硬膜外術后鎮痛對下肢骨折手術患者術后血糖波動的影響

陳功，馮濤，黃鳳貞

(深圳市寶安區中心醫院麻醉科，廣東深圳518100)

硬膜外術后鎮痛對下肢骨折手術患者術后血糖波動的影響

陳功，馮濤，黃鳳貞

(深圳市寶安區中心醫院麻醉科，廣東深圳518100)

目的探討硬膜外術后鎮痛對下肢骨折手術患者術后血糖波動的影響。方法選取我院2014-2016年擇期下肢骨折手術患者，按患者要求是否行術后鎮痛分為術后鎮痛組(T組)和非術后鎮痛組(F組)，每組隨機選取20例納入觀察。觀察兩組患者術后24 h血壓、心率，術后8 h、24 h、48 h VAS疼痛評分，測定術后第24 h血清皮質醇水平(Cor)，記錄術后48 h血糖濃度并計算血糖水平平均值(MBG)和血糖波動幅度平均值(MAGE)。結果兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T組和F組患者術后平均動脈壓[(73.3±11.88)mmHg vs (87.85±10.3)mmHg]、心率[(76.55±8.22)次/min vs(84.8±4.43)次/min]、術后8 h VAS評分[(1.65±0.74)分vs(3.65± 1.28)分]、術后24 h VAS評分[(2.45±0.36)分vs(5.65±1.54)分]、術后48 h VAS評分[(2.26±0.43)分vs(5.25±1.72)分]、Cor[(198.42±32.4)ng/mL vs(242.36±43.6)ng/mL)]、MBG[(5.97±0.72)mmol/L vs(6.92±0.77)mmol/L]、MAGE [(3.14±0.43)mmol/L vs(4.3±0.48)mmol/L)比較，F組均明顯高于T組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論硬膜外術后鎮痛能降低下肢骨折手術患者術后應激反應，降低血糖水平和血糖波動幅度。

硬膜外術后鎮痛；血糖水平；血糖波動幅度

近年來，動態血糖監測技術越來越多地應用于糖尿病患者、危重癥患者的血糖監測。隨著動態血糖監測技術的應用，人們逐漸觀察到血糖波動的危害。研究表明，創傷后機體應激反應會導致體內血糖水平升高，同時血糖波動幅度亦會升高，而血糖波動幅度的增高對機體的危害程度遠大于高血糖[1]。多項研究表明良好的術后鎮痛能有效降低創傷后機體的應激反應[2]，但對血糖波動的影響未見報道。本研究擬探討硬膜外術后鎮痛對下肢骨折手術患者術后血糖波動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經本院倫理委員會同意，選取本院2014-2016年擇期下肢骨折且手術中可使用止血帶的患者，按患者要求是否行術后鎮痛分為術后鎮痛組(T組)和非術后鎮痛組(F組)，每組隨機選取20例納入觀察。患者年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無糖尿病及其他內分泌、嚴重心血管疾病病史。術前與患者充分溝通，并簽署知情同意書。

1.2 方法麻醉均采用硬膜外麻醉，采用L2～3間隙或L1～2間隙穿刺置管。局麻藥采用0.375%羅呱卡因(AstraZeneca AB)，麻醉效果確切者納入實驗。T組患者硬膜外使用鎮痛泵(電子輸注泵：YG-B-3，江蘇亞光醫療器械有限公司)鎮痛，藥物配方：羅呱卡因注射液150 mg、酒石酸布托啡諾5 mg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，用生理鹽水稀釋至100 mL，持續輸注2 mL/h，PCA劑量為2 mL；F組患者不使用鎮痛泵，按其需求給予曲馬多(德國格蘭泰有限公司)靜注鎮痛，每次50～100 mg，每日不超過3次。術中維持生命體征平穩。T組于術畢30 min前硬膜外注射鎮痛負荷量0.15%羅呱卡因10 mL和酒石酸布托啡諾1 mg。F組術畢拔出硬膜外導管。

1.3 觀察指標所有患者回病房后予24 h持續心電監護，每30 min記錄平均動脈壓和心率。由經驗豐富的護士佩戴動態血糖監測系統(continuous glucose monitoring system，CGMS，美國Medtronic Mini Med公司生產GOLD型)，感應探頭置于臍周皮下。持續監測48 h，每5 min自動記錄組織液血糖濃度，每天記錄288次，并于術后8 h、16 h、24 h、32 h、40 h測指尖血糖值對動態血糖監測系統進行校正。采用CGMS Software 3.0對CGMS數據進行分析，計算日內平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)(24 h血糖測定值波動幅度大于血糖水平標準差的血糖波動，根據第一個有效波動的方向統計血糖波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值)和血糖水平平均值(mean blood glucose values，MBG)。術后8 h、24 h、48 h由患者本人進行VAS評分(0分為無痛；10分為劇痛)，取平均值計入分析。術后24 h采靜脈血放射免疫法測定血清皮質醇(Cor)濃度(試劑盒購自南京建成生物研究所)。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者的年齡、性別比、體質量指數(IBM)和手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

