無彈力自鎖掛線結合拖線治療高位復雜性肛瘺的臨床研究

唐勇 艾麗芳 周振理

（1天津中醫藥大學2014級博士研究生 天津 300193；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；3江西中醫藥大學2014級碩士研究生 南昌 330006；4天津南開醫院 天津 300100）

無彈力自鎖掛線結合拖線治療高位復雜性肛瘺的臨床研究

唐勇1，2艾麗芳3周振理4

（1天津中醫藥大學2014級博士研究生 天津 300193；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；3江西中醫藥大學2014級碩士研究生 南昌 330006；4天津南開醫院 天津 300100）

目的：觀察無彈力自鎖掛線結合拖線治療高位復雜性肛瘺的臨床療效。方法：將60例高位復雜性肛瘺隨機分為治療組和對照組，每組30例，治療組采用無彈力自鎖式掛線結合拖線治療高位復雜性肛瘺；對照組采用傳統切開掛線術治療高位復雜性肛瘺，并進行對比觀察。結果：治療組與對照組總顯效率分別為93.3%和90.0%，無明顯差異（P＞0.05），但兩組間的療程、肛門功能情況等存在顯著差異（P＜0.05）。結論：在治療高位復雜性肛瘺時，無彈力自鎖式掛線結合拖線治療與傳統切開掛線術相比，具有手術操作簡便、對組織損傷小、痛苦小、療程短、肛門功能保護好等優點，該術式的應用使得高位復雜性肛瘺治療更加簡便、安全、有效。

高位復雜性肛瘺；無彈力自鎖式掛線；拖線

中醫學的掛線法一直是國內治療肛瘺的主要手術方法，其利用橡皮筋以線代刀慢性切開及異物刺激的作用，使括約肌組織緩慢分離，并使其斷端與周圍組織粘連固定，從而避免肛門失禁等并發癥的發生。但單純掛線法在治療高位復雜性肛瘺方面也存在著操作不便、不易操控較為明顯等不足。如果術中切除過多則易引起肛門變形，瘢痕大、愈合時間長等不良后果。本研究采用無彈力自鎖掛線結合拖線治療高位復雜性肛瘺，首先避免了大面積肛周組織的切除，減少瘢痕形成，從而避免了肛門移位和肛門失禁等并發癥，有效地保護了肛門原有外形和正常生理功能，而且與傳統掛線法比較，該法有操作簡便、緊線便捷、愈合時間短、創面小、患者疼痛輕、肛門功能保護更好、費用低廉等優點。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇本文收集2011年9月～2016年7月江西中醫藥大學附屬醫院收治的高位復雜性肛瘺住院患者60例。其中男43例，女17例，年齡最小26歲，最大67歲，病程3個月～11年，將60例患者隨機（隨機數字表法）分為對照組和治療組，每組30例。

1.2 診斷標準依據2002年中華中醫藥學會肛腸分會專業委員會討論通過的診斷標準[1]：高位復雜性肛瘺是有兩個以上外口，有兩個以上管道與內口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌/肛提肌以上者[1]。

1.3 排除標準（1）年齡在18周歲以下或者65歲以上；（2）結核病（Tuberculosis）、克羅恩病（Crohn's Disease）、慢性潰瘍性結腸炎（UC）等疾病引發的特異性肛瘺；（3）哺乳期、妊娠期婦女；（4）合并心腦血管疾病、肝病、腎病、造血系統疾病或精神病患者；（5）合并影響傷口愈合的疾病，如營養不良、貧血、糖尿病等代謝性疾病；（6）已行多次肛門手術患者。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備詳細詢問病史，完成各項常規檢查（血常規、尿常規，凝血四項，肝功，腎功，血糖，糖化血紅蛋白，血脂，肝炎系列，梅毒檢測，HIV抗體，心電圖，胸部正側位片，腹部彩超）和局部檢查（肛門視診、指診、肛門鏡檢查），排除手術及麻醉禁忌癥。

