漂浮電極導管在臨時心臟起搏器植入術中的應用及技巧

郝 杰，劉 凡

(河北醫科大學第二醫院 心血管內科，河北省心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

·專題·

漂浮電極導管在臨時心臟起搏器植入術中的應用及技巧

郝 杰，劉 凡

(河北醫科大學第二醫院 心血管內科，河北省心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

臨床上常遇到嚴重緩慢性心律失常的患者，此時臨時心臟起搏是常用的有效搶救手段，安全迅速在床旁植入臨時起搏器對救治重癥患者至關重要。在無X線的情況下，床旁植入臨時起搏器需要應用漂浮電極導管。可經股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈途徑完成漂浮電極導管的植入，送入導管過程中監測起搏心電圖的變化，以心電圖的圖形變化代替X線，指導漂浮電極導管的放置。

心臟起搏器， 人工；電極， 植入；導管

劉凡，主任醫師、教授、醫學博士、碩士研究生導師， 河北醫科大學第二醫院心血管內科主任。中國老年學會心腦血管病專業委員會委員，河北省電生理學會第三屆副理事長，河北省醫學會心電生理和起搏學分會副主任委員，河北省醫師協會心血管內科醫師分會常委，石家莊市醫學會心血管專業委員會侯任主任委員。國家心律失常培訓基地導師。擅長心臟起博器、射頻消融術、冠狀動脈支架術等心臟介入治療。承擔、完成多項河北省衛生廳、河北省科技廳科研項目，獲得多項河北省醫學會、河北省科技進步獎。在專業期刊發表論文40余篇。參加國內外專業學術會議，多篇文章參與國內外會議交流并予以收錄。

臨時心臟起搏是臨床上搶救嚴重緩慢性心律失常重要而有效的手段。對于一些急性、危重疾病如：急性心肌梗死、重癥心肌炎、急性藥物中毒或電解質紊亂、心臟外傷或外科術后Ⅲ度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩、竇性停搏等患者的治療有重要價值。自1960年Fuman開創了經靜脈臨時心臟起搏技術以來，心臟臨時起搏技術的應用越來越廣泛。過去多采用X線指導下放置電極導管的方法安裝臨時心臟起搏器，因需要搬動患者、依賴X線、需要數字減影血管造影(DSA)設備及場地等原因影響這項操作的實施。漂浮電極導管應用于心臟臨時起搏術可追溯到1973年，由Schnitzler首先報道，在Swan-Ganz導管頂部添加了氣囊，氣囊兩端有環狀金屬，制作成漂浮電極導管。隨后Lang等[1]對導管進行更深入的研究與完善，使之成為目前臨床應用最廣泛的臨時起搏技術。與之前X線指導下置入臨時起搏電極相比，應用漂浮電極導管進行臨時心臟起搏，具有操作時間短、成功率高、脫位率低和致心律失常少等優點。在沒有X線指導情況下，漂浮電極導管置入時間明顯小于普通電極導管[2]。本文就漂浮電極導管行臨時心臟起搏技術的方法及技巧予以闡述。

首先，應用漂浮電極導管行心臟臨時起搏前，應檢查相關器械是否完好，如血管穿刺針及鞘管是否通暢，鞘管及電極導管是否有打折或彎曲，球囊是否可正常充氣及放氣， 驗證完好后用肝素鹽水沖洗鞘管；患者需要進行連續心電監護，記錄Ⅱ導聯(或其他心電信號較大、穩定的導聯)心電圖。穿刺部位常規消毒鋪巾，穿刺股靜脈或鎖骨下靜脈[3]或頸內靜脈。

以選擇股靜脈入路為例，囑患者仰臥位，下肢自然置于床上，使髖關節呈外展外旋位，穿刺點選擇在腹股溝韌帶下方2～3cm處，股動脈的內側，用左手食指觸摸有搏動處為股動脈，按壓固定，在食指內側進針，進針時穿刺針與皮膚表面呈30度進針，穿入靜脈后再向前推進少許。注意不可垂直進針，因為股靜脈的管徑不足1.5cm，若垂直進針則易穿透血管而失誤。穿刺成功后送入漂浮電極導管，待導管通過血管鞘后，使用漂浮電極導管自帶的注射器將球囊充氣，球囊打起后輕輕推送電極導管前進，推送電極導管時如遇阻力，可稍回撤導管之后再前行，如仍有阻力，回撤距離可增大，輕輕左右旋轉向前推送。電極前行至40cm左右時，連接脈沖發生器，觀察有無右心室起搏圖形，右心室心尖部起搏心電圖應表現為：左束支阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS波群主波向下；右心室流出道起搏心電圖形為Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS波群主波向上。連續觀察心電圖起搏圖形和導管長度，判斷起搏部位，測試起搏閾值，待明確電極穩定起搏后固定導管，局部包扎，并注意術后觀察。

