納布啡聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)多模式鎮(zhèn)痛對(duì)顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響

李曉悅 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部 2)麻醉科 鄭州 450014

納布啡聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)多模式鎮(zhèn)痛對(duì)顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響

李曉悅1)董鐵立2)*

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部 2)麻醉科 鄭州 450014

目的 探討納布啡聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)顱腦外科手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法 選擇ASA I或Ⅱ級(jí)擇期行顱腦腫瘤切除術(shù)的全麻患者60例，采用隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)方法分成4組，每組15例。羅哌卡因組(R組)：手術(shù)切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行切口浸潤(rùn)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注生理鹽水2 mL；納布啡組(N組)：切皮前10 min用生理鹽水20 mL 行切口浸潤(rùn)(1∶200 000腎上腺素)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注納布啡10 mg；羅哌卡因+納布啡組(RN組)：手術(shù)切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行切口浸潤(rùn)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注納布啡10 mg；對(duì)照組(C組)：切皮前10 min用生理鹽水20 mL行切口浸潤(rùn)(1∶200 000腎上腺素)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注生理鹽水2 mL。記錄用藥前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后10 min(T3)患者M(jìn)AP、HR和SpO2的變化。觀察患者在PACU的RSS躁動(dòng)評(píng)分、拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分和藥物的不良反應(yīng)。結(jié)果 與T0時(shí)刻比較，R組T2時(shí)刻MAP升高，C組T2、T3時(shí)刻和HR升高(P<0.05)；與C組比較，R組、N組、RN組T2和T3時(shí)刻MAP和HR降低(P<0.05)；與R組比較，N組、RN組T2時(shí)刻MAP和HR降低(P<0.05)。R、N、RN三組患者躁動(dòng)發(fā)生率和評(píng)分低于C組(P<0.05)，而RN組又明顯低于R組和N組(P<0.05)。與R組和C組相比，T0時(shí)刻N(yùn)組和RN組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高(P<0.05)，無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)度的發(fā)生。與C組比較，R、N、RN組拔管后疼痛VAS評(píng)分顯著降低，且RN組低于R組和N組(P<0.05)。結(jié)論 納布啡聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)，鎮(zhèn)痛效果肯定，可減少顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的不良影響。

納布啡；羅哌卡因；浸潤(rùn)麻醉；躁動(dòng)；顱腦外科手術(shù)

神經(jīng)外科手術(shù)后常由于鎮(zhèn)痛不足發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，影響患者預(yù)后效果。2015-06—2016-09間，我們對(duì)收治的擇期行顱腦腫瘤切除術(shù)的全麻患者分別實(shí)施不同鎮(zhèn)痛方法，并對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組擇期行顱腦腫瘤切除術(shù)的全麻患者60例，其中，男42例、女18例，年齡18～65歲，體質(zhì)量50～72 kg;ASA I或Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心肺疾病，術(shù)前肝腎功能正常，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)藥物成癮史，無(wú)內(nèi)分泌疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)、納布啡組(N組)、羅哌卡因+納布啡組(RN組)和對(duì)照組(C組)。每組15例，本次觀察已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2，經(jīng)足背動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉前靜脈注射地塞米松5 mg，常規(guī)在氣管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管表面均勻涂抹利多卡因乳膏。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。氣管插管行機(jī)械通氣，氧流量1.5 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨，縫合硬膜時(shí)靜脈注射托烷司瓊4 mg，縫皮時(shí)停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注。所有患者在術(shù)后送入PACU，自主呼吸恢復(fù)后，常規(guī)靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征者，拔除氣管導(dǎo)管。羅哌卡因組(R組)：手術(shù)切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行切口局部浸潤(rùn)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注生理鹽水2 mL；納布啡組(N組)：切皮前10 min用生理鹽水20 mL 行切口浸潤(rùn)(1∶200 000腎上腺素)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注納布啡10 mg；羅哌卡因+納布啡組(RN組)：手術(shù)切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行切口局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注納布啡10 mg；對(duì)照組(C組)：切皮前10 min用生理鹽水20 mL行切口浸潤(rùn)(1∶200 000腎上腺素)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注生理鹽水2 mL。術(shù)后拔管指征： (1)患者自主呼吸恢復(fù)；(2)咳嗽吞咽反射存在；(3)潮氣量>350 mL；(4)脫氧后SpO2>95%；(5)意識(shí)清醒，呼之能應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄用藥前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后10 min(T3)時(shí)的MAP、HR、SpO2。(2)患者拔管后在PACU中躁動(dòng)的發(fā)生率，RSS躁動(dòng)評(píng)分(0級(jí)為安靜，合作；l級(jí)為輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級(jí)為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按四肢)。(3)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)。(4) VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(0分為完全無(wú)疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分為輕度疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好；4～6分為中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般；7分以上為重度疼痛；鎮(zhèn)痛效果差；10分為難以耐受的疼痛，鎮(zhèn)痛無(wú)效)。 (5)藥物的不良反應(yīng)：呼吸抑制(RR<10次/min或SpO2< 90%)、蘇醒延遲、惡心嘔吐、咽喉痛、頭暈頭痛、嗜睡及倦怠等。

