降鈣素原對COPD急性期患者非侵襲性正壓通氣的指導作用

楊盛婭 鮑志堅 盛云峰 崔巖飛 牟新

降鈣素原對COPD急性期患者非侵襲性正壓通氣的指導作用

楊盛婭 鮑志堅 盛云峰 崔巖飛 牟新

目的探討炎性標志物在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性期患者非侵襲性正壓通氣治療中的臨床意義。方法檢測60例使用非侵襲性正壓通氣的COPD急性期患者（試驗組）和同期100例未使用者（對照組）靜脈血C反應蛋白（CRP）、血白細胞（WBC）和降鈣素原（PCT）水平，并采用ROC曲線法進行靈敏度和特異度評價。結果與對照組比較，試驗組CRP、WBC和PCT水平顯著增高[（43.6±14.17）mg/L比（13.38±2.43），P<0.05；（32.12±10.17）×109/L比（12.19±2.16）×109/L，P< 0.05；（0.24±0.10）ng/mL比（0.09±0.04）ng/mL，P<0.05]，CRP、WBC、PCT均與COPD急性期患者侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關（P<0.05），但以PCT靈敏度、特異度最高，其ROC曲線下面積為0.897（0.838～0.957），當臨界值（診斷閾值）取0.12時，其靈敏度為0.85，特異度為0.86。結論PCT的靈敏度和特異度較高，可用于COPD急性加重期患者應用非侵襲性正壓通氣的指導指標。

COPD；急性期；非侵襲性正壓通氣；降鈣素原

慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統常見病，以肺部炎性過程引起的慢性通氣受阻為主要表現特征，可引起全身的不良效應，患病率和死亡率較高[1]。COPD急性加重期可導致患者呼吸功能迅速下降，嚴重損害患者身心健康，常需要住院治療。雖然引起COPD急性加重的原因復雜多樣，且爭議不斷，但是多數的研究表明，細菌及病毒感染是COPD急性加重期的主要病因，其中細菌感染占50%[2-3]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種由甲狀腺C細胞分泌的炎性反應蛋白，并且隨著感染情況的加重其表達量顯著上升，可以作為細菌感染的標志物指導抗菌治療[4-5]。因此，我們推測其在COPD急性期患者非侵襲性正壓通氣治療上也具有一定的指導作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012年3月—2015年5月浙江省中西醫結合醫院呼吸病房住院的COPD急性加重期患者160例，男91例，女69例，年齡50～84歲，平均（63.6±8.2）歲。按照是否接受非侵襲性正壓通氣治療分為使用非侵襲性正壓通氣治療組（試驗組）60例和未使用者（對照組）100例。

1.2 診斷標準及排除對象COPD和COPD急性加重期患者的診斷按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[6]制定的標準。排除精神障礙患者、有嚴重心臟及腎臟疾病患者、哮喘、肺癌等其他慢性呼吸系統疾病患者、免疫缺陷患者和合并其他部位細菌感染者。

1.3 標本采集及檢測所有患者均在入院后的次日空腹分別抽取靜脈血5mL兩管。一管凝固后常溫3000r/min離心10min，留取血清于-20℃保存，另一管采用絕緣酸鈉抗凝送檢驗科做血常規檢測白細胞（WBC）。C反應蛋白（CRP）測定采用免疫散射比濁法，試劑和儀器（特種蛋白分析儀）均由德國西門子公司提供。血清PCT含量的測定采用LUM Itest法測定，檢測儀由BRAHMS公司提供，嚴格按照說明書進行操作。

1.4 統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關性采用Spearman等級相關，以受試者工作曲線（ROC曲線）評價各項指標在非侵襲性正壓通氣治療中的指導價值，計算曲線下面積，選取臨界值以及其對應的靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CRP、WBC、PCT比較試驗組CRP、WBC、PCT水平顯著高于對照組。見表1。

表1 兩組COPD急性加重期患者CRP、WBC、PCT比較（）

表1 兩組COPD急性加重期患者CRP、WBC、PCT比較（）

組別試驗組對照組t或χ2P例數60 100 CRP（mg/L）43.60±14.17 13.38±2.43 5.945 <0.01 WBC（×109/L）32.12±10.17 12.19±2.16 3.220 <0.01 PCT（ng/mL）0.24±0.10 0.09±0.04 11.032 <0.01

2.2 CRP、WBC、PCT與COPD患者是否非侵襲性正壓通氣關系Spearman等級相關檢驗發現，CRP與COPD患者非侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關（r= 0.424，P<0.05）；WBC與COPD患者非侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關（r=0.233，P=0.05）；PCT含量與COPD患者非侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關（r= 0.668，P<0.05）。

2.3 CRP、WBC、PCT對COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣的指導價值ROC曲線評價CRP與COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣結果曲線下面積為0.753（0.671～0.835），當臨界值（診斷閾值）取38.45時，靈敏度為0.73，特異度為0.77；ROC曲線評價WBC與COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣結果曲線下面積為0.639（0.551～0.728），當臨界值（診斷閾值）取12.16時，靈敏度為0.73，特異度為0.50；ROC曲線評價PCT和COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣其曲線下面積為0.897（0.838～ 0.957），當臨界值（診斷閾值）取0.12時，其靈敏度為0.85，特異度為0.86，具有良好的診斷性，見圖1。