血管穿刺成功，置入血管鞘管后，推薦應用肝素鹽水沖洗鞘管，以預防血栓栓塞。使用漂浮電極導管之前，應檢查漂浮電極導管是否完好，有無打折？有無球囊漏氣？可用注射器向球囊試充氣，觀察球囊是否膨脹正常，然后抽氣使球囊致充氣前狀態。漂浮電極導管與臨時起搏器相連時，要注意導管尾端的兩個電極分別連接起搏器的電極接口。開啟脈沖發生器時，常選擇起搏電壓5V，感知靈敏度10mV，起搏頻率根據臨床需要進行設定，臨時起搏器可選擇的頻率常在50～70次/min，或高于自身心率10～20次/min；在持續起搏狀態下，沿鞘管推送漂浮電極導管，估計球囊穿出鞘管后(漂浮電極進入鞘管20～25cm左右)，向球囊充氣1.5ml[4]，輕輕向前推送導管，如果球囊充氣較晚，則不能保證漂浮電極導管順利沿腔靜脈進入右心房，有時電極可由穿刺側股靜脈經過血管到達另一側的股靜脈，起搏時，患者訴對側下肢有電刺激感，因此連續起搏有助于在無X線情況下判斷電極行至的位置。另外，在推送漂浮電極導管的過程中，應同時連續描記和觀察Ⅱ導聯心電圖，當出現心室起搏圖形后，表明電極跨過三尖瓣口，此時抽出球囊中的氣體，并繼續向前送入漂浮電極導管(如Ⅱ導聯出現主波向下的圖形，則繼續送入5～6cm，如Ⅱ導聯出現主波向上的圖形，則繼續送入3～4cm)，漂浮電極在不同位置時Ⅱ導聯的圖形如圖1。

圖1 漂浮電極導管在體內不同部位時Ⅱ導聯的心電圖形態

當漂浮電極跨過三尖瓣后，隨著繼續推送導管，漂浮導管可能會送至右心室心尖部或右心室流出道部位。其中，當電極送至右心室心尖部時，其起搏圖形特點為：電軸左偏、左束支阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS主波向下(如圖2)。當電極送至右心室流出道部位時，其起搏心電圖特點為：電軸正常或輕度右偏，Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS主波向上[5-6](如圖3)。

圖2 漂浮電極導管在右心室心尖時心電圖形態

圖3 漂浮電極導管在右心室流出道時心電圖形態

總之，沒有X線幫助，起搏心電圖圖形可以成為我們判斷電極位置的眼睛，記錄到明顯QRS波時表示跨過三尖瓣進入右心室；牢記右心室心尖部及右心室流出道部位的心臟起搏圖形，可以幫助我們判斷電極是否到位。一般可將漂浮電極導管送至右心室心尖部，此處放置電極相對牢靠，脫位率較低，但漂浮電極導管常常隨血流漂至流出道位置，此時Ⅱ導聯主波向上，可將球囊氣體抽出，緩慢撤回漂浮電極，至穩定獲得Ⅱ導聯主波向下圖形時，考慮到達右心室心尖部；但某些情況下，如患者為急性下壁或右心室心肌梗死時，右心室心尖部較薄，如送入的漂浮電極導管張力較大，有造成心肌穿孔的風險，此時可優先選擇將電極放置于右心室流出道部位。在送入漂浮電極過程中可能會有部分患者出現一過性短陣室性心動過速，這可能是由于導管通過三尖瓣或接觸右心室流出道而引起，及時調整電極即可消失[7]。

獲得穩定起搏圖形后，將球囊氣體抽出，然后開始測定臨時起搏器的起搏閾值，先將心室起搏電壓設為5V，感知靈敏度為1mV，然后以高于自身心率10～20次/min的頻率起搏，逐漸降低起搏電壓，直至不能奪獲心室為止，奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V，為保證起搏安全，應設置為閾值電壓的2倍以上。測試閾值及感知滿意后，囑深呼吸及咳嗽后無起搏不良，則可留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結后將線插入鞘管的側孔內，留出適當的長度之后打結固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導線本身來固定導線是不穩定的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以乙醇紗布覆蓋，之后以無菌敷貼固定，電極導線與臨時起搏器的連接頭部分固定，以免因牽拉脫位。在整個上述操作過程中，應嚴格無菌操作，避免靜脈炎與感染的出現[8]。