2 結(jié)果

與T0時(shí)刻比較，R組T2時(shí)刻MAP升高，C組T2、T3時(shí)刻和HR升高(P<0.05)，與C組比較，R組N組RN組T2和T3時(shí)刻MAP和HR降低(P<0.05)，與R組比較，N組RN組T2時(shí)刻MAP和HR降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。 R、N、RN三組患者躁動(dòng)發(fā)生率和評(píng)分低于C組(P<0.05)，而RN組又明顯低于R組和N組(P<0.05)，見(jiàn)表2。與R組和C組相比，T0時(shí)刻N(yùn)組和RN組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高(P<0.05)，無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)度的發(fā)生。與C組比較，R、N、RN組拔管后疼痛VAS評(píng)分顯著降低，且RN組低于R組和N組(P<0.05)，見(jiàn)表3。 4組患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

表1 4組患者不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué) ±s)

注：與T0時(shí)刻比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05；與R組比較，cP<0.05

表2 4組患者RSS躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率[例(%)]

注：與C組比較，aP<0.05；與RN組比較，bP<0.05

表3 4組患者Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分

注：與C組比較，aP<0.05；與R組比較，bP<0.05；與RN組比較，cP<0.05

3 討論

丙泊酚和瑞芬太尼可以降低腦代謝，降低腦血流和顱內(nèi)壓，具有腦保護(hù)作用，且起效快，持續(xù)輸注無(wú)蓄積，停藥后蘇醒快，因此丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在開(kāi)顱術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是瑞芬太尼是超短效的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果快速消退會(huì)導(dǎo)致痛敏感，甚至加重患者蘇醒期術(shù)后疼痛引起的躁動(dòng)。臨床上常在停用瑞芬太尼前予一定量的芬太尼或嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但易出現(xiàn)呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)，極小量的阿片受體拮抗劑可抑制這種疼痛過(guò)敏，納布啡即是這種阿片受體激動(dòng)拮抗劑。其可激動(dòng)Κ受體，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)，對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛好，且呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少等效果[1]。納布啡的鎮(zhèn)痛效價(jià)與嗎啡相當(dāng)。納布啡激動(dòng)Κ受體具有鎮(zhèn)靜作用，但多不會(huì)產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，同時(shí)其呼吸抑制作用小，且表現(xiàn)為封頂效應(yīng)。本次觀察中N組和RN組選擇在手術(shù)結(jié)束前30 min靜注納布啡10 mg，使其能在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出較大效能，較好預(yù)防了由疼痛引起的蘇醒期躁動(dòng)，躁動(dòng)發(fā)生率較C組明顯降低，且患者安靜、合作，未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度和呼吸抑制，安全性較高。本次觀察中N組和RN組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分普遍要高于C組，推測(cè)納布啡降低術(shù)后躁動(dòng)不僅是其鎮(zhèn)痛作用，另一方面也可能與其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。這種鎮(zhèn)靜作用可以減輕患者對(duì)各種留置管尤其是導(dǎo)尿管刺激的不適感，消除可能導(dǎo)致躁動(dòng)的相關(guān)因素，但沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況。

羅哌卡因是一種新型的酰胺類(lèi)局部麻醉藥，是目前作用時(shí)間最長(zhǎng)、心臟毒性較低的局部麻醉藥。文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)前用局麻藥施行神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)能減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛強(qiáng)度和減少術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[2]。本次觀察中，P組患者躁動(dòng)發(fā)生的程度和發(fā)生率較C組顯著降低，同時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分也較滿(mǎn)意。P組患者蘇醒時(shí)間明顯縮短，與羅哌卡因切口浸潤(rùn)明顯減少術(shù)中瑞芬太尼需要量相關(guān)。

多模式鎮(zhèn)痛是利用不同鎮(zhèn)痛藥物各自的作用機(jī)制，聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方法各自的效應(yīng)靶位，揚(yáng)長(zhǎng)避短，通過(guò)疊加和協(xié)同作用，使得每種鎮(zhèn)痛藥物劑量減少，藥物不良反應(yīng)降低，效應(yīng)/不良反應(yīng)比提高。多模式鎮(zhèn)痛的主要方式是聯(lián)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、區(qū)域阻滯及非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥[3]。本次觀察中，我們選擇納布啡和羅哌卡因這兩種不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，分別作用于疼痛反射弧的不同位點(diǎn)，前者作用于阿片受體，后者阻斷傷害性傳入刺激到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而防止中樞敏化；另外，局部麻醉藥具有抗炎作用，可抑制初始階段致敏，兩者聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛作用可到達(dá)協(xié)調(diào)增效。同時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于R組和N組，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)效果優(yōu)于單用一種藥物，且藥物的不良反應(yīng)也未見(jiàn)明顯增加。用于預(yù)防神經(jīng)外科全麻蘇醒期躁動(dòng)效果肯定。

[1] 劉榮，羅振中. 納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果研究[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2016，25(22)：41-43.

[2] 饒竹青，董世陽(yáng)，王燦琴，等.羅哌卡因切口浸潤(rùn)對(duì)肝癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及快速康復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016,32(12)：1 169-1 172.

[3] 張會(huì)東，于松楊，王曉東.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011, 17(7)：1072-1075.

(收稿 2017-03-01)

R614.2+1

B

1077-8991(2017)03-0033-03

*通訊作者：董鐵立，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 郵編:450014