臨時心臟起搏常用參數調整

都 虹，魯靜朝

(河北醫科大學第二醫院 心內二科，河北省心腦血管研究所，河北 石家莊 050000)

·專題·

臨時心臟起搏常用參數調整

都 虹，魯靜朝

(河北醫科大學第二醫院 心內二科，河北省心腦血管研究所，河北 石家莊 050000)

臨時心臟起搏是搶救血流動力學不穩定的緩慢性心律失?；颊叩闹匾獞贝胧?。它可通過在右心室植入電極導線及相應的參數調整，進而以單腔起搏模式起搏心內膜，發揮起搏功能。本文主要介紹臨時心臟起搏的適應癥及如何進行常用的參數調整。

心律失常， 心性；心臟起搏， 人工

魯靜朝，女，醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師，工作于河北醫科大學第二醫院心內二科?，F為中華醫學會心臟起搏與電生理學會青年委員，中華醫學會內科學分會青年委員，河北省內科學會青年委員會副主任委員，河北省康復學會常務理事，河北省電生理學會委員。一直從事心律失常、心力衰竭、冠心病、心肌病及高血壓的診治工作，尤其擅長各種快速性心律失常如室上性心動過速、室性期前收縮、心房撲動、心房顫動的診斷及射頻消融治療。此外，對于心動過緩及心力衰竭患者的起搏器治療頗有造詣。近年來共獲得省廳級獎項2項，作為主研人參與省自然基金項目1項。在國家級雜志發表論文20余篇，其中SCI論文多篇，作為副主編編寫書籍5部。

采用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏1973年由Schnitzler首先報道，并將此技術在國外迅速推廣應用，成為臨床上搶救緩慢性心律失常不可缺少的方法，挽救了許多患者的生命。二十世紀八十年代RobertoLang等對此項技術進行了更為深入的研究，并與X線指導下臨時起搏進行比較，顯示該技術具有操作時間短及心律失常發生率低的優點。目前，應用漂浮電極導管進行床旁臨時心臟起搏，已成為臨床工作中搶救危重患者的主要手段[1]。本文就漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏適應證及操作過程中常用參數調整做簡要介紹。

1 臨時心臟起搏適應證

臨時心臟起搏適應證：①急性心肌炎、藥物中毒或電解質紊亂、心臟外傷或外科術后引起的嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯伴血流動力學障礙；②心肌梗死合并竇性停搏，房室傳導阻滯者；③不宜用藥物治療的快慢綜合征或慢快綜合征；④有永久起搏器植入指征而需行臨時起搏過渡者；⑤QT間期延長合并多形性室性心動過速者。

2 閾值測試

臨時起搏電極置入成功后，可通過閾值測試判斷起搏和感知功能：①感知閾值測試：根據電極導管的位置，決定其感知心室R波或心房P波。能夠抑制起搏器發放脈沖的最小R波或P波，即為感知閾值。測試方法：首先將頻率調節至低于自身心率10次/min，隨后調節輸出電壓，將輸出設置在最小值，降低感知靈敏度，將感知靈敏度旋鈕沿逆時針方向緩慢旋轉至起搏指示燈連續閃爍。隨后增加感知靈敏度，將感知靈敏度旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉至感知指示燈連續閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為心室/心房感知閾值。一般來說，將感知靈敏度值設置在所得閾值的一半(或更小)，可提供至少2∶1的安全界限。通常推薦的心房P波感知閾值>2.0mV，心室R波感知閾值>5.0mV。通?？蓪⑿姆扛兄`敏度設置在0.5～1mV，心室感知靈敏度設置在2.0mV。②起搏閾值測試：電極導管到位后，調節脈寬到0.5ms，逐漸調低輸出電壓，能起搏的最低電壓即為起搏閾值。測試過程：首先將頻率設置在患者自身心率以上至少10次/min，隨后降低輸出電壓，將輸出旋鈕沿逆時針方向緩慢旋轉至心電信號顯示不奪獲，再增加輸出電壓，將輸出旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉至心電圖顯示持續奪獲所得值即為起搏閾值。將輸出電壓設置于起搏閾值2～3倍，保證至少2∶1安全界限。對于臨時起搏來說，一般心室起搏閾值(脈寬0.5ms)<1.0V，起搏電壓常設定在5V，需要注意的是，同一患者在不同時間，起搏閾值可能不同，因此，為了保證安全有效起搏，設置的起搏、感知參數會高于2倍閾值。

影響感知閾值的因素有：導線系統或周圍組織阻抗改變，藥物影響使心電信號變化，電極導線接觸不良等。在臨床應用中，可通過判斷起搏心電圖的起搏與感知功能，觀察有無感知或起搏功能障礙。起搏器起搏功能不良，調整起搏電壓后改善(圖1)。起搏器感知功能不良，提高起搏器感知靈敏度后，感知功能改善(圖2)。

