臨時心臟起搏器植入常見問題及解決方案

楊秀春，李 玥，肖 冰

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

·專題·

臨時心臟起搏器植入常見問題及解決方案

楊秀春，李 玥，肖 冰

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

臨時心臟起搏是治療嚴(yán)重緩慢型心律失常的一種有效的急救措施，在臨床實際操作中，時常會遇到一些問題，導(dǎo)致操作不成功，延誤治療，本文對臨時心臟起搏器植入方法、常見問題及解決方案進行論述，有利于初學(xué)者掌握臨時心臟起搏器操作方法，提高應(yīng)對困難及解決問題的能力。

臨時心臟起搏器，人工；電極，植入；肺栓塞

楊秀春，男，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師。1996畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)，從事冠心病，高血壓和心力衰竭的臨床診療工作和冠狀動脈介入治療。

臨時心臟起搏是治療嚴(yán)重緩慢型心律失常的一種有效的急救措施，常采用床旁操作。在臨床實際操作中，時常會遇到一些問題，導(dǎo)致操作不成功，延誤治療，并成為初學(xué)者的障礙。本文匯總臨時心臟起搏器植入過程中臨床常見問題及解決方案，有利于初學(xué)者掌握臨時心臟起搏器操作方法，提高應(yīng)對困難及解決問題的能力。本文分別從植入方法和常見問題及解決方案進行論述。

1 臨時心臟起搏器植入方法

1.1 植入前準(zhǔn)備 心電監(jiān)護儀或心電圖機、脈沖發(fā)生器、起搏電極導(dǎo)管、血管鞘、無菌手術(shù)包(緊急時可用胸穿、心包穿刺、骨髓穿刺等消毒包)、無菌刀片及針線。起搏電極導(dǎo)管可選普通電極導(dǎo)管(常用2極電極導(dǎo)管)和球囊漂浮電極導(dǎo)管兩種。普通電極導(dǎo)管常為6F導(dǎo)管，優(yōu)點是導(dǎo)管較硬，不易彎折，到位后起搏參數(shù)穩(wěn)定；缺點是導(dǎo)管推送過程中不易掌控走行方向，容易進入心臟以外的血管，如經(jīng)股靜脈操作時，導(dǎo)管可能進入腎靜脈、肝靜脈，經(jīng)鎖骨下靜脈操作時，導(dǎo)管可能進入頸內(nèi)靜脈，造成起搏失敗，甚至產(chǎn)生并發(fā)癥。此外，由于導(dǎo)管硬度較大，心腔內(nèi)粗暴操作可能造成心肌穿孔，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，普通電極導(dǎo)管進行臨時心臟起搏時，建議在X線透視下操作。球囊漂浮電極導(dǎo)管常為5F導(dǎo)管，硬度小，較柔軟，其頂端球囊進入靜脈后充氣，利用其球囊的漂浮作用，隨著靜脈血流漂回右心房、右心室，球囊漂浮電極導(dǎo)管進行臨時心臟起搏操作時可床旁操作，不依賴X線[1]。但在嚴(yán)重心臟病，特別是右心室明顯擴大，存在三尖瓣大量返流時，漂浮電極難以到達(dá)右心室。球囊漂浮電極導(dǎo)管細(xì)而柔軟，取出時動作要輕柔，沿著凹槽輕柔將導(dǎo)管取出，防止損壞球囊和導(dǎo)管。操作前使用配套的專用1ml注射器充氣檢查球囊的完整性。不要將液體注入球囊，以免造成球囊松弛。球囊充氣速度不宜過快，遇到阻力不能強行充氣，充氣量不超過1.5ml，以防球囊破裂。

1.2 操作方法 球囊漂浮電極導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈途徑送達(dá)右心室。絕大多數(shù)患者經(jīng)以上途徑操作，導(dǎo)管進入的深度分別為30～35cm，25～35cm，50～60cm。在植入過程中，可根據(jù)導(dǎo)管進入的深度判斷導(dǎo)管到達(dá)的大致位置。電極導(dǎo)管每隔10cm有黑色標(biāo)記，并標(biāo)有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ標(biāo)記。穿刺前測量血管鞘和球囊導(dǎo)管，確定球囊導(dǎo)管出鞘管后開始充氣的距離，見圖1。

