中國(guó)藥品采購市場(chǎng)化實(shí)踐及其法律風(fēng)險(xiǎn)防范研究

摘 要 2016年初，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的指示，上海和深圳兩市開始進(jìn)行試點(diǎn)，通過藥品集團(tuán)采購組織（GPO）來進(jìn)行公立醫(yī)院的藥品集團(tuán)采購。本文以時(shí)事熱點(diǎn)問題為導(dǎo)向，從我國(guó)新興的GPO模式入手，分析其對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的“以政府為主導(dǎo)，以省為單位，在省級(jí)采購平臺(tái)上統(tǒng)一采購”的集中采購機(jī)制的積極影響，并將行政機(jī)關(guān)與GPO之間的法律關(guān)系定性為特殊的政府采購，進(jìn)而指出上海、深圳兩地GPO模式運(yùn)行過程中的法律隱患，最終對(duì)完善我國(guó)的藥品采購制度提出政策設(shè)計(jì)建議并明確法律救濟(jì)途徑，旨在推進(jìn)GPO模式在我國(guó)進(jìn)一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞 藥品 集中采購 GPO模式 政府采購 壟斷

作者簡(jiǎn)介：言語，武漢大學(xué)法學(xué)院。

中圖分類號(hào)：D922.29 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.337

一、引言

“看病貴，買藥貴”問題在中國(guó)確實(shí)存在且有愈演愈烈之趨勢(shì)，如何扭轉(zhuǎn)當(dāng)下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利的態(tài)勢(shì)，如何解決讓群眾“看好病”的問題，已經(jīng)成為重大民生課題。隨著《“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》的出臺(tái)，推進(jìn)藥品價(jià)格改革，尤其是加快藥品集中采購機(jī)制改革，成為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)改）勢(shì)在必行且刻不容緩的重要內(nèi)容。

二、中國(guó)藥品采購GPO模式法律性質(zhì)及法律風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）中國(guó)藥品采購GPO模式法律性質(zhì)

1.藥品集中采購的法律性質(zhì)。對(duì)于藥品采購性質(zhì)，之前在實(shí)務(wù)上一直存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為藥品采購資金并不完全是社保資金，還包括商業(yè)保險(xiǎn)和患者自負(fù)的部分，而且藥品采購并未納入行政機(jī)關(guān)制定的采購目錄之中，因此藥品采購是和政府采購并列的另一種采購活動(dòng)，不完全適用《中華人民共和國(guó)政府采購法》（以下簡(jiǎn)稱《政府采購法》）。但是實(shí)際上，政府采購特殊性的根源就在于所費(fèi)的為公帑，而這一因素決定了政府采購行為需要平等對(duì)待所有的包括潛在的交易相對(duì)人，亦即所有主體都應(yīng)當(dāng)被平等對(duì)待、進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)?；颊呦蚬⑨t(yī)院購買藥品的費(fèi)用的確還包括商業(yè)保險(xiǎn)和自負(fù)的部分，但是患者并不是直接向藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)購買，而是公立醫(yī)院購買之后再向患者提供，故不能混同患者與公立醫(yī)院之間以及公立醫(yī)院與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間兩個(gè)法律關(guān)系，因此藥品采購屬于政府采購的范疇。

2.GPO組織與行政機(jī)關(guān)之間的法律關(guān)系。在試點(diǎn)改革之前公立醫(yī)院藥事服務(wù)統(tǒng)一由省平臺(tái)提供，而目前在GPO模式下，無論是公立醫(yī)院主導(dǎo)的深圳模式，還是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的上海模式，都是令一個(gè)第三方中立組織從事原本省平臺(tái)這一公權(quán)力組織的工作。本文認(rèn)為GPO模式屬于政府事業(yè)型業(yè)務(wù)委外，屬于一種特殊的政府采購。

