兩種手術方式治療輸尿管上段較大崁頓性結石的療效分析

李凡 賈占奎 田向永 宋金桐 李松超 王軍 楊錦建

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

兩種手術方式治療輸尿管上段較大崁頓性結石的療效分析

李凡 賈占奎 田向永 宋金桐 李松超 王軍 楊錦建*

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

目的 比較經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RPUL)治療崁頓性上段輸尿管結石(>2.5 cm)的臨床效果。方法 將98例崁頓性上段輸尿管結石患者按手術方法的不同分為2組，采用RPUL治療的52例患者作為RPUL組，采用PCNL治療的46例患者作為PCNL組。比較2組一次性清石率、手術時間、術后住院時間、并發癥發生率等指標。結果 2組手術一次性清石率及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。RPUL組術中出血量、并發癥發生率、術后住院時間等指標均優于PCNL組，比較差異均有統計學差異(P<0.05)。結論 應用RPUL或PCNL治療崁頓性上段輸尿管結石(>2.5 cm)一次性清石率高，其中RPUL創傷小，恢復快，術后并發癥發生率低。

輸尿管結石；RPUL；PCNL

輸尿管結石是泌尿外科一種常見疾病，臨床常應用體外沖擊波碎石(ESWL)、經尿道輸尿管鏡下碎石(URL)治療上段結石。但嵌頓性輸尿管上段結石體積大、邊緣尖銳且形狀不規則；結石長期嵌頓，可引起炎性狹窄或息肉形成, 易導致周圍組織粘連使結石以下發生下尿路梗阻，故ESWL治療效果欠佳。而URL治療中，由于受結石嵌頓在輸尿管管壁上導致結石嵌頓處與管壁發生嚴重粘連及術野受管壁嚴重限制，導致視野清晰度降低， 影響術者的置鏡及碎石等手術操作。同時采用大量液體沖洗可能造成結石移位，亦影響腎功能及結石的順利排出，且均易增加尿路感染等并發癥發生率[1-2]。2015-06—2016-07間，我院對98例崁頓性輸尿管上段結石(結石長徑>2.5 cm)分別采用經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RPUL)，并對臨床療效進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例患者均以腰部疼痛、血尿為主訴入院，其中38例伴有反復發熱。經B超、CTU等檢查后診斷為崁頓性輸尿管上段結石伴不同程度積水。根據病史，確認結石停留在同一位置超過2個月。術前常規行抗生素治療，同時針對培養陽性者給予敏感抗生素治療。按照手術治療方式不同分為RPUL組(52例)和PCNL組(46例)。患者均簽署治療知情同意書。2組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況

1.2 方法 PCNL組：行氣管插管全身麻醉，先取截石位。膀胱鏡下置入6F輸尿管支架管。改仰臥位，超聲引導下于患側背部穿刺腎臟中或上盞，建立經皮腎通道。置入腎鏡，采用氣壓彈道或EMS超聲碎石系統碎石。術后絕對臥床3 d，復查KUB評估碎石效果。RPUL組：采用氣管插管全身麻醉，取健側臥位。于患者腋后線12肋下(A點)切開2 cm，止血鉗鈍性穿入腹膜后間隙，用手指向前推開后腹膜分離出間隙。置入氣囊，注入空氣500～600 mL，留置1 min后取出。于髂前上棘上2 cm處(B點)、腋前線11肋下(C點)分別穿刺置入10 mm和5 mm(左側)或12 mm(右側)Trocar。腋后線點(A)置入12 mm Trocar。建立氣腹，壓力12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。根據術前CTU顯示的結石位置，以腰大肌、腎下極為標志分離輸尿管，暴露結石段輸尿管。于結石處及其近端縱行切開輸尿管壁，分離鉗剝離結石并取出。經輸尿管切口置入6F雙J管[2]，5-0可吸收線縫合切口，留置腹膜后引流管[3-4]。術后第2天復查KUB了解雙J管位置。術后1～2個月返院拔出雙J管。

