醫務人員職業倦怠與醫療侵權糾紛法律責任相關性的初步探討

摘 要 醫務人員職業倦怠問題直接關系到健康醫患關系的構建。課題組對汶川地震重災區基層醫務人員的職業倦怠與醫療糾紛情況進行調查。調查結果顯示，醫務人員職業倦怠與醫療糾紛的發生具有相關性。尤其是工作壓力較大的中級職稱醫生，其職業倦怠與醫療糾紛發生率均居調查人群中高位。對此，本文提出了流程化分解等建議方向以資參考。

關鍵詞 職業倦怠 醫療糾紛 流程化

基金項目：本文為四川省教育廳SKYY201309課題 醫務人員職業倦怠對醫療侵權糾紛法律責任的影響與分析的課題成果。

作者簡介：石曉華，成都中醫藥大學馬克思主義學院講師，研究方向：思想政治教育。

中圖分類號：D923.7 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.314

職業倦怠是美國管理心理學家Freudenberger提出的概念，指一種在持續重壓下身心俱疲的狀態，表現為情緒衰竭、去人格化和個人成就感降低，導致工作厭倦、退縮甚至離職，是組織管理的重要課題。 職業倦怠的產生主要與各種壓力相關。醫務人員職業倦怠問題直接關系到健康醫患關系的構建。為了探討醫務人員職業倦怠與醫療糾紛的相關性問題，本課題組對汶川地震重災區基層醫務人員的職業倦怠與醫療糾紛情況進行了調查，其結果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

對參加“健康中國工程”四川省地震重災縣基層衛生人員心理咨詢培訓班項目的來自18個汶川地震重災區的醫務人員（醫生、護士、醫技人員、行政后勤管理人員）進行問卷調查，共發放問卷200份，回收到12個地震重災市（縣）返回問卷167份，回收率83.5%；有效問卷135份，問卷有效率80.8%。

（二）研究方法

1.文獻查閱：通過文獻查閱，收集相關研究結果。

2.問卷調查法：采用自制問卷，收集被調查者的個人基本資料；采用通用的職業倦怠量表，調查樣本人群的職業倦怠現狀；采用自制的醫療糾紛患方問卷調查表調查相應醫療機構醫療糾紛發生、解決及法律責任問題的狀況。

3.案例分析與深入訪談：課題組成員參與樣本人群所涉及的典型醫療糾紛的法律處理過程（包括醫療事故技術鑒定程序、訴訟程序等），對醫療糾紛醫患雙方雙方進行深入訪談，收集影響糾紛發生及法律責任的相關信息數據。

4.統計學方法：用統計方法統計調查對象的基本特征；采用相關性分析，分析醫務人員職業倦怠是否影響醫療糾紛的發生與法律責任。

二、結果

（一）調查對象基本情況

調查對象職業類型中醫生占56.7%，護理人員占20.3%；學歷中大專人數最多占54.3%，其次是本科，占25.8%；職稱中初級職稱人數最多，占40.4%，中級職稱占30.3%；月收入2001-3000元的人數最多，占43.6%，其次是3001-4000元，占28.9%。

（二）職業倦怠問卷中醫務人員年齡、職稱、收入、工作年限狀況對職業倦怠的影響分析

通過調查統計發現，醫務人員年齡、職稱、收入、工作年限狀況對其職業倦怠程度存在影響：31-44年齡階段的職業倦怠程度明顯高于3O歲以下45歲以上的醫務工作者；收入在2500元以下（含本數）的醫務人員的職業倦怠明顯高于收入在2501元以上的醫務工作者；6-10工作年限的職業倦怠程度在情緒衰竭維度明顯高于5年以下11年以上的醫務工作者；中級職稱的職業倦怠程度明顯高于無職稱、初級職稱的醫務工作者。