1.4.2 手術操作步驟治療組：骶麻成功后取側臥位，會陰部常規消毒，鋪無菌巾單，先以探針從外口探入，沿瘺管探清主管、內口位置及深淺，在內口相對應的肛緣作一梭形切口至齒狀線，剪除瘺管處皮膚及皮下組織。用探針向內口方向探入，自內口處探出，引入自鎖式尼龍扎帶，將扎帶插入鎖孔內。適當結扎內口兩側的肛竇及黏膜部分，將自鎖式尼龍扎帶收緊，用探針仔細探查肛瘺支管與竇腔，在各支管外口或竇道頂端作放射狀的梭形切口，剪除切口內皮膚及外口周圍組織，擴大外口，再用探針探查支管，并從支管末端探出，若支管末端無潰破口，可于末端處切開皮膚，作一切口出探針，然后在探針圓頭處套扎6～8股10號絲線，將絲線由探針引入穿過管腔，兩端絲線合起打一寬松的結（此6～8股絲線即為拖線），使拖線可在管腔內來回抽動為度，如果它處另有支管，仍按同樣方法予以拖線，若主管外口距肛緣4 cm以外，較長則在距肛緣1.5～2 cm處的瘺管上另切開一口，此切口與瘺管外口間也采用拖線處理，通向內口的瘺管仍采用切開或橡皮筋掛線治療，最后清潔創面,徹底止血，切開處創面用紅油膏紗條填塞，支管外部拖線撒上八二丹，抽動拖線將帶有八二丹部分的拖線抽入管腔內。徹底止血，結扎活動性出血后，凡士林紗條嵌入創腔，外蓋無菌敷料壓迫，膠帶固定。術畢。對照組：骶麻成功后取側臥位，會陰部常規消毒，鋪無菌巾單，用球頭探針，將探針從瘺管外口輕輕的向內探入，另一食指伸入肛內引導協助探針，沿瘺管底部輕柔地探查，找到內口探通內口，將球頭探針拉出，以橡皮筋結扎于探針球頭部，通過瘺管拉出外口，將橡皮筋兩端收攏，提起橡皮筋，切開瘺管內、外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并雙重結扎之。然后在結扎線外1.5 cm處剪去多余的橡皮筋。松開止血鉗，用紅油膏紗布條填塞傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。將剩余瘺管探明并切開呈上寬下窄的“V”形，徹底止血，結扎活動性出血后，凡士林紗條嵌入創腔，外蓋無菌敷料壓迫，膠帶固定。術畢。

1.4.3 術后處理術后常規休息、慎食，疼痛較劇者，予曲馬多等藥物鎮痛處理。抗生素抗感染治療，術后第2日常規換藥，保持術區引流通暢，予紅油膏敷于創面，并且予以八二丹撒入藥線后旋轉，使藥物進入瘺管管腔，以祛腐生肌。術后緊線：術后1周收緊扎帶以保持其張力，根據瘺管的深淺，最好在術后11 d左右讓自鎖式尼龍扎帶或橡皮筋自行完整脫落。

1.5 評價標準

1.5.1 根據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[2]無效：癥狀及體征均無變化；有效：癥狀改善，病灶或傷口縮小；顯效：大部分癥狀改善，病灶或傷口基本愈合；痊愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合。

1.5.2 肛門功能檢測測量對照組和治療組手術前后肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓等。

1.5.3 肛門失禁評分標準參照Browning和Parks的肛門功能評估標準[3]擬定評分標準如下：0分：能夠控制固體、液體及氣體；2分：能夠控制固體、液體，但不能控制氣體；4分：能夠控制固體，但不能控制液體及氣體；6分：不能控制固體、液體及氣體。

1.6 統計學處理數據處理采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較治療組總有效率為93.3%，對照組總顯效率為90.0%，無統計學差異（P＞0.05），說明兩種術式療效無明顯差異。見表1。

