應用釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定治療骨質疏松腰椎滑脫癥臨床觀察

何麗蔚 徐煜 陳為張小克 汪清 吳歡樂

應用釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定治療骨質疏松腰椎滑脫癥臨床觀察

何麗蔚 徐煜 陳為張小克 汪清 吳歡樂

骨質疏松；腰椎滑脫癥；椎弓根釘；內固定；釘道骨水泥強化

椎弓根釘內固定是臨床上用于穩定脊柱較為常用的術式，由于腰椎滑脫癥的好發人群多為中老年人，絕大部分患者存在不同程度的骨質疏松，極易誘發術后出現內固定節段穩定性重建失敗、螺釘斷裂松動等并發癥[1]。為了提高椎弓根螺釘固定時的把持力和術后長期療效的維持，有報道指出，采取釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定。在有效復位的同時可以顯著提高其穩定性[2]。也有部分專家指出，強化椎弓根螺釘系統置入內固定后會導致鄰近節段運動幅度增加、應力集中，誘發脊柱不穩和退行性變的加速[3]。筆者采用釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定治療骨質疏松腰椎滑脫癥患者，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年3月—2013年1月我科住院確診為骨質疏松腰椎滑脫癥患者19例，患者均經臨床癥狀、體征及相關檢查包括影像學X線、CT、MRI等檢查確診為腰椎滑脫癥且均需要手術治療者，包括Ⅱ度及以上的滑脫者，伴有不同程度脊髓和神經壓迫癥狀。排除合并有嚴重心腦血管疾病患者，有重度骨質疏松癥、內固定術后風險較高患者，先天性脊柱側彎或脊柱結構畸形患者，合并有骨腫瘤或者轉移性腫瘤患者，無法耐受手術患者。19例患者中男6例，女13例，年齡49～73歲，平均（60.8±10.4）歲；滑脫節段L4～L5，L5～S1；Ⅱ度滑脫9例，Ⅲ度滑脫10例；術前骨密度測量T值-4.2～-2.7SD，平均T值（-3.3± 0.8）SD；病程4～14個月，平均（6.5±3.7）個月。所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

患者取俯臥位，消毒鋪巾后，取后正中切口，顯露固定節段的椎板及關節突外側面。預先準備開釘道孔，開路錐開路，常規螺釘進釘方式置入定位針、C臂機透視定位滿意后擰入椎弓根螺釘，透視定位監測下對椎弓根螺釘進行骨水泥灌注，待所有螺釘全部置入后，常規進行椎管、神經根管減壓，椎間盤切除，椎間松解[4]。滑脫復位固定后，椎間植骨，放置融合器[5]。再次透視確認滑脫椎體得到復位，椎間融合器位置準確[6]。

術后切口放置引流1～2天，口服抗生素治療3天，必要時可使用甘露醇及地塞米松3天。患者需臥床休息1個月，之后在護具保護下，可持雙拐下床活動，不宜過累，期間可給予口服維生素D制劑、鈣劑等治療。

觀察指標：觀察患者術后3個月及術后1年的修復效果，并對其腰腿痛目測類比評分、下肢Oswestry功能障礙指數（ODI）進行療效評估，通過影像學觀察椎間孔高度和椎間隙高度變化、骨水泥灌注螺釘有無松動等情況。

ODI問卷[7]包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面，每題6個選項，得分為0～5分，總分50分。得分率=實際得分/50×100%，分數越高表明功能障礙越嚴重。

螺釘松動評估：通過影像學檢查發現骨水泥釘道周圍出現骨質明顯疏松區域、有透亮影，可以確定為分層現象[8]。

統計學方法：應用SPSS14.0軟件進行統計分析處理。計量資料采用（） 表示，計數資料采用例數表示。計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，單個時間點的比較采用兩樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 19例患者術前、術后3個月及術后1年隨訪情況采用骨水泥強化椎弓根釘治療3個月后，患者椎間隙高度、椎間孔高度均得到顯著提高，滑脫距離、滑脫率（上位椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/上位椎體的前后徑）均得到顯著改善，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），術后1年隨訪觀察發現療效得到有效的保持。見表1、圖1～4（封三）。

表1 19例骨質疏松腰椎滑脫癥患者術前、術后3個月及術后1年隨訪結果（mm）

表1 19例骨質疏松腰椎滑脫癥患者術前、術后3個月及術后1年隨訪結果（mm）

注：與術前比較，*P<0.05

時間術前術后3個月術后1年椎間隙高度4.6±0.4 9.5±0.9* 9.6±1.0*椎間孔高度9.8±1.1 13.2±0.9* 13.1±1.0*滑脫距離19.5±8.2 4.4±1.1* 4.6±1.3*滑脫率（%）33.4±12.1 13.6±1.5* 15.2±0.8*