（三）醫療糾紛發生醫方影響因素問卷中醫務人員一般人口學特征差異分析

影響醫療糾紛發生的多種醫方因素（除醫務人員一般人口學特征外包括醫療費用、醫生的相關態度和行為、醫患溝通情況等）中，不同職業、年齡、工作年限、收入狀況、職稱在醫療糾紛影響因素中具有統計學意義。調查對象所在醫療機構一年內發生的醫療糾紛主要集中在醫生職業崗位（此外，護理崗位僅2起醫療糾紛）， 31-44年齡階段且工作年限在6-10年的醫生在一年內發生醫療糾紛的件數占全部調查數據的83.3%，其中收入水平在4001元以下的占80%，中級職稱的占76.5%。

（四）醫務人員職業倦怠狀況對醫療機構醫療糾紛發生及法律責任的影響

18個汶川地震重災區的15家基層醫療機構的調查結果顯示：醫務人員職業倦怠各維度得分明顯偏高（高于全部樣本醫療機構平均值15%以上的）的5家醫療機構近三年醫療糾紛（包含非醫療事故糾紛與醫療事故糾紛、醫療合同糾紛鬧三類）數量也明顯高于其他10家醫療機構；其中經醫療過錯鑒定或醫療事故技術鑒定醫方承擔輕微責任以上的比例均超過50%，也明顯高于其他10家醫療機構。

（五）典型案例調查結果

課題組成員直接參與了調查對象發生的2起典型醫療糾紛的醫療事故鑒定及訴訟程序過程，并與患方進行了深入訪談，兩例醫療糾紛均被認定為醫療事故且醫方均承擔輕微責任，課題組成員同時收集了調查對象所在5個市州地區15起經過醫療事故鑒定被認定為醫療事故且經過司法訴訟的醫療糾紛相關資料，進行分析。其中，醫方承擔主要責任的1例，次要責任6例，輕微責任8例，其中因未有效全面告知患者疾病發展風險或治療風險并合理指引患者接受預防方案而承擔責任為6例，因搶救不力、不及時或未全面診斷承擔責任的6例，其他原因3例。

三、討論

（一）本次調查顯示，總的來說醫務人員工作倦怠在成就感低落和情緒衰竭維度上得分較高，表明醫務人員在工作中一旦缺乏成就感，容易出現工作情緒衰竭

一般認為，在職業倦怠的三個維度中，情緒耗竭是職業倦怠的基本壓力維度和最有效的預測者。 而本次調查顯示，在成就感低落和情緒衰竭維度得分較高的醫務人員一般人口學特征與一年內醫療糾紛發生率較高的醫生的人口學特征一致，集中在31-44年齡階段且工作年限在6-10年、收入水平在4001元以下的醫生。同時，15例被認定為醫療事故的案例分析顯示，醫方承擔輕微責任的情況占絕大多數，而能有效全面告知及醫療疏忽（即未全面診斷、未及時搶救）又是主要原因，這恰恰是非技術性過失的典型表征，與醫務人員情緒衰竭關系密切。

（二）此次調查顯示，醫務人員年齡、工作年限及職稱對醫療糾紛的發生的影響

中級職稱醫生作為基層醫療機構的骨干力量，在醫療行為的計劃實施、醫患溝通中起主要作用，而高年資醫生在醫患的關系中大多僅在治療決策中起到主導作用。但是由于中級職稱醫生收入水平總體不高，工作壓力較大，其職業倦怠程度往往直接降低其與患者溝通的效果。

四、對策與建議

本次調查顯示，直接面對患者實施治療計劃的中級職稱醫生，由于工作壓力較大、收入水平總體不高其職業倦怠程度較高。這一狀況已經成為影響醫療糾紛發生的直接因素。有效干預中級職稱醫生的職業倦怠必然有利于減少醫療糾紛。對如何有效干預醫務人員職業倦怠，國內相關研究已經提出諸如提高工資福利、加強心理健康維護及人格鍛煉，有效分配醫療資源等多種舉措。在此，筆者提出一條“技術性路徑”的思考方向，以期實現上述目標。

