經右側腋下小切口室間隔缺損并肺動脈導管未閉手術效果觀察

劉富磊 李凱 魏文學 閆東 張雷 楊安邦

鄭州市第一人民醫院心胸外科 鄭州 450004

經右側腋下小切口室間隔缺損并肺動脈導管未閉手術效果觀察

劉富磊 李凱*魏文學 閆東 張雷 楊安邦

鄭州市第一人民醫院心胸外科 鄭州 450004

目的 探討右腋下小切口手術治療室間隔缺損(VSD)合并動脈導管未閉(PDA)的效果。方法 選取46例肺動脈輕中度分流的先天性VSD并PDA患兒，均在體外循環(Cardiopulmonary bypass,CPB)下施行手術。根據手術方式不同分為2組。觀察組(32例)采用右腋下小切口，對照組(14例)行胸正中切口。分析比較2組的手術效果。結果 觀察組CBP時間、術后呼吸機輔助時間、住院時間、胸瓶引流量均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患兒并發癥發生率及病死率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 采用右腋下小切口治療VSD并PDA，具有安全、有效、微創、美觀及術后恢復快等優勢，適用于VSD合并輕中度分流PDA的患兒。

右腋下小切口；室間隔缺損；肺動脈導管未閉

室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)并動脈導管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)是臨床常見的先天性心臟病，發病率約占先心的6%[1]。因雙重左向右分流，嬰幼兒早期就易并發肺部感染、心力衰竭等。近年來，我院對單純VSD合并輕中度分流的PDA患兒，選用右側腋下小切口手術，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2016-01間在我科接受手術治療的46例肺動脈輕中度分流的先天性VSD并PDA患兒。術前均經體檢、心臟X線、心電圖、超聲心動圖等檢查明確診斷。均符合手術適應證。排除標準：(1)合并較大PDA，直徑>0.8 cm。(2)年齡<3個月或>14歲。(3)合并其他復雜心血管系統畸形及瓣膜疾病。(4)重度肺動脈高壓、心功能不全及其他臟器功能障礙。家屬均簽署知情同意書并經院倫理委員會批準。根據手術方式不同分為2組。觀察組(32例)：男18例、 女14例；年齡4個月～3歲，平均1.1歲。體質量3.2～14.5 kg，平均8.3 kg。心胸比率0. 48～0.69，平均0.57。VSD干下型14例，膜周型16例，嵴內型2例。直徑0.45～1.4 cm,平均0.95cm。PDA均為管型，直徑0.15～0.8 cm,平均0.6 cm。肺部感染遷延不愈6例，合并肺不張2例，輕中度肺動脈高壓11例。對照組(14例)：男8例、 女6例；年齡3.5個月～3歲，平均0.96歲。體質量3.15～15.2 kg，平均8.9 kg。心胸比率0.49～0.72，平均0.58。VSD干下型6例，膜周型7例，嵴內型1例。直徑0.4～1.5 cm,平均0.97 cm。PDA均為管型，直徑0.18～0.82 cm,平均0.58 cm。肺部感染遷延不愈3例，合并肺不張1例，輕中度肺動脈高壓6例。2組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均在氣管插管全麻及體外循環(Cardiopulmonary bypass,CPB)下施術。

1.2.1 手術方法 (1)對照組：患兒仰臥位，取胸骨正中切口，縱行切開心包。建立CPB和心肌保護。游離結扎PDA，然后自右心耳至下腔靜脈上方，距房間溝1～2 cm切開右心房。拉開切口，牽開三尖瓣及隔側瓣，暴露VSD。小缺損可用1～3針帶墊片間斷褥式縫合關閉。缺損較大者應用滌綸片修補。用帶小墊片4-0雙頭針無創傷縫線沿缺損邊緣間斷褥式縫合。收緊縫線，將補片結扎固定，縫合心房切口。心臟畸形矯治完畢, 左心排氣,開放循環, 鼻溫37℃ 、肛溫35℃ 時脫離心肺機, 放置引流管,逐層關閉胸壁切口。(2)觀察組：取左側75°臥位，右上肢屈肘懸吊于手術臺支架上。從右側腋后線與第三肋間交點至腋前線與第六肋間交點作一弧形小切口。自第四肋間進胸, 撐開器垂直撐開切口。用濕紗布將右肺輕推向右后側, 充分顯露心包及隔神經。沿隔神經前緣平行切開心包,上、下分別至主動脈、下腔靜脈心包返折處。 將升主動脈返折的心包懸吊在胸壁,顯露手術野。主動脈根部行雙重荷包線, 肝素化后行主動脈插管,上下腔靜脈采用直角金屬頭直接插管, 建立體外循環。含高鉀溫血心肌停搏液順行灌注誘導心臟停跳后, 微流量持續灌注。游離結扎PDA, 經右心房切口行室間隔缺損修補，余操作同前。

