留守老年人心理狀態對膝關節置換術后疼痛的影響

明海武 徐海斌 黃媛霞 陶金剛 王芊 周慶蘭

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科 衛輝 453100

留守老年人心理狀態對膝關節置換術后疼痛的影響

明海武 徐海斌 黃媛霞 陶金剛 王芊 周慶蘭

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科 衛輝 453100

目的 分析農村地區留守老年膝骨性關節炎患者心理因素對膝關節置換術后疼痛的影響。方法 收集49例(49膝)行膝關節置換術的留守老年膝骨性關節炎患者。記錄患者人口統計學資料，使用焦慮抑郁量表(HAD)評估患者術前心理狀態，視覺模擬評分法(VAS)評估患者術前術后疼痛程度，美國膝關節協會評分法(KSS)評估患者術前術后膝關節及膝關節功能指標。結果 術前通過HAD評分評估有20例患者納入心理組，29例患者納入對照組。2組VAS評分術前及術后3天相比差異無統計學意義(P>0.05)，術后第7天、1個月及6個月2組相比差異具有統計學意義(P<0.05)。2組膝關節及膝關節功能KSS評分術前相比差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月及6個月膝關節及膝關節功能KSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 留守老年患者術前存在焦慮、抑郁心理障礙，術后手術部位疼痛程度較無心理障礙患者為重，且膝關節功能恢復較無心理障礙患者差。

膝骨性關節炎；膝關節置換；疼痛；心理

骨性關節炎(Osteoarthritis ,OA)以膝關節受累最為常見，常可導致患者關節疼痛、畸形甚至殘疾。隨著經濟的發展，農村青壯年進入城市工作，使大量老年人承擔起重體力勞動及照看孫輩的重擔。不僅承受巨大的精神和健康壓力[1-2]，且膝關節負荷較大，易發生退變引起骨性關節炎。人工膝關節置換術是治療晚期膝骨性關節炎，緩解疼痛、提高患者生活質量的有效方法[3]。然而部分存在心理困擾的患者，其描述的疼痛頻率和程度均較嚴重。因此，我們采用前瞻性研究方法，分析農村地區留守老年膝骨性關節炎患者的心理因素對膝關節置換術后疼痛的影響，為膝關節置換術后疼痛的管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01—2016-01間因膝骨性關節炎在我院行人工膝關節置換術的49例患者，其中男27例、女22例。入選標準：(1)經綜合檢查診斷為膝關節骨性關節炎，子女離開居住地進入城鎮務工或其他生產活動≥6個月。(2)年齡≥60歲，心肺儲備功能能耐受手術，并能完成隨訪。(3)術前X線檢查提示軟骨間隙消失，膝關節屈曲攣縮畸形<15°，內翻畸形<10°，外翻畸形<15°[4]。排除標準：(1)類風濕性關節炎、化膿性感染及其他部位感染未愈。(2)既往有精神系統疾病史、金屬過敏史及相同部位手術史。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 術前30 min預防性使用抗生素。放置充氣式止血帶，壓力300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身麻醉，膝關節正中切口，內側髕旁支持帶入路。依據假體類型選擇是否保留后交叉韌帶。股骨導向桿插入位置位于中線內側5 mm、后交叉韌帶起點前方，股骨遠端截骨平面垂直于股骨力學軸。根據術前X線檢查結果確定合適外翻角。參考股骨內外髁上連線完成股骨截骨。采用髓外定位器行脛骨截骨，平面與脛骨力線垂直。依據假體類型決定脛骨后傾角度。徹底清除增生骨贅，避免推擠局部軟組織袖產生功能性短縮。術中多次評估屈曲-伸直間隙，安裝假體試模測試膝關節穩定性。脈沖沖洗器徹底沖洗手術區，安裝膝關節假體。術畢放置切口引流管，術后24 h拔除。術后常規給予冷療、氣壓治療儀治療及低分子肝素鈉抗凝治療。應用抗生素預防感染治療48 h。放置股神經阻滯管，48 h后拔除。拔除引流管后指導并幫助患者行主被動功能恢復鍛煉。

1.3 觀察指標及分組、療效評定標準 患者入院后收集患者的性別、年齡、病史、體質量指數(BMI)、文化程度、職業等基本信息。(1)心理因素評估：采用焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADa, HADd)[5]評估心理狀態。本組49例患者，將20例HADa評分和/或HADd評分≥9分者設為心理組。將29例HADa評分和/或HADd評分<9分者設為對照組。2組人口統計學資料差異無統計學意義(P>0.05)。(2)采用VAS評分記錄患者術前、術后第3天、7天、1個月及6個月VAS評分。(3)膝關節KSS評分：術前及術后3個月、6個月采用KSS評分評價膝關節疼痛、活動度和穩定性及膝關節的功能。