經股靜脈途徑置入漂浮電極導管臨時心臟起搏器具有操作簡便、起搏迅速、療效確切、并發癥低等優勢[9]，其缺點是患者經股靜脈置入后，其舒適度較低。臨床起搏器植入術后應避免右側臥位或置入電極側過度活動，以免因電極、起搏器脫落而導致心臟受到損傷[10-11]。但考慮到其安全性，尤其對于初學者，股靜脈途徑植入漂浮電極導管臨時心臟起搏器，值得臨床推廣應用[12]。 如選擇鎖骨下靜脈入路，優先選擇左側鎖骨下靜脈，因為從左側進入右心室，漂浮導管呈C型彎，較容易進入右心室而觸及心內膜，倘若從右側鎖骨下靜脈穿刺，則漂浮導管進入右心室呈S型彎，植入操作略有困難。穿刺鎖骨下靜脈時，先局部浸潤麻醉，進針時與皮膚成30度角，針頭方向指向胸骨上窩，貼緊鎖骨后進行，進針時保持負壓狀態。有血流流入空針時，取下注射器的同時應觀察血流情況，如判斷在靜脈系統，則依次送入導絲、鞘管、漂浮電極導管，邊推送邊觀察心電圖波形的變化。如推送導管較快，且推送過程中見到頸部肌肉有搏動，且與起搏器設定的頻率一致，說明電極導管進入了頸內靜脈，此時應適量回撤電極，轉動方向后再緩緩送入，一旦電極進入右心室，即可從心電圖上觀察到起搏圖形，具體同前文所述。相對于頸內靜脈及股靜脈，鎖骨下靜脈穿刺成功率較低，嚴重并發癥發生率較高[13]。選擇經鎖骨下靜脈穿刺的優點是患者置入臨時起搏器后，患者舒適度較經股靜脈途徑要高。

如選擇頸內靜脈為入路，應優先選擇右側頸內靜脈，此時如電極導管進入右心室，則導管呈C型彎，右側頸內靜脈從上至下匯入上腔靜脈幾乎呈直線，頭低位時成人頸內靜脈直徑可達1.0～1.5cm，右側頸內靜脈較左側粗，同時右側胸膜頂又低于左側；而選擇左側頸內靜脈，則導管需調整成S型彎才可進入右心室。可囑患者取頭低位20～30度，右肩墊高，頭轉向左側45度，在胸鎖乳突肌前緣中點水平向內側推開頸總動脈進針，針干與皮膚呈30～45度角，進針方向指向同側乳頭，邊進針邊回抽，直到能順利抽出靜脈血液，即可送入導絲、鞘管，再緩慢送入漂浮電極。同樣，沿鞘管送入漂浮電極導管達15～20cm后，球囊充氣1ml，無阻力情況下向前推送導管，使球囊隨血流越過三尖瓣進入右心室，心電監護提示室性期前收縮或室速則立即停止推送，球囊放氣，稍回撤并旋轉導管，然后再前送導管，遇阻力則停止前送，測試起搏閾值，如閾值不滿意可局部旋轉導管，輕微推送，如仍不滿意，則退出導管至上腔靜脈，重新送入。注意穿刺頸內靜脈操作過程中，應避免過度偏轉頭部，雖然將頭偏向對側可使頸部暴露開闊方便操作，但過度將頭部偏向對側可使頸內動靜脈的重疊率增加，易誤傷動脈。一旦發生動脈損傷，應立即壓迫動脈5～10分鐘，以免形成血腫后造成呼吸困難[14]。

完成植入后，臨時起搏器可最多放置2周的時間，如果是經股靜脈入路，為防止發生靜脈血栓形成及避免肺栓塞發生，一般建議應用低分子肝素抗凝治療。在臨時起搏器工作期間，可能會出現起搏或感知功能異常，如考慮出現了電極微脫位，可通過增大輸出電壓來實現正常心室起搏，如考慮電極脫位，則重新調整起搏電極位置，消毒局部鞘管、電極及皮膚，將漂浮電極前后緩慢移動1～2cm，必要時可左右轉動推送電極，直至出現右心室起搏圖形且閾值良好。

