關節超聲在急性痛風性關節炎診斷中的應用

陳志涵，嚴 青，高 飛，林 禾

(福建省立醫院 風濕免疫科，福建 福州 350000)

·論著·

關節超聲在急性痛風性關節炎診斷中的應用

陳志涵，嚴 青，高 飛，林 禾

(福建省立醫院 風濕免疫科，福建 福州 350000)

目的 探討關節超聲在痛風關節炎急性發作期診斷中的應用。方法 比較臨床診斷痛風患者與其他關節炎患者急性發作期的超聲影像學表現，評估不同超聲表現的鑒別診斷意義，同時比較不同關節區出現的特異超聲表現。結果 痛風性關節炎急性發作期，“雙軌征”超聲表現差異有統計學意義且陽性率高，在膝關節及足趾關節易于檢出。結論 “雙軌征”可以作為痛風與其他關節炎急性發作期鑒別的主要超聲影像學表現，膝關節和足趾關節是主要篩查關節區。

關節炎， 痛風性；超聲檢查；診斷，鑒別

痛風是由于尿酸單鈉結晶沉積在關節、組織內引起的炎癥性疾病，男性高發，大多于40歲以后發病，女性主要發生在絕經后，全球發病率為0.02%～0.035%[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的變化，痛風的發病率有著逐漸增高的趨勢，在我國發病率從2002年的0.36%增加到2004年的0.53%[2]，發病年齡也表現出漸趨年輕化的特點。痛風自然病程的4個典型階段為：無癥狀性高尿酸血癥期、急性痛風性關節炎期、痛風間歇期、慢性關節炎和痛風石期[3]。在急性發作階段，痛風性關節炎不易與其他關節炎比如類風濕關節炎、感染性關節炎、強直性脊柱炎等鑒別，本文擬對該階段關節進行高頻超聲探查，了解超聲影像的特點，輔助急性痛風性關節炎的診斷。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年10月至2016年4月我院收入院的痛風性關節炎患者35例，所有患者均處于急性發作期，符合美國風濕病協會的痛風性關節炎診斷標準，排除：①其他關節疾病和關節外傷；②并發皮膚軟組織感染。另外，選取同期以急性關節炎入院的患者35例，包括類風濕關節炎19例，強直性脊柱炎10例，骨性關節炎6例患者作為急性非痛風性關節炎對照組。痛風患者35例中男32例，女3例，年齡23～84歲，病程1～3年，血尿酸水平425～702μmol/L，平均值(546±90)μmol/L，對照組患者中男12例，女23例，年齡20～75歲，病程6個月至5年。

1.2 超聲檢查 由兩位經過專科培訓的臨床醫師分別獨立完成。采用百勝公司的Mylab30彩色超聲診斷儀，預設為骨骼肌肉檢查設置，探頭頻率8～12MHz，灰階超聲探查關節及周邊軟組織，能量多普勒探查低速血流信號，彩色多普勒選用低速血流條件，彩色增益調節至最大敏感度而不產生噪音信號。掃描關節區：手關節、腕關節、膝關節、踝關節、足趾關節。所有關節均掃查內側、外側、前面、后面，每一掃描區均包括橫斷面和縱向掃描。掃查內容包括：①關節積液：關節腔內無回聲區；②滑膜增生和(或)滑膜炎：關節腔內低回聲信號，伴或不伴有多普勒血流信號；③骨質侵蝕：骨皮質表面連續性中斷，骨皮質下陷，定義為在兩個垂直掃描平面均可探及骨平面的不連續；④雙軌征：關節軟骨表面線狀連續或者不連續的高回聲，與軟骨下骨質的強回聲相似，并且不會隨著投射角度變化而消失[4]；⑤關節內或周圍皮下結節：關節腔內、關節周圍或皮下組織內團塊狀、片狀強回聲；⑥肌腱周圍炎：肌腱周圍低回聲，伴或不伴多普勒血流信號；⑦能量多普勒血流信號。