圖1 電極導(dǎo)管和血管鞘 黑色標(biāo)記是20 cm位置

2 常見問題及解決方案

2.1 穿刺部位發(fā)生的問題及解決方法

2.1.1 血管入路選擇 可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、肘正中靜脈途徑[2]。穿刺部位的選擇可以根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣、能力以及患者疾病特點。例如：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者發(fā)生心臟停搏，預(yù)測今后需要安裝永久心臟起搏器，應(yīng)該預(yù)留鎖骨下靜脈區(qū)域做為永久心臟起搏器植入的位置，可以選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈做為穿刺點。對計劃剖腹產(chǎn)的孕產(chǎn)婦需要植入臨時心臟起搏器時，應(yīng)選用鎖骨下或頸內(nèi)靜脈途徑，股靜脈途徑就不是最好的選擇。此外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣與能力，一些醫(yī)生擅長頸內(nèi)靜脈穿刺，一些醫(yī)生擅長鎖骨下靜脈穿刺。面對緊急情況時，應(yīng)使用最擅長的方法操作，最短時間完成操作，提高搶救成功率。

2.1.2 誤穿動脈 誤穿動脈有以下判斷方法：①觀察血液的壓力，血液能回推穿刺針芯的是動脈；②觀察回吸血液的顏色，暗紅色為靜脈血，鮮紅色為動脈血；③如果已經(jīng)置入血管，將鞘管三通與注射器相連，將針芯回推的是動脈。如果穿刺鞘管已經(jīng)置入誤穿的頸內(nèi)動脈及鎖骨下動脈，切記必須保留鞘管，需要外科手術(shù)操作取出血管鞘；如果誤穿入股動脈，壓迫止血后可拔出鞘管。

2.1.3 發(fā)生氣胸、血胸 鎖骨下靜脈穿刺不當(dāng)可造成氣胸、血胸[3]，發(fā)生率在1%～5%。少量氣胸可吸氧治療；大量氣胸或血胸需要胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。技巧與方法：牢記鎖骨下靜脈穿刺方法、注意事項，鎖骨下靜脈絕大多數(shù)位于鎖骨內(nèi)1/3之下，避免穿刺針超過鎖骨，穿刺針進針位置、指向?qū)τ诔晒Υ┐潭己苤匾?/p>

2.2 起搏電極置入過程遇到的問題及解決方案

2.2.1 充氣 球囊送出鞘管后，立即充氣再推送導(dǎo)管，可防止導(dǎo)管進入對側(cè)髂靜脈及其他分支血管。

2.2.2 速度 導(dǎo)管前行速度要慢。如果前行過快可能發(fā)生頭端受阻，引起導(dǎo)管彎曲、打折(圖2)。避免導(dǎo)管送入過長，可防止導(dǎo)管扭曲、打結(jié)。預(yù)導(dǎo)管推送不暢，估計導(dǎo)管發(fā)生扭曲時，應(yīng)該退出或調(diào)換導(dǎo)管，打結(jié)時應(yīng)將導(dǎo)管輕送、輕抽使之松開，送入時盡量不要多次旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。

圖2 漂浮電極導(dǎo)管彎曲

2.2.3 操作 當(dāng)導(dǎo)管前端接觸到心肌或瓣膜時，可出現(xiàn)心律失常，因此操作要輕柔，發(fā)現(xiàn)期前收縮頻發(fā)時導(dǎo)管要停止前行，觀察心電監(jiān)護或心電圖，避免粗暴操作，防止心臟穿孔[3]。通過觀察期前收縮特點，可判斷導(dǎo)管頭端位置并及時改變導(dǎo)管位置。

2.2.4 觀察 導(dǎo)管到達(dá)計劃深度后，可通過觀察有無室性期前收縮或給予脈沖刺激，觀察有無心室起搏圖形(圖3)，通過觀察心腔內(nèi)心電圖判斷導(dǎo)管是否到達(dá)右心室[4]。

