急診重癥監護室膿毒癥患者死亡危險因素分析

金瑞芳，何新飆

(天津醫科大學第二醫院 EICU，天津 300211)

·論著·

急診重癥監護室膿毒癥患者死亡危險因素分析

金瑞芳，何新飆

(天津醫科大學第二醫院EICU，天津 300211)

目的 探討急診重癥監護室(EICU)膿毒癥患者死亡危險因素。方法 回顧性分析EICU住院時間超過48小時的268例膿毒癥患者的臨床資料，收集基礎資料、入院48小時最差實驗室指標、主要干預治療措施及預后。分析EICU膿毒癥患者死亡危險因素。結果 268例患者好轉出院163例，死亡105例，病死率39.2%。丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、乳酸、休克是EICU膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，24小時尿量、機械通氣(MV)的使用是EICU膿毒癥患者死亡的保護因素。結論ALT、AST、乳酸、休克、24小時尿量、MV的使用對EICU膿毒癥患者預后具有重要意義。

膿毒癥；重癥監護病房；死亡；危險因素

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征，嚴重膿毒癥為針對感染的宿主反應失調導致危及生命的器官功能障礙。急診重癥監護室(EICU)膿毒癥發病率高，易合并多器官功能衰竭，病死率高，因此膿毒癥越來越受到ICU科室醫師的重視，近年來對膿毒癥的研究也越來越多，但對于膿毒癥危險因素研究仍存在很多爭議。因此，本研究以EICU膿毒癥住院患者為對象，分析其死亡危險因素，為臨床治療提供早期參考，進一步降低病死率，改善預后。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年4月至2015年12月我科入住EICU病房時間大于48小時的膿毒癥患者268例，其中好轉出院163例，EICU病房內死亡105例。病死率39.2%。

1.2 診斷標準 膿毒癥定義采用至少具備兩個系統的炎癥特征：心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，體溫>38 ℃或<36 ℃，白細胞>12×109或<4×109/L，并且伴有靜脈內抗生素的應用[1]。

1.3 觀察指標 記錄患者一般資料(性別、年齡、住院時間、既往呼吸系統、消化系統、泌尿系統、循環系統、糖尿病、神經系統疾病史、手術史、輸血史、過敏史)、生命指標(體溫、呼吸、心率、血壓)、身體素質(營養及意識狀態)、入院48小時最差實驗室指標：白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、紅細胞比容(Hct)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-Dimer)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cre)、血膽紅素(Bil)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、白蛋白(Alb)、血鈉(Na+)、血鉀(K+)、二氧化碳結合力(CO2CP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(Tn-I)、B-型鈉尿肽(BNP)、乳酸、血氧分壓(PaO2)、肺泡動脈氧分壓差(AaDO2)、吸入氧濃度(FiO2)、血糖(Glu)、降鈣素原(PCT)、24小時尿量、細菌、是否休克、干預措施：連續性血液凈化治療(CRRT)、機械通氣(MV)、評分系統：急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE-Ⅱ)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)。

2 結 果

2.1 不同預后患者臨床特點 兩組年齡、既往泌尿系統疾病史、營養狀態、Hb、Hct、PT、D-Dimer、BUN、Cre、Alb、K+、乳酸、AaDO2、尿量、BNP、休克、MV及CRRT的使用、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分、細菌陽性比較差異具有統計學意義(P<0.05)，其余研究指標均無統計學意義。見表1。

表1 不同預后EICU膿毒癥患者臨床特點

2.2 多因素Logistic分析 以預后為應變量，以年齡、既往泌尿系統疾病史、營養狀態、PT、Fbg、Hb、Hct、D-Dimmer、BUN、Cre、Bil、AST、ALT、Alb、K+、乳酸、AaDO2、CRRT、尿量、BNP、MV、休克、細菌、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果表明：ALT、AST、乳酸、休克是EICU膿毒癥患者預后的獨立危險因素，24小時尿量、MV的使用EICU膿毒癥患者預后的保護因素。見表2。