2 結果

2.1 2組患者術前及術后疼痛情況 2組術前及術后第3天膝關節VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第7天、1個月及術后6個月心理組VAS評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術前及術后疼痛VAS評分對比

2.2 2組患者術前、術后膝關節及膝關節功能KSS情況 2組術前膝關節及膝功能KSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月及6個月心理組膝關節及膝關節功能KSS評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術前及術后膝關節及膝關節功能KSS評分對比

3 討論

膝關節骨性關節炎病史較長，長期疼痛或不同程度的殘疾使患者焦慮、抑郁的發生率增高。在精神應激作用下，交感系統興奮導致炎性因子水平增高，同時使痛覺感受器的敏感性增強及增加中樞對痛覺的敏感性[6]，形成疼痛-焦慮、抑郁-疼痛的惡性循環。本組接受膝關節置換手術前存在焦慮、抑郁心理障礙的患者，術后疼痛頻率及程度較無心理障礙患者重。術前2組患者膝關節疼痛及膝關節功能評分無明顯差異，術后第3天2組疼痛評分無顯著差異。考慮與手術創傷大、疼痛程度均較重有關。但術后第7天后各觀察階段，有心理障礙患者的疼痛評分顯著高于對照組，且術后3個月及6個月膝關節及膝關節功能KSS評分低于對照組患者。表明術前焦慮、抑郁等心理障礙能加重膝關節置換術后疼痛，繼而對膝關節功能的恢復產生負面影響。我們發現，留守老年患者更多關注的是手術費用問題，部分留守老年患者因子女眾多等家庭因素而將是否手術及選用關節的決定權交給子女。在術后康復過程中因文化程度低、交通不便、獲取信息方式落后等因素，導致術后康復訓練不規范，而影響到關節功能的恢復。但影響膝關節置換術后疼痛的因素眾多，我們未納入患者收入水平、婚姻狀況、人格特質等指標。后續研究應通過新增成年觀察組及進一步分析焦慮、抑郁水平對膝關節置換術后疼痛及功能的影響。同時臨床上應重視患者術前的心理障礙，并給予相應的心理疏導及社會支持，完善社會保障體系，建立“膝關節置換術后康復鏈”，以保障患者術后關節功能的早期鍛煉和充分恢復。

[1] 李麗,謝光榮. 農村留守老人精神贍養倫理問題[J].中國老年學雜志,2013, 33(9):2 227-2 230.

[2] 李金坤,吳洪濤,孫廣寧,等.山東省農村留守老人生活質量及抑郁狀況調查[J].中華疾病控制雜志,2015,15(9):897-900.

[3] Bonnin MP, Basiglini L, Archbold HA. What are the factors of residual pain after uncomplicated TKA [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011,19:1 411-1 417.

[4] 何濤,曹力,阿德力，等.全膝關節置換術前心理狀態與術后早期膝關節功能的相關性研究[J].中華骨科雜志,2012,32(2):145-150.

[5] Zigmong AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale[J]. Acta Psychiatr Scand,1983,67:361-370.

[6] Black PH. Stress and the inflammatory response：a review of neurogenicinflammation[J]. Brain Behav Immun,2002,16：622-653.

(收稿 2016-12-13)

Influence on Pain after TKA Caused by Mental Status of Rural left-behind Elderly

MingHaiwu,XuHaibin，HuangYuanxia,etal.
DepartmentofOrthopaedicsthe,FirstHospitalofXinXiangMedicalcollege,WeihuiHenan,453100China

Objective To analyze the influence of preoperative psychological factors on the pain after total knee joint arthroplasty(TKA) in rural left-behind elderly. Methods Totally 49 cases rural left-behind elderly patients were selected between January 2015 and January 2016. Collected the demographic data, evaluated the preoperative psychological state by the Hospital Anxiety and Depression Scale(HAD), Counted the preoperative and postoperative pain with the Visual analogue scale (VAS), the American Knee Society score (KSS) assessment of patients before and after operation of knee joint function.Results In the mental group(20 cases), preoperative and postoperative 3 days VAS scores were no statistic difference between two groups(P>0.05). However, postoperative 7 days, postoperative 1 month and postoperative 6 months both two groups was statistically significant(P<0.05) for VAS. There was no significant difference in preoperative KSS score between the two groups (P>0.05), but postoperative 3 months and postoperative 6 months two groups was statistically significant(P<0.05) for KSS. Conclusion If rural left-behind elderly patients with anxiety and depression before operation, it means there were poor pain and function after surgery, and it is necessary to take effective measures to establish effective strategy in prevention and treatment.

Osteoarthritis; TKA ; Postoperative ;Pain ；Psychology

R683.42

B

1077-8991(2017)03-0012-03