圖3 心室起搏心電圖

2.2.5 起搏閾值 導(dǎo)管到位以后，可通過以下方法測定起搏閾值，將心室感知靈敏度設(shè)置為2.5mV，以高于自身頻率10～20次/min的頻率起搏，如能夠起搏，逐漸減低起搏輸出電壓直至不能起搏心室，此時電壓為起搏閾值，通常要求低于1V，設(shè)置的起搏電壓應(yīng)該為閾值的2.5倍以上。

2.3 臨時起搏電極植入后異常情況及解決方案

2.3.1 不起搏 不起搏的原因包括無輸出及失奪獲。無輸出的原因有：電極導(dǎo)管折斷(圖4)，絕緣層破裂，接觸不良，電池耗竭。導(dǎo)線折斷可通過X線透視或照相顯示，處理辦法為更換導(dǎo)線。電池耗竭需更換電池。脈沖發(fā)生器與導(dǎo)線連接不良時需檢查是否有螺絲未擰緊，如果有擰緊連接螺絲。

圖4 電極導(dǎo)管折斷

2.3.2 失奪獲 原因有電極移位，電池耗竭，電極導(dǎo)管或絕緣層斷裂，心肌穿孔(圖5)。當(dāng)電極發(fā)生微移位時，可通過增加起搏輸出電壓或脈寬解決。當(dāng)電極移位時，需調(diào)整起搏電極位置，消毒穿刺部位皮膚、鞘管或電極后，將電極送入1～2cm，轉(zhuǎn)動電極后，重新調(diào)試，必要時X線下調(diào)試；皮膚固定處松脫多數(shù)是電極導(dǎo)管向外退出，可采取推送導(dǎo)管，再次固定的方法。

圖5 失奪獲

2.3.3 膈肌刺激 電極靠近膈神經(jīng)或起搏電流過大時可導(dǎo)致膈肌刺激，可通過改變電極位置、降低起搏電壓來調(diào)整。

2.3.4 皮下瘀血、血腫 少量瘀血可先觀察，當(dāng)穿刺到動脈或皮下的小動脈可發(fā)生局部血腫(圖 6)，可通過壓迫止血，必要時行血管超聲檢查，協(xié)助壓迫止血。

圖6 皮下血腫

2.3.5 肺栓塞 肺栓塞的形成原因有穿刺部位血栓形成，制動的肢體靜脈血栓形成，球囊部位血栓形成，導(dǎo)管進入肺動脈直接堵塞。處理措施：盡量縮短臨時起搏時間，超過48小時應(yīng)使用低分子肝素。

2.3.6 局部感染和靜脈炎 操作時需嚴(yán)格消毒，注意無菌操作；定期更換敷料；置管時間盡量縮短，一般不超過2周；發(fā)生感染，積極抗生素治療，必要時撤出電極導(dǎo)管[5]。

3 小結(jié)

臨時起搏電極置入時如果遇到電極不到位，一定要在透視下完成操作，這樣可以避免許多并發(fā)癥。電極的頭端的位置可以根據(jù)同步十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖來判斷，無論在流出道還是心尖[6]，能起到起搏作用就可以。因為臨時起搏應(yīng)用的時間短，在不同部位起搏不會造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常[7]。如果是急性右心室梗死的患者，操作一定輕柔，防止穿孔引起心包填塞。

總之，臨時心臟起搏電極置入，特別是床旁置入過程中會遇到多種情況，應(yīng)熟悉操作的每一環(huán)節(jié)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格、規(guī)范操作是成功的關(guān)鍵。

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Commonproblemsandsolutionsoftemporarycardiacpacemakerimplantation

YangXiuchun，LiYue，XiaoBing

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

YangXiuchun，Email:yangxiuchun99013@163.com

Temporarycardiacpacingisaneffectiveemergencymeasureforthetreatmentofseverebradycardia.Inclinicalpractice，unexpectedproblemssometimesleadtofailureofcardiacpacemakerimplantation.Thisarticlefocusesontheimplantationmethodsoftemporarycardiacpacemakerandcommonproblemsandsolutions，whichhelpsbeginnersmasterimplantationtechniquesandimprovetheabilitytosolvetheproblems.

cardiacpacemaker，artificial;electrodes，implanted；pulmonaryembolism

楊秀春，Email:yangxiuchun99013@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0469-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.004

2016-12-21 編輯:武峪峰