1.3 觀察指標 2組手術時間、術中出血量、術后并發癥及術后住院時間。復查KUB或腹部CT，顯示無殘留結石或結石碎碎片≤3 mm，且無臨床癥狀為取石成功[5]。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PCNL組中，1例因術中出血較多暫停，擇期行二次手術。1例因穿刺出膿液一期造瘺，擇期行二次手術。1例因結石向下位移超過鏡體長度導致結石未能取凈。術后出現3例感染，1例再發出血，經對癥治療均獲痊愈。RPUL組，52例均成功完成手術，術后1例出現皮下氣腫。2組患者手術一次性清石率及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術中出血量、手術時間、并發癥發生率及術后住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術及術后情況

注：*P<0.05

3 討論

PCNL在超聲引導下穿刺腎盞治療崁頓性上段輸尿管結石，可降低對周圍血管及輸尿管的損傷，并能準確定位結石嵌頓部位而實施碎石、取石等操作，結石清除率較高。對較大、較堅硬的梗阻性結石或復雜性輸尿管結石，腎臟積水嚴重伴有輸尿管遠端狹窄等患者，明顯的集合系統積水有利于操作通道的建立。而RPUL不需切開后腹膜,受腹腔內臟器干擾小, 可避免經腹腔途徑所致的腸粘連、腸梗阻的風險。暴露簡便, 且有微創、安全性高、恢復快等特點。本組兩種治療方法的一次性清石率均獲得滿意療效。但與RPUL比較，PCNL因建立治療通道需穿過腎實質，創傷較大，手術時間長，勢必增加腎盂穿孔及鄰近器官損傷、漏尿、術中出血和繼發性出血及術后感染等風險[6-8]。RPUL組術后僅出現1例皮下氣腫， PCNL組發生術中出血和繼發性出血各1例、術后感染3例。與PCNL組比較，RPUL術中出血量少，術后住院時間短。實施RPUL中需注意：(1)術前結石的定位是手術成功的關鍵，特別是穿刺點的選擇需通過KUB或CT 等影像資料確定A、B、C3個穿刺點，并視結石位置可適當向下調整trocar位置，以利于手術視野顯露及操作。(2)術中雙J管的合理留置對保證輸尿管的引流通暢，減少發生尿漏具有關鍵性作用。術中要注意盡量降低氣腹壓力，縮短手術時間，可有效減少皮下氣腫等并發癥。

我們認為對于治療>2.5 cm的崁頓性輸尿管上段結石，或ESWL及URL治療無效的輸尿管上段結石，應用RPUL或PCNL治療，一次性清石率高，均能達到迅速解除梗阻的療效。但RPUL創傷小、恢復快、并發癥少，可酌情予以選擇。

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(收稿 2017-01-13)

Comparing the difference between theretroperitoneoscopic ureterolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in curative effect of impacted proximal ureteral calculus that more than 2.5cm

LiFan,JiaZhankui,TianXiangyong,SongJintong,LiSongchao,WangJun,YangJinjian.
DepartmentofUrology,Zhengzhouuniversityfirstaffiliatedhospital,ZhengZhou450052,China

Objective Comparative study of percutaneous nephrolithotomy and laparoscopic ureterolithotomy in two groups of patients in the treatment of incarcerated ureteral calculi (>2.5cm) clinical effect. Methods In our hospital from 2015-06 to 2016-07 totally 98 cases of incarcerated ureteral calculi patients, according to different surgical methods into two groups, 52 patients were treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RPUL) as the RPUL group, and the patients were treated with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) as the PCNL group. The rate of stone extraction, operation time, postoperative hospital stay and complication rate were compared between the 2 groups.Results Comparison of 2 groups of patients with one-time stone clearance rate and operation time, there was no statistically significant difference (P>0.05), but the amount of intraoperative bleeding, perioperative complication rate and postoperative hospitalization time were compared, there were statistically significant difference (P<0.05).Conclusion The application of RPUL or PCNL in the treatment of incarcerated ureteral calculi (>2.5cm) one-time stone clearance rate, which after laparoscopic ureterolithotomy has small trauma, quick recovery, low incidence of postoperative complications.

Ureteral calculus;Laparoscopic;Retroperitoneoscopic ureterolithotomy

R693+.4

B

1077-8991(2017)03-0009-03

*通訊作者：楊錦建，E-mail：yangjinjian2011@126.com