應用漂浮電極導管植入心臟臨時起搏器，有諸多優點:①設備簡單，只需要靜脈穿刺包和帶球囊的漂浮導管，無需其他更多的設備或器械，如X線設備；②植入迅速，一般植入時間僅需3～10分種；③植入成功率高，對于有經驗的醫生，應用漂浮電極植入臨時起搏器，成功率幾乎為100%；④操作簡單容易掌握[15]。 當然，臨時心臟起搏器植入前要掌握手術適應證，參照《美國心臟節律協會關于起搏器植入治療的指南》中關于規范股靜脈漂浮電極導管臨時心臟起搏器植入術的相關標準[16]，其適用于緩慢型心律失常導致的反復阿斯綜合征、黑矇、暈厥等心源性缺血癥狀，合并室性心動過速或血流動力學障礙，藥物治療效果欠佳，合并竇性停搏、嚴重心動過緩、急性心肌梗死與心肺復蘇搶救術后患者。綜上，臨時起搏器的植入是臨床常用技術，漂浮電極導管的應用使這一技術在床旁應用，熟練掌握漂浮電極導管的臨時起搏器植入技術，有助于及時有效救治危重癥患者。

[1]LangR，DavidD，KleinHO.etal.Theuseoftheballoontippedfloatingcatheterintemporarytransvenouscardialpacing[J].PACE，1981，4(5):491-496.

[2] 郭應軍，王國軍，劉八一.球囊漂浮電極與普通電極床旁心臟臨時起搏對比觀察[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2008，22(3)：263-265.

[3] 郝幼敏.床旁臨時心臟起搏26例分析[J].臨床薈萃，2006，21(3)：171.

[4] 李學斌，郭繼鴻，張海澄，等.體表心電圖指導床邊心臟臨時起搏器植入的價值[J].臨床心電圖學雜志，2007，8(1)：20-22.

[5] 吳京蘭，洪浪，羅國慶.用漂浮起搏電極床旁安置心臟臨時起搏器[J].臨床心血管病雜志，2000，16(7):315.

[6] 顧剛，錢劍安.體外無創性起搏終止快速心律失常的臨床觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，1998，12(2)：80-81.

[7] 臧仁迅，張世堂，黃建英.床邊緊急臨時心臟起搏成功30例體會[J].山東醫藥，2002， 42(6):35.

[8] 楊若冰，周若琨.超聲心電圖引導老年人臨時心臟起搏器治療心室電極置入[J].西南國防醫藥，2015，32(6)：641-643.

[9] 賈鳳英，石鑫，李艷霞.右心室間隔部植入起搏器對老年房室傳導阻滯患者P波離散度的影響[J].醫學綜述，2015，21(8)：1511-1513.

[10]KumarAV，KumarAA，HussainA，etal.Anuncommonencounterduringtemporarypacemakerimplantation-Adoubleinferiorvenacava[J].IndianHeartJ， 2016， 68(1):12.

[11]NakamoriY，MaedaT，OhnishiY.ReiterativeventricularfibrillationcausedbyR-on-Tduringtemporaryepicardialpacing:acasereport[J].JaClinRep， 2016， 2(1):1-6.

[12] 葉志高，鄒蓉，潘慧娟.股靜脈漂浮電極導管臨時心臟起搏器植入在緩慢型心律失常合并高度房室傳導阻滯患者中的應用效果[J].中國當代醫藥，2016，23(8)：18-20.

[13] 項延郡，陳秀珍，張治平，等.多種床邊臨時起搏器植入路徑及電極導管比較的臨床分析[J].中國醫師雜志，2009，11(10)：1377-1378.

[14] 覃紹堅.右頸內靜脈穿刺置管術并發癥的防治[J].實用醫技雜志，2008，15(15)：1992-1993.

[15] 郭繼鴻.積極開展床旁漂浮電極導管心臟臨時起搏術[J].中華心律失常學雜志，2003，2(1)：7.

[16] 梁峰，胡大一，沈珠軍.2012年美國心臟病學院基金會/美國心臟協會/美國心臟節律協會關于心臟起搏器置入治療指南的更新[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7(16)：88-91.

Application and skill of balloon-tipped floating catheter in temporary cardiac pacing

Hao Jie， Liu Fan

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

LiuFan，Email: 15803210939@163.com

Seriousbradyarrhythmia，threedegreeatrioventricularforexample，iscommoninclinic，whiletemporarycardiacpacingisakindofprimarymeasuretorescueseverepatientsinemergency.Itisveryimportanttoimplanttemporarypacemakerssafelyandrapidly.IntheconditionofemergencywithoutXray，balloon-tippedfloatingcatheterishelpfulintheprocessofimplantationofbedsidetemporarypacemaker.Operatorcanputballoon-tippedfloatingelectrodecathetertorightventricularviafemoralvein，subclavianveinorinternaljugularvein.Andballoon-tippedfloatingcatheterisinsertedguidingbythelengthofcatheterinbodyandtheQRSmorphologyofpacingelectrocardiogram.

pacemaker，artificial；electrodes，implanted；catheters

劉凡， Email:15803210939@163.com

R541.7

A

1004-583X(2017)06-0462-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.002

2016-12-21 編輯:張衛國