鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒非通氣側(cè)肺損傷的影響

舒娟

河南信陽市中心醫(yī)院麻醉科 信陽 464000

鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒非通氣側(cè)肺損傷的影響

舒娟

河南信陽市中心醫(yī)院麻醉科 信陽 464000

目的 探討鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒非通氣側(cè)肺損傷的影響。方法 選取擇期擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患兒共120例，性別不限，年齡2～6歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 17.0～24.0 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為2組，每組60例。鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理組(P組)患兒于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.05 mg/kg，對照組(C組)患兒麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射等容量生理鹽水。分別于藥物干預(yù)前(T0)、單肺通氣即刻(T1)、單肺通氣60 min時(T2)、單肺通氣結(jié)束即刻(T3)、術(shù)畢(T4)和術(shù)后24 h (T5)時抽取患兒靜脈血以檢測血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6和8 (IL-6、IL-8)的水平。記錄2組患兒術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 與C組比較，P組患兒T2～T5時血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均降低(P<0.05)。C組患兒術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥的總發(fā)生率為46.7%，P組患兒為16.7%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理可減輕胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒非通氣側(cè)肺的損傷，其機(jī)制可能與減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

鹽酸戊乙奎醚；肺損傷；肺葉切除術(shù)；胸腔鏡；單肺通氣；小兒

胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在胸外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。單肺通氣在麻醉領(lǐng)域作為一種特殊的通氣方式為胸外科手術(shù)提供便利，但這種非生理性的通氣方式同時又不可避免造成一定程度的圍術(shù)期肺損傷，其原因主要與炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。鹽酸戊乙奎醚是一種高選擇性的長效抗膽堿藥，可選擇性作用于呼吸道和肺組織中的M1及M3受體，而對M2受體作用不顯著，可降低氣道高反應(yīng)性，改善肺通氣，防治肺部并發(fā)癥[2]。動物實(shí)驗(yàn)表明，鹽酸戊乙奎醚可通過抑制炎性反應(yīng)而減輕大鼠急性肺損傷[3]，但目前其作用機(jī)制尚不明確。因此，本研究將著眼于鹽酸戊乙奎醚對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒非通氣側(cè)肺損傷的影響，以期為防治此類手術(shù)肺部并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-01—2016-01間于本院擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患兒共120例，男70例、女50例；年齡2～6歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 17.0～24.0 kg/m2。ASAⅠ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。其中左肺下葉切除34例，左肺上葉26例，右肺上葉18例，右肺中葉24例，右肺下葉18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無心、肝、腎等器官功能明顯異常。(2)既往無肺部慢性疾病，無竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(3)無嚴(yán)重哮喘病史，無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近期無感冒、發(fā)燒、咳嗽、咯痰，無抗膽堿類藥物過敏史，無青光眼病史。(4)患兒家屬簽署知情同意書，并獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。隨機(jī)將患兒分為鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理組(P組)和對照組(C組)，每組60例。

1.2 方法 入室后常規(guī)心電監(jiān)測，開放外周靜脈通道。P組患兒于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜注鹽酸戊乙奎醚(長托寧，生產(chǎn)批號：141203，成都力思特制藥股份有限公司) 0.05 mg/kg。C組患兒于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜注等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)滿意后行單腔氣管內(nèi)插管，將導(dǎo)管過深送入健側(cè)支氣管，用聽診法確定導(dǎo)管插入深度，直至單肺通氣滿意，固定氣管導(dǎo)管。連接Datex-Ohmeda S/5 Aspire 200麻醉機(jī)(美國Datex-Ohmeda公司)行機(jī)械通氣。單肺通氣時潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率(RR) 20～25次/min，吸呼比=1∶2，吸入氧濃度=80%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氣道壓力維持在15～20 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。行橈動脈穿刺置管并連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(MAP)。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中靜脈泵注異丙酚5 mg/(kg·h)，間斷給予舒芬太尼和順苯磺阿曲庫銨維持麻醉。保持MAP及HR平穩(wěn)，使其波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。必要時，酌情給予麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于藥物干預(yù)前(T0)、單肺通氣即刻(T1)、單肺通氣60 min時(T2)、單肺通氣結(jié)束即刻(T3)、術(shù)畢(T4)和術(shù)后24 h (T5)時抽取患兒靜脈血，置于抗凝管中，4 ℃下3 000 r/min離心15 min，留取上清液，-70 ℃下保存，用于酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法(試劑盒購自加拿大Calbiochem公司)檢測血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6和8 (IL-6、IL-8)的水平。記錄T1～T4時2組患兒的氣道壓力峰值(Ppeak)。同時記錄2組患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率： (1)發(fā)熱或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(2)呼吸急促。(3)咳嗽、咯痰。(4)肺部啰音或呼吸音異常。(5)低氧血癥(SpO2≤90%)。(6)肺部浸潤、肺實(shí)變或肺不張。(7)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體。(8)術(shù)后24 h內(nèi)未拔除氣管導(dǎo)管。(9)支氣管痙攣。(10)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或呼吸衰竭。以上診斷均排除心源性因素。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料的比較 2組患兒年齡、性別構(gòu)成比、ASA分級、BMI、肺葉切除部位、單肺通氣時間和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般資料的比較(n=60)