表2 EICU膿毒癥患者預后危險因素分析

3 討 論

膿毒癥是一種基于宿主對炎癥因子過度反應，造成細胞及凝血系統大量激活，進而引發的系統性炎癥反應綜合征[2]。膿毒癥由人體的各種感染引起，可發展為以多器官功能衰竭為特征的重癥膿毒癥[3]。膿毒癥在ICU具有高發病率、高死亡率的特點，病死率約20%～40%，占住院死亡數的20%[4]。在美國重癥膿毒癥至今仍然是死亡的第10大病因，是ICU非心源性死亡的主要病因之一，1年病死率為51%，5年病死率高達74%[5]。

3.1 年齡 全球范圍內，隨著老齡化人口不斷增加，膿毒癥的發病率也在逐年增長。ICU年輕患者病死率為45.6%，老年患者病死率為78.9%[4]。對比于年輕患者老年人的相對危險系數為1.487，多因素分析發現高齡是膿毒癥患者死亡的危險因素。年齡≥65歲的老年人重癥膿毒癥感染率是年輕人的5倍[6]，重癥膿毒癥患者中老年人的ICU入住率、醫院住院時間、住院病死率遠遠高于年輕人。由于老年人普遍存在心力衰竭、外周血管疾病、癡呆和糖尿病[7]，這正是長期住院老年人后期得膿毒癥的重要相關因素。同時，固有免疫和適應性免疫均隨年齡增長而出現調節異常，也導致老年人感染發病率的增加。本研究卻并未得出高齡是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，考慮可能由于我院ICU收治的膿毒癥患者絕大多數均為65歲以上老年人，年齡分層不明顯，因此并未統計出年齡差異具有統計學意義。

3.2 性別 研究表明男性膿毒癥患者病死率高于女性，而且女性絕經后膿毒癥發病率降低[6， 8]。然而，一些研究報道與男性比較，女性膿毒癥患者病死率更高、結局更差[9]。但是在進一步的研究分析中發現，膿毒癥患者病死率在性別上的不同，主要是由于患者在年齡、并發癥以及感染病灶的不同所導致，也就是說，性別差異對其影響較小。而本研究卻未發現膿毒癥患者預后在性別上有差異，可能與我們收治的患者群體絕大多數為高齡，且樣本量相對較少有關，關于性別差異方面的研究目前存在很大分歧，仍需要進一步更深入的研究。

3.3APACHE-Ⅱ評分Liu等[10]研究表明，APACHE-Ⅱ≥15分與預后有獨立相關性。然而有研究認為，APACHE-Ⅱ可能會出現誤導分值而具有一定的局限性，該局限性主要表現在沒有慢性器官衰竭的年輕重癥膿毒癥患者中，盡管有非常不好的結局，但APACHE-Ⅱ分值可能相對較低；相反，有慢性器官功能衰竭的老年膿毒癥患者，盡管膿毒癥的死亡風險很低，但卻可能評出很高的APACHE-Ⅱ得分[11]。本研究并未得出APACHE-Ⅱ是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，可能對上述解釋具有一定的參考價值，但關注APACHE-Ⅱ評分仍然為評估患者預后有很重要的臨床意義。

3.4 肝功能 肝功能不全和肝功能衰竭是膿毒癥患者重要的并發癥，可導致不良的結局。本研究顯示，高ALT和高AST是EICU膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，可見肝功能直接影響到膿毒癥患者預后情況。Sauer等[12]研究證明，PCT在很低的濃度時，即會引誘HepG2/C3A壞死，從而降低代謝活動、細胞完整性和肝解毒能力。該研究已通過L929纖維母細胞實驗證明，并且證明PCT可以釋放大量的細胞因子，進而可以直接損壞人類肝細胞的功能及生存能力。ALT、AST反映了肝功能的好壞，當肝功能嚴重受損時，其細胞膜破壞、細胞壞死，繼而細胞完整性及肝臟解毒等能力嚴重破壞，由此導致患者不良結局。該研究證明，PCT的目標治療是一種用于改善膿毒癥患者肝功能不全或肝功能衰竭的創新方法，可以降低膿毒癥患者病死率。