1.2.2 術后處理 呼吸機支持呼吸，充分鎮靜，適當止痛，加強呼吸道管理。血壓、心率穩定前靜脈應用血管活性藥物，待穩定后口服強心劑。應用利尿劑使患兒保持輕度脫水狀態，并注意維持水電解質代謝平衡及適量補充膠體液。胃腸功能恢復后盡早開始腸內營養，根據情況逐漸增加奶量(食量)，直至恢復至日常水平。

1.3 觀察指標 觀察2組CPB時間、術后呼吸機輔助時間、住院時間、胸瓶引流量、并發癥(肺不張或肺部感染)及病死率。

2 結果

觀察組CBP時間、術后呼吸機輔助時間、住院時間、術后胸瓶引流量均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組并發癥發生率與病死率差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 2組圍手術期比較

注：ΔP>0.05，*P<0.05與對照組比較。

3 討論

右腋下小切口治療先天性心臟病，因微創、美觀、術后恢復快、患兒胸廓畸形發生率低等優點已被更多患兒家屬接受。何發明[2]等對1 539例小兒室間隔缺損行右腋下小切口心內直視手術，術后24 h內僅有2例死亡。1例因魚精蛋白過敏，另1例術中損傷左冠狀動脈, 未被及時發現，因重度低循環血量而死亡。發生切口感染、肺不張等一般并發癥29例，經積極處理后均痊愈出院。隨訪僅5例出現小型殘余漏, 其他患兒良好。文獻報道[3-4]，該術式應用房間隔缺損及并發PDA、二尖瓣關閉不全、肺動脈狹窄及中度以上肺動脈高壓患者，亦有同樣效果。

右腋下小切口適用于合并輕中度分流，直徑小于0.7 cm的患兒。此類患兒肺部感染、心衰等并發癥機率小，可待1～2歲臟器發育基本完善后手術，以降低手術難度和風險[5]。分流較大的患兒易反復肺部感染，誘發心衰，導致患兒喂養困難，生長發育落后，宜早期手術治療，但手術風險及難度較大，不適合該術式。因為該術式術野相對較小且深、切口不易擴展、操作難度較大，故也不適于合并其他畸形的先心患兒。

因為VSD合并PDA患兒RASS系統激活，易發生心肌勞損；術中體外循環時兒茶酚胺分泌增多，使肺血管劇烈收縮，術后易發生低心輸出量。故圍手術期間應適當使用擴血管藥物，以利于減輕肺動脈阻力和心臟負荷，避免發生低心排出量。VSD合并PDA患兒肺血管反應性較高，術后疼痛、缺氧等不良刺激導致肺循環阻力明顯提高，易誘發心衰，故應給予持續鎮靜、肌松及適當止痛。患兒胃腸道功能恢復后，應盡早開始腸內營養，不僅可促進患兒康復，而且利于減少腸源性感染。

我科對肺動脈輕中度分流的先天性VSD并PDA患兒，分別采取右腋下小切口和胸正中切口實施手術。通過對治療效果的分析比較，發現右腋下小切口手術的CBP時間、術后應用呼吸機輔助時間、住院時間及術后胸腔引流量均較胸正中切口顯著減少，而且未顯著增加術后并發癥發生率及病死率。具有微創、美觀、痛苦小和費用較低等優勢，效果滿意。需強調指出，右腋下小切口手術難度較胸正中切口大, 如果術中出現意外情況，處理較為困難,稍有不慎,可導致嚴重后果。故術前應明確診斷，嚴格掌握適應證。

[1] Hoffman JI,Kaplan S.The incidence of congenital heart disease[J].Jam Coll Cardiol,2002,39(12):1 890-1 900.

[2] 何發明,趙文增,王平凡,等.右腋下小切口心內直視手術治療小兒室間隔缺損1 539例[J]. 中國微創外科雜志,2009,9(9):776-778

[3] 周亞軍,許國安,方向明,等.右腋下小切口心臟不停跳修補先天性房、室間隔缺損[J]. 南昌大學學報(醫學版),2011,51(10):46-49

[4] 汪建中,徐路平,王天策,等. 右腋下微創小切口治療小兒先天性心臟病療效觀察[J]. 吉林大學學報(醫學版),2004,30(5):778-779.

[5] 楊學勇,周更須,洪小楊,等. 嬰幼兒室間隔缺損合并動脈導管未閉的診治體會[J]. 中國醫藥導報,2011,8(21):152-154.

(收稿 2017-01-26)

R541.1

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1077-8991(2017)03-0015-02

*通訊作者：李凱，E-mail:972996191@qq.com