表1 兩組患者的一般情況比較

組別T組F組例數20 20年齡(歲) 39.25±9.08 42.45±7.13性別(男/女，例) 14/6 16/4 IBM(kg/m2) 22.25±2.93 22.48±2.78手術時(min) 118.25±23.41 120.50±22.65 t/χ2值P值1.24 0.223 0.716 0.358 2.44 0.809 0.309 0.759

2.2 兩組患者的各項觀察指標比較F組患者術后24 h平均動脈壓、心率、術后各時間點VAS評分均明顯高于T組，差異均有統計學意義(P<0.05)；F組患者術后血清皮質醇水平、血糖水平平均值和血糖波動幅度平均值均高于T組，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后MAP、HR、VAS評分、MAGE和MBG比較

表2 兩組患者術后MAP、HR、VAS評分、MAGE和MBG比較

組別例數術后24 h MAP(mmHg)術后24 h HR(次/min)MAGE(mmol/L)MBG(mmol/L)Cor(ng/mL)VAS評分T組F組t值P值20 20 73.3±11.88 87.85±10.3 4.139 0.00 76.55±8.22 84.8±4.43 3.949 0.00 3.14±0.43 4.3±0.48 8.022 0.00 5.97±0.72 6.92±0.77 3.054 0.04 198.42±32.4 242.36±43.6 4.346 0.00 1.65±0.74 3.65±1.28 3.654 0.00 2.45±0.36 5.65±1.54 3.547 0.00 2.26±0.43 5.25±1.72 4.658 0.00 8 h 24 h 48 h

3 討論

手術后，機體的創傷加上劇烈的疼痛會產生強烈的應激反應。皮質醇、胰島素、胰高血糖素以及生長激素是圍術期主要變化的應激激素，其變化幅度與創傷及疼痛的嚴重程度呈正比[3]。當機體處于應激狀態，皮質醇分泌增加，胰高血糖素以及生長激素等升糖激素分泌增加，而胰島素則相對不足，導致糖異生增加，糖的生成量明顯加大；另一方面，胰島素作用的靶組織如肝臟、骨骼肌等出現胰島素抵抗，導致糖利用受損。兩方面因素相互作用將導致機體高血糖[4]。在本研究中，T組患者采用硬膜外連續術后鎮痛，F組患者只有在疼痛難忍時使用曲馬多鎮痛，因此T組患者術后的疼痛明顯減輕，MAP、HR及各時間點VAS評分均明顯低于F組。在疼痛明顯改善的情況下，T組患者血清皮質醇水平、血糖水平平均值明顯較F組降低，這與以前的研究相符[5]。說明良好的鎮痛確能減輕機體的應激反應，降低術后機體血糖水平。

目前已有研究發現間歇性的大幅度的血糖波動對血管內皮損害可能較持續性高血糖導致的血管內皮損害更嚴重，更不利于組織創傷的修復。因為當組織細胞處于穩定的高血糖環境時，會具有一定的適應能力，形態和功能受損程度相對較輕，而當其處于大幅度血糖波動的環境時，由于適應能力欠缺，會加速細胞形態和功能的損害，影響創傷的修復[6-8]。而血糖波動幅度又與機體應激反應程度呈正相關，有學者認為MAGE可反映機體的應激程度，可以作為危重患者判斷預后的獨立預測因子[9]。因此，減輕應激反應，調控血糖，特別是降低血糖波動幅度對創傷后的修復有著重要的意義。本研究觀察到T組血糖波動幅度平均值較F組明顯降低，說明良好的術后鎮痛可能通過降低機體創傷后的應激反應，不僅能降低血糖水平，也能降低血糖波動幅度。

綜上所述，有效的術后鎮痛能減輕下肢骨折手術患者術后的血清皮質醇水平，降低血糖水平和術后血糖波動幅度，對術后恢復有著重要意義。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.048

R683.42

B

1003—6350（2017）10—1691—02

2016-09-27)

陳功。E-mail：chenccgg@163.com