（一）流程化的分解與管理醫療過程

對治療行為進行流程分化，從根本上降低主治醫生的工作量，從工作特征維度減少職業倦怠，降低醫療糾紛發生率。醫療雖然是連續系統化的工作，但是任何連續都是環節的連續。為了說明這一點，筆者做一個似乎不恰當的類別：廚師炒菜的過程可以分解為洗菜、摘菜、切菜、上油、開火、下鍋、放料、炒、起鍋的多個環節，每個環節都由主廚負責，可能確實能做到色香味俱佳，但是主廚工作量一旦超負荷，菜質往往就無法保證。另一種方式是，每個環節都有不同的角色處理，主廚的工作就被分解了，然后通過流程管控保證每個環節規范化，雖然在個案中并不必然達到色香味俱佳，但是容易及時發現問題并糾正避免錯誤發生，同時，每個環節由于任務單一，相對簡易，規模化之后，高效必然顯現。在醫療過程中，將檢查與治療醫囑、醫囑執行的分化已經是現代醫學的常態，如何進一步分解主治醫生的工作流程，將病歷書寫、術后觀察、治療措施實施后的監控、醫患交流分解實施，必定可以解放綁縛在主治醫生身上的極大壓力，有效減少職業倦怠，降低醫療糾紛發生率，從而改善醫患關系。

（二）增強農村衛生院的醫療力量，縮小城鎮與農村醫療水平差異，分流病患，有效緩解縣級基層醫療機構醫療人員工作壓力

本次調查發現，由于農村基層衛生院醫療力量相對薄弱，被調查的縣級基層醫療機構門診量連續多年遞增，而醫務人員數量及職稱待遇等卻未能有效增加，作為基層醫療中堅力量的中級職稱醫務人員工作量逐年增加。調查中與患者進行直接醫患溝通的恰恰是中級職稱醫務人員居多，由于工作壓力帶來的職業倦怠，醫患溝通往往淪為書面簽字手續的迅速完成過程，這無疑為醫療糾紛的產生埋下了巨大隱患。

為了有效分流病患，緩解縣級基層醫療機構的醫療壓力，基層衛生行政管理部門應以新農合作為切入點，加大對農村基層衛生醫療機構的物質支持，完善設施、設備、條件。加強對農村衛生人才的引進和培養，合理制定計劃，加大衛生支農力度，以緩解鄉鎮衛生院人才缺乏，醫療水平相對低下等問題。

（三）緩解醫療決策與實施分離的問題，加大高級職稱醫務人員在具體醫療過程中的參與度，減少醫療過失的發生

縣級基層醫療機構由于高級職稱醫務人員人數較少，其有效參與的主要是醫療決策和手術環節。其他醫療環節主要由中級職稱醫務人員具體實施或主導，而與患者直接面對，隨時把握患者疾病現狀的往往是初中級醫務人員尤其是初級職稱的護理人員。這部分醫務人員由于工作量大且醫療經驗有限，在醫患溝通、及時應對患者病情微變化方面能力欠缺，也是引發醫療糾紛的重要因素。因此，加大高級職稱醫務人員在具體醫療過程中的參與度，有效發揮其醫療經驗的作用，減少技術性及非技術性醫療過失，構建和諧醫患關系勢在必行。

五、結語

通過本次調查，筆者發現，醫務人員職業倦怠與醫療糾紛的發生及醫方法律責任的承擔具有相關性。尤其是工作壓力較大的中級職稱醫生，其職業倦怠與醫療糾紛發生率均居調查人群中高位。對此，筆者提出流程化醫療行為的建議以及加強農村基層衛生力量并加大基層醫療機構中高級職稱醫務人員醫療過程參與度的初步思考。誠然，筆者在此僅僅提出了一個思考的方向，希望以此引起更深的討論與關注。“一種法律制度是由理性所發展的經驗并由經驗證明的理性而成……”醫事法學的每一點進步都需要全社會的共同努力。筆者在此只是提供了一種路徑，如何將其落到實處，尚待進一步思考與研究。

注釋：

張瑞華、劉莉、李家偉、陳春素.汶川地震重災區醫工作者職業倦怠的影響因素研究.四川醫學.2011，9.15.

劉莉、張瑞華，等.汶川地震重災區醫工作者職業倦怠現狀分析——基于不同地區及人口學的特征.四川教育學院學報.2011.09.25.