3.219 例患者術前、術后3個月及術后1年療效比較采用骨水泥強化椎弓根釘治療3個月后，患者腰腿痛目測類比評分、ODI均得到明顯改善（P< 0.05），術后1年與治療3個月比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月后發現有2例患者出現1枚椎弓根螺釘松動現象，術后1年隨訪未見其他椎弓根螺釘無松動情況發生。2例患者未發現因為螺釘松動出現其他臨床癥狀，松動原因考慮為患者椎體骨質疏松嚴重，骨水泥灌注量不足所致。見表2。

表2 19例骨質疏松腰椎滑脫癥患者術前、術后3個月及術后1年臨床療效比較（分）

表2 19例骨質疏松腰椎滑脫癥患者術前、術后3個月及術后1年臨床療效比較（分）

注：與術前比較，*P<0.05；ODI：Oswestry功能障礙指數。

時間術前術后3個月術后1年腰腿痛目測類比評分8.4±1.2 1.8±1.2* 1.9±1.4* ODI 86.1±8.9 25.9±9.1* 23.8±9.7*螺絲松動（例）/ 2 2

4 討論

經后路腰椎管減壓、椎間融合、椎弓根釘內固定術治療腰椎滑脫癥可以取得椎體復位和多平面穩定，是目前較為常用的術式[9]。隨著人口老齡化，骨質疏松癥患者的增加，在行椎弓根螺釘內固定時，由于骨質疏松的存在，造成脆弱的骨質不能提供良好的骨床把持力，椎弓根螺釘穩定性較差，易引起椎弓根螺釘松動、拔出等內固定失敗結果[10]。部分患者病變節段難以獲得滿意的融合，在修復過程中不能達到有效的復位，有再次發生腰椎不穩甚至滑脫、并伴發腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等臨床癥狀[11]。王輝等[12]研究指出，腰椎椎弓根螺釘置入內固定的禁忌證之一是重度骨質疏松癥。而對于骨質疏松癥腰椎滑脫患者來說，椎弓根螺釘內固定是治療病因的關鍵點，因此如何加強釘-骨界面的把持力是研究的重中之重。而在提高椎弓根螺釘的把持力這一研究中，目前較為認可的是先行釘道系統內的骨水泥灌注強化、隨后擰入椎弓根螺釘過程的方式，以提高骨質疏松椎體內椎弓根螺釘置入后的穩定性和抗拔出力，進而降低螺釘松動或脫出的可能[13]。

本研究結果顯示，所有患者手術均順利完成，治療3個月后患者椎間隙高度、椎間孔高度均得到顯著提高，滑脫距離、滑脫率、患者腰腿痛目測類比評分、ODI均得到顯著改善（P<0.05），有2例患者出現1枚椎弓根螺釘的松動現象，術后1年隨訪發現療效得到了有效的保持。本次研究結果表明，采用釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定治療骨質疏松腰椎滑脫癥能夠有效的提高骨質疏松患者行腰椎滑脫內固定系統治療的穩定性和抗拔出力，臨床療效滿意。操作過程可控性強，雖然CT檢查提示有2枚螺釘松動，但對于患者總體療效來說無明顯影響。結果表明采用骨水泥錐弓根螺釘置入后，患者脊柱系統的生物力學性能無明顯影響，也從側面反映出骨水泥椎弓根螺釘具有良好的生物力學性能[14]。但也有部分報道指出，在采用釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定治療時，有諸多問題，如骨水泥灌注狀態無法完全控制，需要在凝固期將椎弓根螺釘擰入的時間難以掌握等，都會導致最終手術結果的失敗[15]。本研究通過使用帶側孔及前孔的骨水泥灌注螺釘，采取加壓灌注，提高骨水泥在椎體松質骨中的均勻擴散，增大內固定螺釘的接觸面積，增加其穩定性和固定強度[16]。陳思凱等[17]報道指出，通過延長椎弓根螺釘的長度與直徑提高其穩定性，但效果不佳，反而容易導致局部發生爆裂性骨折，致使手術失敗。

本研究顯示，釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定治療療效滿意，安全性好。骨水泥椎弓根螺釘具有良好的生物力學性能，對于骨質疏松患者遠期療效極為重要。

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（收稿：2016-08-23修回：2016-10-31）

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