2 結 果

2.1 病變表現特點 急性痛風性關節炎和非痛風性關節炎患者的超聲表現特點見表1。急性痛風關節炎患者35例中，關節積液24例，滑膜增生20例，骨質侵蝕13例，雙軌征20例，關節內或關節周圍結節8例，肌腱周圍炎5例，能量多普勒信號陽性者23例。對照組35例非痛風性關節炎患者中，關節積液26例，滑膜增生25例，骨質侵蝕10例，雙軌征0例，關節內或關節周圍結節2例，肌腱周圍炎10例，能量多普勒信號陽性者28例。同一個關節區可以同時出現多種的超聲表現，例如，關節積液、滑膜增生、滑膜炎在急性發作的關節部位常常并存。超聲檢查表現見圖1～7。

表1 急性痛風關節炎與非痛風關節炎的超聲表現特點(例)

2.2 “雙軌征”表現 可以發現，不同關節炎患者都可能出現關節積液、滑膜增生、骨質侵蝕，兩組患者相比，陽性率差異無統計學意義。肌腱周圍炎在非痛風性關節炎中出現的例數要高于痛風性關節炎，但是差異無統計學意義(P>0.05)，并且對痛風性關節炎的診斷無意義。在急性發作期，關節局部炎癥明顯，故多普勒血流信號陽性率較高，分別為23/35(65.7%)和28/35(80%)，同樣也無法區分關節炎性質。但是，兩組患者在“雙軌征”和關節內/周圍結節的影像學表現出了差異性，57%的痛風患者中可以掃查出“雙軌征”，而在非痛風患者中未見1例，關節內/周圍結節的超聲表現，在兩組患者中均可檢出，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 不同關節區“雙軌征”陽性情況 在所有的掃查內容中，關節內或關節周圍結節、雙軌征兩種超聲影像在急性痛風性關節炎組和急性非痛風性關節炎組，差異有統計學意義。但是，觀察兩組關節炎患者的陽性例數，關節內或關節周圍結節在急性痛風性關節炎患者35例中僅有8例(22.8%)，陽性率低，導致該超聲影像的鑒別意義下降。所以，本研究選取陽性率較高的雙軌征作為主要的探查影像學表現，探尋不同關節區超聲影像學表現的差異性。本研究比較了20例雙軌征陽性的患者不同關節區的超聲影像學表現，結果發現在足趾關節和膝關節兩個關節區掃查，檢出雙軌征這一具有鑒別意義的特異超聲表現的陽性率最高。見表2。

表2 “雙軌征”陽性患者不同關節區的超聲表現(例)

3 討 論

典型的臨床癥狀，比如跖趾關節腫痛，結合高尿酸血癥和炎癥指標升高，臨床可以考慮痛風，但是金標準必須在關節液或者組織中檢出尿酸鹽結晶。關節或組織穿刺抽吸是有創操作，可能導致組織損傷，患者也不易接受，并且，尿酸鹽結晶的檢出還需要具備偏振光顯微鏡，所以，通過無創影像學檢查輔助診斷痛風是主要研究方向。X線可以發現特異的關節穿鑿樣改變，但大多在關節炎晚期才出現[5]。磁共振成像能發現早期的關節侵蝕和滑膜炎癥，但是不容易與其他關節炎相鑒別[6]。雙能CT通過計算機處理能夠早期顯示尿酸結晶的沉積，對尿酸鹽結晶體積的測定較為敏感和準確[7-8]，但是CT檢查輻射大，設備要求高，檢查費用也不低。而高頻超聲檢查具有設備普及，可重復性強，簡便，費用低，無創等特點，能夠評估痛風病情的進展以及監測治療后的療效[9，20]，所以在痛風的診斷和治療評估中得到越來越廣泛的應用。