圖1 起搏器起搏功能不良 a.起搏功能不良；b.調整起搏電壓后改善注：箭頭處為起搏脈沖信號，無奪獲

圖2 起搏器感知功能不良 a.感知功能不良；b.提高感知靈敏度后改善注：箭頭處為起搏脈沖信號，為感知之前的心電信號

3 參數調整

3.1 起搏頻率 根據臨時起搏脈沖發生器的廠家不同，可調范圍為30～200次/min，常用頻率為60次/min左右。⑴適當調高起搏頻率：①對于心功能不全的患者，如果依賴于起搏器，可適當增加起搏心率以改善心臟功能，對改善血流動力學有利，但頻率過快可降低心排血量，可根據心功能制定最適合的起搏頻率。②長Q-T綜合征，特別是伴有尖端扭轉型室性心動過速的患者，增加起搏頻率可縮短QT間期，減少心室除極離散度及異位心律的發生。⑵適當降低起搏頻率：①慢快綜合征伴有長間歇的患者，或者竇性停搏、陣發性竇房傳導阻滯，以及間斷出現高度房室阻滯的患者為了鼓勵自身心律，可適當調低起搏頻率。②對于心絞痛或心肌梗死患者，起搏頻率過快可增加心肌耗氧，可適當降低起搏頻率。

3.2 輸出電壓(起搏電壓) 可調范圍為0.1～17V，通常心室起搏電壓設定為2～4V。⑴增加輸出電壓：①當需要緊急備用起搏時應給予較高輸出電壓，保證心室奪獲。②當起搏閾值增高，發生不起搏或間歇起搏時，增加輸出電壓以恢復起搏。③降低輸出電壓：當患者出現膈肌刺激或起搏時感心跳不適時可減低輸出電壓。

3.3 脈寬 指單個起搏脈沖電流持續的時間，以ms表示。不同廠家的脈沖發生器，脈寬設置不同，有的在0.06～2ms之間，有的為固定值，如1ms，不可調。

3.4 感知靈敏度 與感知敏感度的高低成反比，感知靈敏度設置過低，可能造成過感知，起搏器脈沖被抑制，不能起搏；設置過高，可能導致感知不良，引起競爭性起搏。一般來說，臨時起搏器脈沖發生器感知靈敏度的調整范圍，根據不同廠家，可在0.5～20mV之間調整。⑴調高感知靈敏度(增強感知敏感性)：①心內R波(或P波)幅度較小時。②局部心肌病變，如心肌梗死、心肌病、心肌纖維化時，心電信號往往較低，可適當調高感知靈敏度。③藥物、電解質或代謝因素可影響感知，造成感知不良時。⑵調低感知靈敏度(減弱感知敏感性)：當出現感知肌電、外界干擾造成過度感知時，起搏器停止發放沖動，引起長間歇，需適當調低感知靈敏度。

3.5 不應期 對于臨時起搏來說，不應期脈沖發生器本身設置，一般不可調整。

3.6 電阻 是指電極與人體組織之間的阻抗，在臨時起搏器使用過程中電極位置變化，會引起阻抗改變，一般不可調整。

4 臨時心臟起搏需注意的電池壽命問題

目前臨床上常用的臨時心臟起搏器(脈沖發生器)多采用9V堿性電池，一般不可使用充電電池。當脈沖發生器工作時，應注意觀察電池電量顯示，一般電池低電量報警后，脈沖發生器仍可工作數小時(根據廠家不同有所差別)，可提前預備備用電池。更換電池時，脈沖發生器具備斷電保護功能，但一般僅持續15～30秒，應快速更換電池，并注意脈沖發生器使用說明書中斷電起搏時間的具體說明。在脈沖發生器工作期間，如相關參數調整后，應注意鎖定旋鈕，或者及時蓋上保護滑蓋，以防止患者活動觸碰控制面板的旋鈕，更改起搏參數，保證患者安全。

總之，應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏，具有簡單易行的特點，掌握相應的臨時起搏技術有助于危重患者的搶救，提高搶救的成功率[2]。

[1] 王方正，任曉慶. 心臟起搏器適應癥和解讀[J]. 中國實用內科雜志，2006，26(16): 1289-1292.

[2] 李學斌，李鼎，郭繼鴻，等. 應用球囊漂浮電極導管心臟臨時起搏的臨床觀察[J]. 中華心律失常雜志，2003，7(1)：33-36.

Parametersmodulationoftemporarycardiacpacing

DuHong，LuJingchao

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversityandInstituteofCardiocerebrovascularDiseaseofHebeiProvince，Shijiazhuang050000，China

LuJingchao，Email:lujingchao04@aliyun.com

Temporarycardiacpacing(TCP)issignificantlyanemergencyproceduretostabilizepatientssufferingfromhemodynamicallyunstablebradyarrhythmia.Itinvolvesplacingacatheter-basedelectrodeintotherightsideoftheheartandmodulatingparametersofpacemakerinordertopacetheendocardiuminaVVImode.ThisarticlewillfocusontheindicationsforTCPplacementanddescribethemodulationofparameterswhichwillhelpreflectthepacingfunctions.

arrhythmias，cardiac；cardiacpacing，artificial

魯靜朝，Email:lujingchao04@aliyun.com

R

A

1004-583X(2017)06-0466-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.003

2016-12-21 編輯:王秋紅