2.2 兩組療程比較治療組和對照組在住院時間及創面痊愈時間上有非常顯著性差異（P＜0.01），治療組明顯短于對照組，提示無彈力自鎖式掛線配合拖線治療高位復雜性肛瘺有效地縮小了手術創傷范圍，縮短創口愈合時間。見表2。

2.3 兩組術后肛門功能比較患者肛門失禁情況和指診情況進行積分，比較各組肛門括約功能情況，發現治療組與對照組之間有顯著性差異（P＜0.05），提示無彈力自鎖式掛線配合拖線治療高位復雜性肛瘺有效地保留了肛門皮膚、保護了肛管括約肌，與傳統切開掛線術相比，較好地維護了肛門功能。見表3。

表1 兩組療效比較[例（%）]

表2 兩組療程比較（d，±s）

表2 兩組療程比較（d，±s）

表3 兩組術后肛門功能情況比較（分，±s）

表3 兩組術后肛門功能情況比較（分，±s）

2.4術后肛管收縮壓兩組肛管收縮壓手術前后比較，P＜0.01，有顯著性差異，說明術后治療組和對照組肛管收縮壓有不同程度的降低。但術后治療組和對照組肛管收縮壓比較，P＞0.05，無顯著性差異。見表4。

表4 兩組肛管收縮壓變化比較（kPa，±s）

表4 兩組肛管收縮壓變化比較（kPa，±s）

4 討論

高位復雜性肛瘺是肛腸科疑難病癥之一，治療上難度較大。從臨床療效來看，非手術療法可以控制感染、緩解癥狀、影響疾病進展，但不能完全治愈，很容易復發。目前手術是治療高位復雜性肛瘺最有效、最徹底的方法。掛線方法是解決這一問題的比較完善的手段，應用于臨床多年，目前掛線技術被廣泛接受，并且在高位肛瘺手術中療效滿意。掛線可以在局部形成慢性炎癥反應，之后組織纖維化可以防止括約肌的回縮。然而，掛線材料的選擇主要依靠個人的習慣和喜好，不同的掛線技術的優點和缺點尚不明確。傳統手術治療高位復雜性肛瘺，用橡皮筋掛線是目前主流的治療手段。用橡皮筋掛線臨床操作難度較大，尤其對低年資醫務人員來說，掛線的操作相對復雜，過程需要兩人或多人配合默契，掛線橡皮筋的彈力無量化標準，術中操作需要多年臨床經驗。在多年的臨床研究中發現，通過無彈力自鎖式掛線配合拖線療法治療高位復雜性肛瘺，治愈率并不亞于其它橡皮筋掛線法，而在臨床操作方面、縮短愈合時間等方面有一定的優勢。因此，我們試圖通過術式及引流材料的合理改變，尋求一種能更好的提高療效、減輕患者痛苦的治療方法。我們用于治療的掛線工具是合成化纖束帶，約10 cm長，0.1 cm寬，是高分子聚酰胺纖維聚合物。自鎖式尼龍鎖帶用了棘輪裝置將兩端捆扎，且費用低廉、對人體無害、易滅菌。操作簡便：而用自鎖式無彈力掛線技術掛線治療高位復雜性肛瘺，自鎖式尼龍鎖帶用了棘輪裝置將兩端捆扎，無需打結，不會松馳。其使用安全，對人體無害：自鎖式尼龍扎帶使用無毒無味，不易過敏，生物相溶性佳，使用過程中不會產生由此產生手疼痛和不適。