3.5 血乳酸 研究表明，與中等和低水平的乳酸相比，高濃度乳酸(≥4mmol/L)與重癥膿毒癥患者28天病死率相關[13]。6小時乳酸檢測值是重癥膿毒癥和膿毒性休克患者28天病死率的一個很強的預測因子[14]，入院乳酸值是ICU住院病死率的獨立預測因子[15]。本研究顯示，高乳酸是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，與上述研究結論意義基本一致，提示乳酸是ICU醫師必須高度重視的一項生化指標，另外也應關注患者入院后乳酸變化趨勢，從而判斷患者病情預后。

3.6 休克 休克為各種強烈致病因素作用于機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以致重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。是一種急性的神經-體液因子失調的臨床癥候群。在休克狀態下，全身有效血流量減少，微循環出現障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。休克是EICU科室常見的急性危重病癥之一，導致病死率明顯增加，要引起ICU醫師重視。

3.7MV盡管MV在延長生命上發揮很重要的作用，但是它可能會引起肺損傷或者加劇原有的肺損傷，即機械通氣相關性肺損傷(VILI)。在小鼠模型研究中，MV的高壓力通氣治療性策略能通過氧化應激和中性粒細胞浸潤引起VILI[16]。損傷肺的炎癥反應或導致健康肺組織內的炎癥介質大量釋放。低潮氣量的機械通氣降低了先前無肺損傷患者發生VILI的概率[17]。較長的ICU住院時間可能會使患者因過度的高潮氣量通氣而導致醫源性損傷。本研究顯示MV是膿毒癥患者死亡的保護因素，可能與我院EICU患者MV過程中常規低潮氣量的應用和早期及時脫機等因素有關，因此規范及策略性操作具有重要意義。

3.8 尿量 24小時尿量可以體現腎臟功能。當24小時尿量較多時，說明該患者腎臟功能良好，至少在腎小球、腎小管過濾及重吸收原尿方面沒有問題。尿量多，繼而導致全身水腫的可能性較小，減少了胸膜腔、心包腔等相關漿膜腔積液事件的發生。因此，本研究得出，尿量多是EICU膿毒癥患者死亡保護因素。

綜上，本研究表明，ALT、AST、高乳酸和休克為膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，尿量多、MV為預后的保護因素。本研究一些指標可能和其他研究者的結果不完全一致，考慮可能與患者幾乎均來自于一個地區，年齡絕大多數均為老年人，且為回顧性研究，具有一定的局限性有關。因此，一項大規模多中心前瞻性膿毒癥相關研究仍然是很有必要的。

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RiskfactorsfordeathpatientswithsepsisinEICU

JinRuifang，HeXinbiao

EmergencyIntensiveCareUnit，theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300211，China

HeXinbiao，Email:hexinbiaoqz@163.com

ObjectiveToexploretheriskfactorsofdeathwithsepsispatientsinEICU.MethodsRetrospectivelyanalysiswasperformedon268caseswhoadmittedinEICUwithinmorethan48h.Epidemiologicaldata，theworstlaboratoryindexes，themaininterventiontreatmentandprognosticoutcomeswererecorded.TheriskfactorsofdeathofsepticpatientsinEICUwereanalyzedbylogicalregression.ResultsAtotalof163casesweredischargedfromhospitalwithimprovedcondition， 105casesweredeath.Thedeathratewas39.2%.Multivariablelogisticanalysisindicatedthatalaninetransaminase(ALT)，aspartatetransaminase(AST)，lacticacid(Lac)，shockweretheindependentriskfactorsofsepticpatientsinEICU，urinevolume(UV)andmechanicalventilation(MV)wereprotectivefactors.ConclusionALT，AST，Lac，shock，UVandMVareofgreatsignificanceinprognosisevaluationofsepsispatientsinEICU.

sepsis;intensivecareunit;death;riskfactors

天津市自然科學基金資助項目(09JCYBJC11300)

何新飆，Email：hexinbiaoqz@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0479-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.007

2017-01-15 編輯:王秋紅