圖1 PCT含量對COPD患者是否接受非侵襲性正壓通氣的指導價值ROC曲線

3 討論

隨著社會經濟發展，大氣污染加重，并且吸煙者也逐漸增多，COPD逐漸成為臨床上最常見的老年呼吸系統疾病，其死亡率已經居于全球死亡原因的第四位，也成為我國重大的公共衛生問題[1]。COPD主要發病機制是氣流受限，目前認為吸煙是導致COPD的主要病因[2]。機械通氣是治療COPD所致呼吸Ⅱ型呼吸衰竭的最有效的措施，然而其創傷性較大而且容易產生依賴性，經面罩的非侵襲性正壓通氣可以有效避免以上情況，并且有漏氣補償和氣道濕化裝置，患者依從性更好，臨床療效也不錯，因此非侵襲性正壓通氣在COPD中的應用也越來越多[7-8]。COPD急性加重期可由多種病因所致，其中最為常見的原因是病毒和細菌引起的上呼吸道感染[9]。目前研究者致力于尋找一種標志物判斷細菌感染和指導臨床治療。

CRP是由肝臟合成并釋放到血液中的一種急性期反應蛋白，正常狀態下以微量形式存于健康血液中，當出現組織損傷和感染等刺激時，血液中CRP的含量會急劇上升，并且激活補體、促進吞噬等免疫功能，從而清除病原體和壞死組織，因此其特異性不高[10-11]。本研究發現COPD急性期患者的CRP含量顯著高于正常值（0.062～8.2mg/L），并且在需要正壓通氣患者中血CRP含量更高。但ROC曲線結果顯示，用其來指導正壓通氣的選擇，靈敏度和特異度都不高。

WBC因為檢測速度快，價格低，患者接受性高、成為臨床診斷細菌感染的常規指標，但是WBC個體差異比較大且影響因素也比較多如中毒、組織損傷、出血和溶血、腫瘤等，因此其靈敏度和特異度都不高。本研結果也表明雖然患者WBC都顯著升高，但是其靈敏度和特異度僅能達到0.73和0.50，臨床指導意義有限。

PCT是由甲狀腺C細胞合成的降鈣素的前肽，由116個氨基酸構成，在正常狀態下血液中的含量極低，一般檢測不出。當出現細菌、真菌和寄生蟲等感染時，血漿中降鈣素原水平上升，并且隨著感染程度的增加而增加[5]。因此，PCT可以作為一種炎癥標志物。本研究發現COPD急性加重期使用非侵襲性正壓通氣治療的患者血液PCT含量顯著高于非使用者，這與之前的研究結果相一致[12-13]。急性加重期患者呼吸功能受到嚴重影響，非侵襲性正壓通氣是一些呼吸功能嚴重下降者的有效治療手段之一，因此，我們推測PCT可以用來指導非侵襲性正壓通氣的選擇。回歸分析發現PCT含量和是否應用非侵襲性正壓通氣之間存在相關性，ROC分析發現其曲線下面積為0.897（0.838～0.957），當臨界值（診斷閾值）取0.12時，其靈敏度為0.85，特異度為0.86，具有良好的診斷性。

本研究顯示，WBC和CRP靈敏度和特異度較低，PCT靈敏度和特異度較高，可用于COPD急性加重期患者應用非侵襲性正壓通氣的指導指標，但仍需要臨床驗證其指導療效。

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（收稿：2016-10-17修回：2016-11-20）

Procalcitonin as APredictor of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANGShengya,BAO Zhijian,SHENG Yunfeng,Cui Yanfei,MOU Xin.
Department of Tuberculosis(YANGShengya,BAO Zhijian,SHENG Yunfeng,Cui Yanfei),Department of Endocinology (MOU Xin),Integrated Western Medicine and Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Traditional Chinese Medical University,Hangzhou(310006),China

ObjectiveTo investigate the effect of precalcitonin（PTC）on noninvasive positive pressure ventilation in acuteexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodsBlood C-reactive protein（CRP）, white blood cell（WBC）,and PCT level of 60 COPD exacerbation patients（case group）treated with noninvasive positive pressure ventilation and 100 cases of non-user（control group）in the same period were detected.Sensitivity and specificity were evaluated by ROC curve.ResultsCompared with control group,the CRP,WBC and PCT levels in case group were significantly higher[43.6±14.17mg/L vs 13.38±2.43mg/L;（32.12±10.17）×109vs（12.19±2.16）×109;0.24± 0.10ng/mL vs 0.09±0.04ng/mL;all P<0.05].The CRP,WBC and PCT were all correlated with noninvasive positive pressure ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（P<0.05）,but the area under the ROC curve of PCT was 0.897（0.838-0.957）and when the critical value（diagnostic threshold）was 0.12,the sensitivity was 0.85 and specificity was 0.86,indicating that PCT was a good predictor of noninvasive positive pressure ventilation.ConclusionWith high sensitivity and specificity PCT can be used as a predictor of noninvasive positive pressure ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

COPD;acute exacerbation;noninvasive positive pressure ventilation;precalcitonin

浙江中醫藥大學附屬中西醫結合醫院結核科（楊盛婭、鮑志堅、盛云峰、崔巖飛）、內分泌科（牟新）（杭州310006）

牟新，Tel：13588731397；E-mail：mouxin888@126.com