經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎爆裂性骨折體會

左建華

河南濮陽市紅十字醫院 濮陽 457000

經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎爆裂性骨折體會

左建華

河南濮陽市紅十字醫院 濮陽 457000

目的 總結應用經傷椎椎弓根置釘內固定結合椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床體會。方法 對32例胸腰椎爆裂性骨折患者采用經椎弓根植骨內固定治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 術后隨訪12～24個月，術后1個月及12個月患者椎體前緣較術前明顯增加、Cobb角較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。復查CT顯示傷椎椎管減壓充分,椎體內植骨塊融合良好。未出現內固定松脫斷裂、椎體前緣高度及Cobb角矯正丟失等病例。根據Frankel神經功能恢復評定標準，術前有神經功能損傷患者末次隨訪時均有1～2級的恢復。結論 經傷椎椎弓根置釘內固定結合椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折，植骨融合良好，并發癥少，傷椎高度和脊柱生理曲度恢復滿意。

胸腰椎骨折；經椎弓根；植骨；內固定

胸腰椎爆裂性骨折是骨科臨床常見的脊柱損傷，常導致嚴重的脊柱移位和腰背部疼痛，對患者的生活質量造成嚴重影響。2014-02—2015-02間，我院對32例胸腰椎爆裂性骨折患者采取經傷椎椎弓根置釘內固定結合椎體內植骨治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者均經X線片及CT掃描明確診斷。男25例、女8例; 年齡27～62歲,平均32.42歲。致傷原因：高處墜傷10例，車禍交通傷16例，重物砸傷7例。損傷部位：T113例，T1210例，L111例，L25例，L33例。按Frankel分級標準評定脊髓損傷程度:C級8例,D級9例,E級15例。傷后至手術時：間8 h～10 d。

1.2 手術方法[1-2]全麻或硬膜外麻醉，俯臥位，以傷椎中心取后正中切口。分離軟組織及肌肉，充分顯露傷椎及其上下各一個脊椎關節突及橫突，保持傷椎的關節突和椎板的完整性。在C臂X線機透視下確定傷椎及上下椎弓根位置并置入4枚螺釘。C臂X線機透視下復位骨折。從傷椎椎弓根部打孔，確保周圍無破裂，應用撬撥器通過椎弓根孔撬撥壓縮的椎體，復位壓縮椎體。對有脊髓神經損傷壓迫者行椎板切除減壓術。其中T11椎體骨折采用改良后外側入路半環椎管減壓。L1～L3椎體骨折采用全椎板切除減壓。清除軟組織、確定椎管內無骨折碎片后，將減壓時咬除的骨塊或自身髂骨碎片經椎弓根孔邊填塞并壓實，盡量使植骨塊到病椎前緣。然后擰緊左右兩側螺絲，C臂X線機復查植骨量、內固定及骨折椎體高度恢復、后凸畸形糾正滿意和椎管無狹窄后，安裝橫連接。術后留置負壓引流管24～48 h,預防性應用抗生素5～7 d。

1.3 觀察指標 (1)患者術前及術后1個月、12個月椎體前緣高度及Cobb角改善情況。(2)植骨融合效果。(3)有無內固定松脫斷裂、椎體前緣高度及Cobb角明顯丟失等病例。(4)根據神經功能恢復Frankel評定標準，術前有神經功能損傷的患者術后的恢復情況。

2 結果

術后1個月及12個月患者的椎體前緣及Cobb角較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1個月與12個月患者的椎體前緣高度及Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。隨訪12～24個月，其間復查CT顯示傷椎椎管減壓充分,椎體內植骨塊邊緣模糊,融合良好,骨塊無吸收現象。未出現內固定松脫、斷裂等病例。末次隨訪根據神經功能恢復Frankel評定標準，術前有神經功能損傷的患者術后均有1～2級的恢復。

表1 患者手術前后椎體前緣高度及Cobb角變化情況

3 討論

部分胸腰椎骨折患者合并脊髓損傷或脊柱不穩時， 需及時實施手術治療解除局部脊髓神經壓迫，重建脊柱正常的序列和穩定性。經傷椎椎弓根置釘內固定雖然通過椎弓根釘經完整的椎弓根打入傷椎椎體,可恢復椎體全部或者部分高度，并形成一個節段性結構,分擔脊柱前柱的負荷,提高結構的穩定性[3]，但部分椎體壓縮骨折后骨量丟失，導致椎體撐開復位后發生腔隙而提高椎體前緣高度Cobb角的后期丟失率。經傷椎椎弓根置釘內固定結合椎體內植骨，不僅可通過以傷椎為支撐點，縱向撐開傷椎及相鄰椎體，有利于恢復椎體前緣的高度及Cobb角，提高結構的穩定性；同時通過傷椎內植骨迅速有效地增加傷椎內骨質量，促進傷椎及相鄰椎體間的骨質再生，增加了植骨接觸面積，提高了傷椎骨性融合率，防止術后椎體高度丟失，為內固定提供長期的生物力學穩定性和神經功能的恢復奠定了堅實的基礎[4-5]。我們對32例胸腰椎爆裂性骨折患者應用經傷椎椎弓根置釘內固定結合椎體內植骨治療，患者術后1個月及12個月的椎體前緣高度及Cobb角均較術前均明顯改善，植骨融合良好,骨塊無吸收現象。未出現內固定松脫斷裂、椎體前緣高度及Cobb角矯正丟失等病例。術前有神經功能損傷的患者術后均獲得良好恢復。我們體會：(1)進行傷椎椎弓根固定的基礎是必須保持椎弓根完好，同時植入骨的質、量，骨床的準備等多因素均可影響融合的效果。故術前應行胸腰椎正側位X線檢查，傷椎、傷椎相鄰椎體經椎弓根連續CT平掃及三維重建及MRI等檢查。了解椎體骨折范圍、椎管受壓情況、椎弓根形態，測量傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角及椎管橫截面積、脊髓與韌帶結構及椎間盤損傷情況，嚴格把握手術適應證和選擇手術入路。術中結合C臂X線機透視情況準確定位病灶，規范操作，科學、合理選擇進針角度和深度及植骨量。(2)廣泛椎板減壓對正常解剖結構破壞性大，可增加術后腰椎的不穩性，并導致椎管狹窄復發率增高。術中需盡量遵循有限減壓原則，合理選擇減壓方式。

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[2] 阮傳江，申才佳，趙勇，等. 經傷椎椎弓根置釘椎體內植骨對胸腰椎骨折的療效評價[J]. 現代生物醫學進展，2012，19(29)：5 723-5 725.

[3] 賈金鵬,陸寧,姚一民,等. 汶川地震中32例胸腰段骨折的治療 [J]. 中華創傷骨科雜志,2008,18(6):516.

[4] 周其璋，劉永恒，梁必如.經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，21(4)：283-284.

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(收稿 2017-01-21)

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1077-8991(2017)03-0064-02