同手術(shù)方法治療效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(1):73-74.

[6] Ross S, Rosemurgy A, Albrink M, et al. Consensus statement of the consortium for LESS cholecystectomy[J]. Surg Endosc, 2012, 26(10): 2 711-2 716.

[7] Cahill RA,Lindsey I, Cunningham C. Address of early stage primary colonic neoplasia by N. O. T. E. S[J].Surg Oncol,2009,18(2):163-168.

[8] 簡(jiǎn)志祥,金浩生.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)-膽囊良性疾病的主流選擇[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2012, 12(3): 161-162.

[9] 周曉娜，張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(l):42-43.

[10]朱嶺,全卓勇,劉文,等.二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹部外科,2010,23(2):91-92.

[11]范欽忠.二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):756-757.

[12]黃三雄，吳育連，唐成武，等. 膽總管窗顯露聯(lián)合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(3):220-223，241.

[13]祁軍安，江奎，朱海林，等. 兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):144-145.

[14]許軍，趙磊，徐力善，等. 不同器械經(jīng)臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，20(1):38-42.

[15]Wild JL，Younus MJ，Torres D，et al. Same-day combined endoscopic retrograde cholangiopancreatography and cholecystectomy: Achievable and minimizes costs[J]. J Trauma Acute Care Surg，2015，78(3):503-507.

[16]何承平. 幾種不同腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效分析[J]. 臨床肝膽病雜志，2014，30(12):1 292- 1 294.

(收稿 2017-01-23)

A Comparative Study between Modified Double-port Access Laparoscopic and Routine Three-port Access Laparoscopic Cholecystectomy

ZhangBohao,ZhangXiaowen.
TheSecondDepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffiliatedHospital,KunmingMedicalUniversity.Kunming650101,China

Objective To compare the clinical effect of modified two port method and conventional three port laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods Totally 201 patients from 2015-01 to 2016-12 were selected as the subjects of LC. In the observation group, 100 cases were treated with modified two hole method, while the control group (n=101) was treated with conventional three hole method. A retrospective case-control study to compare 2 groups of operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative bed time, anal exhaust time, eating time, postoperative recovery after 24 h pain, postoperative hospital stay and patient satisfaction.Results Two groups operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative bed time, anal exhaust time, recovery time, postoperative 24h pain and postoperative hospital stay, there were no significant differences (P>0.05). Patients in the observation group were significantly better than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.01).Conclusion There is no significant difference in the safety and efficacy of modified two hole method and conventional three hole method LC, but the satisfaction rate of patients with modified two hole method is high.

Laparoscopic cholecystectomy；The modified double-port access laparoscopic; Conventional three hole method

R657.4

B

1077-8991(2017)03-0008-03

*通訊作者：張小文,男，河南登封人，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士和博士研究生導(dǎo)師。主要從事肝膽胰外科疾病研究，云南省肝膽胰外科研究所膽道外科學(xué)科帶頭人。E-mail：zhangxiaowenlu@hotmail.com