鑒于行政機(jī)關(guān)大包大攬?zhí)峁┓?wù)不僅成本高，而且效率低下，2013年9月26日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)地方政府大膽嘗試、勇于創(chuàng)新，在不同領(lǐng)域探索嘗試購買公共服務(wù)。而藥品交易市場(chǎng)放開政府定價(jià)之后日趨復(fù)雜，傳統(tǒng)的行政規(guī)制手段無法解決隨之產(chǎn)生的各種問題。

（二）中國(guó)藥品集中采購GPO模式的行政法風(fēng)險(xiǎn)

1.行政干預(yù)過度膨脹。我們需要運(yùn)用社會(huì)力量來解決行政機(jī)關(guān)無力解決的問題，在整體自治氛圍尚未建立的情況下，除了寄希望于外包合同本身能夠?qū)PO有一定的限制，還是需要進(jìn)一步通過制定一系列規(guī)范性文件來明確GPO職責(zé)權(quán)限和運(yùn)行方式，既要防止GPO蛻變?yōu)樾碌男姓C(jī)關(guān)，又要避免GPO濫用行政機(jī)關(guān)的強(qiáng)制力。

2.采購標(biāo)準(zhǔn)過于單一。具體到藥品采購之中，衛(wèi)生行政部門強(qiáng)制要求GPO降價(jià)，那GPO只能要么犧牲服務(wù)質(zhì)量，要么將這一部分成本轉(zhuǎn)嫁到與之談判的藥品生產(chǎn)制造企業(yè)身上。而過低的價(jià)格導(dǎo)致中標(biāo)企業(yè)要么生產(chǎn)難以為繼，供應(yīng)無法保障，要么降低藥品質(zhì)量，損害社會(huì)公共利益。

3.合同履行缺乏保障。其實(shí)也就是履行過程中程序規(guī)制的闕如。在《政府采購法》的框架下，政府采購行為的限制主要體現(xiàn)在簽訂合同之前確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商的階段，而在確認(rèn)中標(biāo)、成交供應(yīng)商之后，則視為民事法律行為，對(duì)于整個(gè)履行過程沒有較為嚴(yán)格的限制，而原本由行政機(jī)關(guān)提供的有關(guān)服務(wù)，有一系列較為嚴(yán)格的行政程序規(guī)范予以限制，但是轉(zhuǎn)由社會(huì)主體提供原有的行政程序規(guī)范便不能繼續(xù)適用。具體在有關(guān)GPO的規(guī)定下，也大體沿用了這一框架。當(dāng)然無論是深圳還是上海都在具體的實(shí)施方案中對(duì)GPO如何開展采購有一定的限制，但是這些限制是否足夠還存在疑問。

（三）中國(guó)藥品集中采購GPO模式的競(jìng)爭(zhēng)法風(fēng)險(xiǎn)

1.商業(yè)賄賂。根據(jù)《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》，商業(yè)賄賂是指經(jīng)營(yíng)者為銷售或者購買商品而采用財(cái)物或者其他手段賄賂對(duì)方單位或個(gè)人的行為。商業(yè)賄賂一直是我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)尤其是醫(yī)藥流通行業(yè)最為常見的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。

商業(yè)賄賂破壞了醫(yī)藥銷售市場(chǎng)的正常競(jìng)爭(zhēng)秩序，使得守法經(jīng)營(yíng)的成本轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者身上，將嚴(yán)重的損害消費(fèi)者利益。

2.串通招投標(biāo)。在GPO模式中，本市所有的公立醫(yī)院將其采購藥品的量匯總在一起，有點(diǎn)類似于“團(tuán)購”的性質(zhì)，因其規(guī)模采購量而獲得了相對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，在這種特殊的買方市場(chǎng)中獲得買方勢(shì)力，或稱談判力。GPO受到公立醫(yī)院的委托行使藥品采購自主權(quán)的同時(shí)，也獲得了市場(chǎng)支配地位，在此情形下，如何規(guī)范行政權(quán)力和市場(chǎng)支配地位的使用成為了重中之重。