拖線療法用于治療復雜性肛瘺，可以減輕傳統手術創面過大，肛門外觀、功能缺失等方面的問題，所以兩者結合起來可以用于高位復雜性肛瘺。拖線治療高位復雜性肛瘺的優點：切開少，術后肛門瘢痕較小，和外科微創趨勢相符；不切開瘺管管道，僅在肛瘺瘺管作多處放射狀主切口及小切口，且切口均沿著皮膚紋理，切開少，術后肛門瘢痕小，符合外科微創趨勢。開放的切口引流通暢。在這樣良好的局部環境下，上皮生長、覆蓋創面較佳，瘢痕形成的面積就會較大幅度地減低，術后切口痊愈僅會形成線形微小癱痕。拖線是繼承傳統掛線基礎上吸收現代醫學解剖知識發展起來的中西醫結合治療方法，也充分體現“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補，小逐淺流，鵝管內消”的中醫理念，體現了現代微創的醫學理論；換藥便利，術后疼痛反應小，我們在術中行兩切口間掛浮線，在術后換藥時得到明顯便利：換藥時僅需適當拖動浮線，清除附著于浮線上的分泌物，待分泌物減少即可拆除浮線，及時順應瘺管隧道閉合。這樣做法，不僅換藥操作簡便，而且避免了反復擦拭對傷口的刺激，大大減少了患者術后換藥疼痛，我們的試驗也驗證了這一點。同時因手術切口相對更小，且避免了縫線勒割，故術后疼痛反應小。

紅油膏組成有凡士林、九一丹、東丹（紅丹，或稱鉛丹），紅油膏換藥“祛腐生肌”，促進創面愈合。中醫將創面愈合規律辨證的概括為“腐去肌生”，“腐”即壞死組織，“肌”即肉芽組織，且“腐去肌生”，“肌生腐去”的辨證過程是一個從量變到質變的動態過程。清代吳謙在《醫宗金鑒》中強調：“腐不去則新肉不生……蓋去腐之藥乃瘍科之要藥也。”有研究表明[3～4]：紅升丹能抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、乙型副傷寒桿菌等。采用無彈力自鎖掛線結合拖線治療高位復雜性肛瘺效果令人滿意，首先避免了大面積肛周組織的切除，減少瘢痕形成，從而避免了肛門移位和肛門失禁等并發癥，有效地保護了肛門原有外形和正常生理功能，與傳統掛線法比較，該法有操作簡便、緊線便捷、愈合時間短、創面小、患者疼痛輕、肛門功能保護更好、費用低廉等優點，值得臨床推廣應用。

[1]中華中醫藥學會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）[S].中國肛腸病雜志,2004,24(4):42-43

[2]國家中醫管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出社, 1994.132-133

[3]Sungurtekin U,Sung urtekinH,Kabay B,et al.(2005)Anocutaneous V-Y Advancement Flap for the Treatment of Complex Perianal Fistula[J].Dis Colon Rectum,2004,47(12):2178-2183

[4]遼寧中醫學院中醫系衛生防疫教研組.中藥九一丹抗菌作用研究[J].遼寧中醫雜志,1977,20(S1):48-50

Clinical Study of Inelastic and Self-holding Seton Operation with Thread-dragging Therapy in Treatment of High Complex Anal Fistula

TANG Yong1,2,AI Li-fang3,ZHOUZhen-li4
(1Ph.D Candidate of 2014 in Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin300193; 2The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang330006; 3Master Candidate of 2014 in Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang330006;4Tianjin Hospital of Nankai,tianjin300100)

Objective:To observe the clinical effect of inelastic and self-holding seton operation with thread-dragging therapy in treatment of high complex anal fistula.Methods:Sixty cases of high complex anal fistula were randomly divided into two groups.Thirty cases in the treatment group were treated with inelastic and self-holding seton operation with thread-dragging therapy.The other 30 cases in control group were treated with conventional incision and thread-drawing technique.Results:The cure rate of the treatment group and the control group were 93.3%and 90.0%respectively,the difference showed no statistical significance(P＞0.05).There were significant difference in course of treatment,and anal function between the two groups(P＜0.05).Conclusion:The inelastic and self-holding seton operation with thread-dragging therapy is an effective and safe procedure for high complex anal fistula.

High Complex Anal Fistula;Inelastic and self-holding seton;Thread-dragging therapy

R657.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.02.002

2017-02-24）