本研究表明，雙軌征和關節內/周圍結節在急性痛風性關節炎患者中出現的概率高于非痛風關節炎患者，兩組患者比較差異有統計學意義，可以認為雙軌征和關節內/周圍結節是早期痛風急性發作期的特異性超聲改變，這一結果在無癥狀高尿酸血癥患者和慢性痛風性關節炎患者中已經得到證實[14-17]，雙軌征作為特征性改變也已經寫入了2015年美國風濕病學會(ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)痛風關節炎的分類標準中。國內外的不同研究中，雙軌征和痛風結節的檢出率不一致，分別為17.8%～92%和14.3%～100%[13，17-18]。本研究表明，在早期的急性痛風患者，皮下/關節內結節的出現比例并不高，僅有22.8%，這可能與急性痛風性關節炎的整體病程較短有關系，而低檢出率容易導致漏診，所以作為輔助鑒別急性關節炎性質的超聲影像表現，關節內或關節周圍結節并不合適。本研究的雙軌征檢出率為60%左右，那么，除了雙軌征以外，能否找到其他的超聲影像學特征，從而提高急性關節炎的早期確診率，這也是本文探討的目的。遺憾的是，在急性關節炎中，關節腔積液、滑膜炎、肌腱周圍炎、骨質侵蝕等，無論痛風還是其他關節炎中都可以見到[10-12]，并且兩組患者對比差異無統計學意義。這些非特異性的征象無法輔助急性痛風的早期診斷。能量多普勒超聲技術能客觀地提供炎癥組織中充血情況，在多普勒超聲上表現為低速血流信號增加，在各種關節炎的急性發作期，各關節炎的能量多普勒信號均明顯加強，同樣無法做出鑒別。所以，僅有雙軌征可以作為痛風與其他關節炎急性發作期鑒別的主要超聲影像學表現。

在臨床工作中，特異性的超聲影像并不一定出現在急性發作的腫痛關節部位，本研究中多位患者的膝關節并沒有紅腫痛等臨床關節炎的表現，但是超聲掃查發現了雙軌征。如果每個急性關節炎的患者都全面掃查手、腕、膝、踝、足趾等關節，不僅占用臨床醫生大量的工作時間，而且耗費患者大量的檢查費用，本研究試圖通過觀察不同關節區特異性超聲影像出現的概率，從而篩選出好發的部位，進而簡化超聲檢查的流程。研究表明，對于臨床懷疑痛風關節炎的患者，早期篩選掃查足趾關節及膝關節，檢出特異的“雙軌征”超聲表現的陽性率最高，有助于臨床的鑒別診斷，該結果與Peiteado等[19]的研究結論一致，該研究對關節液檢查證實有痛風石結晶的患者29例進行標準超聲掃查，分析了病變部位和痛風特征的顯示率后提出：超聲檢查時只需在4個關節(雙側的膝關節和第一跖趾關節)上探測 2 個較特異的病變征象(雙軌征和云霧征)就能使 97%患者得到確診。

此外，關節超聲還能夠動態評估痛風性關節炎的療效。Thiele等[20]對痛風性關節炎的患者在治療后連續進行了7～18個月的血尿酸值和超聲追蹤隨訪，痛風性關節炎的超聲表現與血尿酸水平密切相關，血尿酸水平降得越低，在超聲影像上尿酸晶體沉積就消失得越快。

綜上，關節超聲不僅能夠通過檢出雙軌征、痛風結節等特異的影像學表現，早期鑒別診斷急性痛風性關節炎，使得患者獲得針對性的治療，而且還能動態監測治療效果，具有良好的臨床應用價值。

[1]DevilaFernandesE，SandimGB，MitraudSA，etal.Sonographicdescriptionandclassificationoftendinousinvolvementinrelationtotophiinchronictophaceousgout[J].InsightsImaging， 2010，1(3):143-148.

[2]RoddyE，DohertyM.Epidemiologyofgout[J].ArthritisResTher， 2010，12(6):223.

[3]DalbethN，StampL.Hyperuricaemiaandgout:timeforanewstagingsystem? [J].AnnRheumDis， 2014，73(9): 1958-1600.

[4]GutierrezM，SchmidtWA，ThieleRG，etal.Internationalconsensusforultrasoundlesionsingout:resultsofDelphiprocessandweb-reliabilityexercise[J].Rheumatology(Oxford)， 2015，54(10): 1797-1805.

[5]RettenbacherT，EnnemoserS，WeirichH，etal.Diagnosticimagingofgout:comparisonofhigh-resolutionUSversusconventionalX-ray[J].EurRadiol， 2008，18(3):621-630.

[6]Perez-RuizF，DalbethN，UrresolaA，etal.Imagingofgout:findingsandutility[J].ArthritisResTher， 2009，11(3):232.