3.濫用市場(chǎng)支配地位。（1）剝削性濫用：公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥產(chǎn)品采購和銷售環(huán)節(jié)的雙向市場(chǎng)支配地位，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)極可能一方面通過“壓榨”醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥流通企業(yè)，要求他們提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥產(chǎn)品，甚至是以不公平的高價(jià)銷售醫(yī)藥產(chǎn)品，進(jìn)一步獲取超額利潤(rùn)。（2）強(qiáng)制交易：具有市場(chǎng)支配地位的經(jīng)營(yíng)者沒有正當(dāng)理由，限定交易相對(duì)人只能與其進(jìn)行交易或者只能與其指定的經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行交易。可能的情形就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其市場(chǎng)支配地位迫使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥流通企業(yè)只與自己進(jìn)行交易，而不與自己的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手（例如非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店）進(jìn)行交易。

4.行政壟斷。（1）行政強(qiáng)制交易：主要表現(xiàn)在行政主體通過明示或暗示的方式限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店只能采購、經(jīng)營(yíng)和使用本轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥流通企業(yè)提供的醫(yī)藥用品，限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店只能采購、經(jīng)營(yíng)和使用行政主體掛靠企業(yè)或關(guān)系戶提供的醫(yī)藥用品，限定消費(fèi)者只能購買和接受單位的有償服務(wù)。（2）地區(qū)封鎖：醫(yī)藥行業(yè)逐步市場(chǎng)化的過程中，行政主體的角色也從領(lǐng)導(dǎo)者和參與者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者，醫(yī)藥行業(yè)的管制力度在逐漸下降，但由于職能轉(zhuǎn)變不徹底的問題，部分地區(qū)的行政主體并不能馬上退出市場(chǎng)，下屬或掛靠的醫(yī)藥企業(yè)仍然存在，政企不分。

三、中國(guó)藥品集中采購GPO模式法律風(fēng)險(xiǎn)的防范

（一）強(qiáng)化政府監(jiān)管

目前深圳和上海都缺乏限制GPO的具體規(guī)定，對(duì)于GPO如何與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)談判完全交由GPO自行規(guī)制，在議價(jià)過程中如何保護(hù)處于弱勢(shì)的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)利益也缺少規(guī)定，即使存在規(guī)定又往往失之于寬。GPO作為私主體，傳統(tǒng)的約束公權(quán)力的手段鞭長(zhǎng)莫及，因此加強(qiáng)政府監(jiān)督顯得尤為重要，政府需要明確集團(tuán)采購組織職權(quán)的邊界，制定禁止性規(guī)定防止GPO濫權(quán)。

（二）明確支付主體

根據(jù)美國(guó)GPO費(fèi)用收取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我國(guó)GPO組織的中介服務(wù)費(fèi)可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)采購產(chǎn)品的情況予以支付，使中介組織與藥品供應(yīng)商之間不產(chǎn)生利益關(guān)系，從而避免美國(guó)GPO“合同管理費(fèi)”引起的利益沖突問題，使其能夠真正的代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商進(jìn)談判。

（三）建立社會(huì)監(jiān)督

滬深兩地GPO模式都是在省平臺(tái)上或者在其自建的平臺(tái)上發(fā)布招標(biāo)公告，邀請(qǐng)供應(yīng)商投標(biāo)。那么在制定采購方案時(shí)需要公開透明具體，充分征求藥品交易市場(chǎng)中藥品生產(chǎn)制造企業(yè)和醫(yī)院雙方的意見。具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)客觀公正，如上所述，深圳市第二批藥品采購方案相較于第一批而言在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上更加科學(xué)合理，努力實(shí)現(xiàn)將需要考慮的因素客觀化，但是目前的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還是存在諸如“優(yōu)于同類藥品”等模糊用語，尚需改進(jìn)。同時(shí)，進(jìn)一步完善網(wǎng)上藥品采購情況等信息一體化平臺(tái)，降低企業(yè)的投標(biāo)成本，并保證投標(biāo)信息的公平、公正、公開，接受群眾監(jiān)督，保護(hù)患者利益。