2.2 2組患兒T1～T4時Ppeak的比較 與C組比較，P組患兒T1～T4時Ppeak均降低，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患兒T1～T4時Ppeak的比較

2.3 2組患兒不同時點(diǎn)血清TNF-α、IL-6和IL-8水平的比較 與同組T0比較，2組患兒T2～T5時血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均升高(P<0.05)。與C組比較，P組患兒T2～T5時血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均降低(P<0.05)，見表3。,

表3 2組患兒不同時點(diǎn)血清TNF-α、IL-6和IL-8水平的比較

注：與同組T0比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

2.4 2組患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較 C組患兒術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥的總發(fā)生率為46.7%，P組患兒為16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n=60，例(%)]

注：與C組比較，aP<0.05

3 討論

患兒圍術(shù)期的肺部并發(fā)癥主要有肺不張、肺水腫、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及呼吸衰竭等。其中呼吸衰竭是發(fā)生率最高的并發(fā)癥和圍術(shù)期致死和致殘的主要原因。研究表明，接受手術(shù)和麻醉患兒圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～10%，胸或腹部術(shù)后患兒肺部并發(fā)癥高達(dá)41%～75%[5]。因此，患兒肺部手術(shù)圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的防治措施極其重要。小兒胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，由于肺臟需要經(jīng)歷單肺通氣和雙肺通氣的更換，使得肺臟發(fā)生了缺氧或缺血/復(fù)氧或再灌注，這種非生理性的通氣模式在一定程度上導(dǎo)致了肺臟發(fā)生了再灌注損傷。本研究中，與C組比較，P組患兒T1～T4時Ppeak均降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且2組患兒機(jī)械通氣中的Ppeak均在正常范圍內(nèi)，這可排除所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的因素。

鹽酸戊乙奎醚是一種新型的M1、M3受體選擇性抗膽堿藥，可抑制氣道平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管，防治圍術(shù)期的肺部并發(fā)癥。鹽酸戊乙奎醚選擇性作用于氣道和肺組織中的M1、M3受體，對M2受體作用不明顯，從而可降低氣道高反應(yīng)性，改善肺通氣，預(yù)防肺部并發(fā)癥。鹽酸戊乙奎醚最大的藥理優(yōu)勢是其選擇性阻斷M1、M3受體，能夠有效抑制松弛氣道平滑肌，降低氣道壓，增加肺胸順應(yīng)性，減少呼吸道腺體分泌，而且由于不阻斷M2受體，保留了其對乙酰膽堿(Ach)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，故不會造成由Ach過度釋放引起的氣道反常性收縮[6]。基礎(chǔ)研究表明，鹽酸戊乙奎醚可有效抑制TNF-α、IL-6等炎癥因子釋放，減輕炎性反應(yīng)[7]。其機(jī)制可能是通過抑制肺組織Toll樣受體4的表達(dá)[8]。正是由于這幾個方面的作用機(jī)制，鹽酸戊乙奎醚可有效改善患者氣道高反應(yīng)性，從而可防治圍術(shù)期肺部并發(fā)癥。近年來，鹽酸戊乙奎醚的圍術(shù)期肺保護(hù)策略的臨床應(yīng)用已非常廣泛，已有不少專家為臨床用藥提供了有利的醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]。本研究中，與C組比較，P組患兒T2～T5時血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均降低。這再次證實(shí)，鹽酸戊乙奎醚可抑制TNF-α、IL-6和IL-8等炎癥因子的釋放，從而減輕肺部炎性反應(yīng)及肺損傷，起到一定的肺保護(hù)作用。

文獻(xiàn)報道[10]，鹽酸戊乙奎醚可通過抑制肺組織細(xì)胞凋亡而減輕肺損傷，但未闡述其作用機(jī)制。我們初步闡述了鹽酸戊乙奎醚減輕肺損傷的作用機(jī)制，這為防治胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥提供了參考依據(jù)。本文P組患兒術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥的總發(fā)生率為16.7%，較C組明顯降低。表明圍術(shù)期給予鹽酸戊乙奎醚可預(yù)防患兒肺部并發(fā)癥，尤其是對于合并有肺部基礎(chǔ)疾病的擬行肺部手術(shù)的患兒可能更有效。

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(收稿 2016-04-20)

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1077-8991(2017)03-0038-04