[7] 靳國慶，王東林，王振杰，等. 雙源CT雙能量成像對痛風診斷價值的初步研究[J]. 臨床放射學雜志，2013，32(4)：555-558.

[8]DalbethN，AatiO，GaoA，etal.Assessmentoftophussize:acomparisonbetweenphysicalmeasurementmethodsanddual-energycomputedtomographyscanning[J].JClinRheumatol， 2012，18(1):23-27.

[9]GirishG，MelvilleDM，KaeleyGS，etal.Imagingappearancesingout[J].Arthritis， 2013，2013:673401.

[10]FodorD，NestorovaR，VladV，MicuM.Theplaceofmusculoskeletalultrasonographyingoutdiagnosis[J].MedUltrason2014，16(4): 336-344.

[11]WakefeldRJ，BalintPV，Szkudlarek，etal.Musculoskeletalultrasoundincludingdefnitionsforultrasonographicpathology[J].JRheumatol， 2005， 32(12): 2485-2487.

[12]WakefeldRJ，GibbonWW，ConaghanPG，etal.Thevalueofsonographyinthedetectionofboneerosionsinpatientswithrheumatoidarthritis:acomparisonwithconventionalradiography[J].ArthritisRheum， 2000， 43(12): 2762-2770.

[13]HowardRG，PillingerMH，GyftopoulosS，etal.Reproducibilityofmusculo-skeletalultrasoundfordeterminingmonosodiumuratedeposition:concordancebetweenreaders[J].ArthritisCareRes(Hoboken)， 2011， 63(10):1456-1462.

[14]OttavianiS，RichetteP，AllardA，etal.Ultrasonographyingout:acase-controlstudy[J].ClinExpRheumatol， 2012， 30(4):499-504.

[15]OttavianiS，AllardA，BardinT，etal.Anexploratoryultrasoundstudyofearlygout[J].ClinExpRheumatol， 2011，29(5):816-821.

[16] 冷錢英，唐遠姣，張凌燕，等，不同超聲表現在慢性痛風性關節炎診斷中的價值[J]. 四川大學學報：醫學版，2014，45(3)：424-427.

[17]ThieleRG，SchlesingerN.Diagnosisofgoutbyultrasound[J].Rheumatology， 2007，46(7): 1116-1121.

[18]WrightSA，FilippucciE，McVeighC，etal.Highresolutionultrasonographyofthefirstmetatarsalphalangealjointingout:acontrolledstudy[J].AnnRheumDis， 2007， 66(7): 859-864.

[19]PeiteadoD，DeMiguelE，VillalbaA，etal.Valueofashortfourjointultrasoundtestforgoutdiagnosis:apilotstudy[J].ClinExpRheumatol， 2012， 30(6): 830- 837.

[20]ThieleRG，SchlesingerN.Ultrasonographyshowsdisappearanceofmonosodiumuratecrystaldepositiononhyalinecartilageaftersustainednormouricemiaisachieved[J].RheumatolInt， 2010， 30(4):495-503.

Jointultrasonographyindiagnosisofacutegoutarthritis

ChenZhihan，YanQing，GaoFei，LinHe

DepartmentofRheumatology，FujianProvincialHospital，Fuzhou350000，China

ChenZhihan，han213@163.com

ObjectiveTodiscusstheapplicationofjointultrasonographyinthediagnosisofacutegoutarthritis.MethodsTheultrasoundimagingfindingsandthespecificmanifestationswerecomparedindifferentjointzonesofthepatientswithacutegoutandotherarthritis，evaluatingthediagnosticvalueofdifferentultrasoundmanifestations.ResultsIntheperiodofacutegoutarthritis，the“doublecontoursign”wasstatisticallysignificantandthepositiveratewashigh，thesignwasfoundmostlyinthekneesandtoejoints.Conclusion“Doublecontoursign”couldbethemainultrasoundimagingfeatureinacutegoutdifferentfromotherarthritis，thekneesandtoejointsarethemostfrequentlyinvolvedsites.

arthritis，gouty;ultrasonography；diagnosis，differential

陳志涵，Email:han213@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0475-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.006

2016-12-06 編輯:武峪峰