由委托方組成專門的臨床委員會(huì)，與采購中介對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)品價(jià)格、市場(chǎng)信息以及供應(yīng)商進(jìn)行比較評(píng)估，實(shí)行等級(jí)劃分，確定產(chǎn)品規(guī)格及服務(wù)范圍，對(duì)GPO采購藥品的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督。而且評(píng)選專家應(yīng)在公開透明的專家?guī)熘须S機(jī)選取，減少人為因素對(duì)于評(píng)選結(jié)果的干擾。

（四）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

鑒于GPO集中了各醫(yī)院采購量而對(duì)藥品生產(chǎn)制造企業(yè)而言形成了優(yōu)勢(shì)地位，很有可能濫用這一優(yōu)勢(shì)地位實(shí)施壟斷行為，上文也已經(jīng)具體分析了可能產(chǎn)生的壟斷行為。GPO的起源地美國(guó)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到這一問題，積極采取措施加強(qiáng)GPO之間以及GPO與“整合的配送網(wǎng)絡(luò)”（Integrated Delivery Networks，IDNs）之間的競(jìng)爭(zhēng)，減少出現(xiàn)壟斷的可能性。GPO之間、GPO與其他集團(tuán)采購方式之間缺少競(jìng)爭(zhēng)，加大了GPO實(shí)施壟斷行為的可能性。所以在制度設(shè)計(jì)上需要嘗試引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，隨著藥品價(jià)格逐步市場(chǎng)化并且逐漸趨于合理，適當(dāng)放開GPO數(shù)量，降低每個(gè)GPO所集中的采購量，同時(shí)嘗試跨區(qū)域集團(tuán)采購的同時(shí)也可以嘗試促進(jìn)跨區(qū)域集團(tuán)采購組織之間的競(jìng)爭(zhēng)，給公立醫(yī)院和藥品生產(chǎn)制造企業(yè)更大的選擇空間。

（五）完善法律救濟(jì)

通過對(duì)我國(guó)《反壟斷法》、《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》的解讀，可以看出我國(guó)對(duì)于經(jīng)濟(jì)性壟斷規(guī)定了較多處罰措施，且給他人造成損失的要依法承擔(dān)民事責(zé)任。但根據(jù)上文分析，我國(guó)目前語境下的GPO不僅可能實(shí)施經(jīng)濟(jì)性壟斷，還有可能成為行政機(jī)關(guān)實(shí)施行政壟斷行為的工具。但現(xiàn)行法下對(duì)于行政機(jī)關(guān)濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)的救濟(jì)途徑主要為“由上級(jí)機(jī)關(guān)責(zé)令改正”，以及“對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分”，更類似于原則性的宣誓，缺少損害賠償?shù)染葷?jì)方式。在進(jìn)一步完善法律規(guī)范的同時(shí)，在具體執(zhí)法以及可能因此導(dǎo)致的訴訟過程中，需要斟酌屬于何種壟斷行為，以期保護(hù)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、公立醫(yī)院的合法權(quán)益。

四、結(jié)語

在改革過程中必須認(rèn)識(shí)到，改革的本質(zhì)是一次各方利益合理再分配的過程，任何改革都不能完全兼顧各方利益，只能在法定程序框架下盡可能追求最大社會(huì)利益。所以面對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)全面深化醫(yī)療體制改革的契機(jī)，既需要有足夠的魄力把握住這段全面改革的關(guān)鍵時(shí)期，加快政府職能轉(zhuǎn)變；又需要在吸收國(guó)外GPO模式運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)基礎(chǔ)上，充分征詢改革所涉及各方主體的意見，保證整個(gè)改革過程公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督，保障法律救濟(jì)途徑的通暢，才能真正維護(hù)與促進(jìn)藥品購銷市場(chǎng)健康發(fā)展。

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