不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血患者的臨床效果分析

董振宇

不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血患者的臨床效果分析

董振宇

目的探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血患者的臨床效果。方法選取2014年3月至2015年10月沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)第三醫(yī)院收治的71例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序進(jìn)行編號(hào)，并利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（35例）與觀察組（36例）。觀察組患者于血腫形成后6～16 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組患者在血腫形成后16～48 h實(shí)施手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)效果。結(jié)果觀察組患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為72.2%，明顯高于對(duì)照組的48.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論高血壓腦出血患者于血腫形成后6～16 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療臨床效果顯著，安全性高。

高血壓；腦出血；手術(shù)時(shí)機(jī)

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因，主要是指患者長(zhǎng)期血壓過高以及腦組織內(nèi)動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管發(fā)生病變引發(fā)的破裂出血，是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。該疾病發(fā)展迅速，往往在短期內(nèi)患者腦內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)大量血腫以及水腫聚集引發(fā)顱內(nèi)壓快速升高，進(jìn)而壓迫周圍神經(jīng)組織造成嚴(yán)重腦損傷，致殘以及致死率均較高，因此治療關(guān)鍵在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓。臨床常采用手術(shù)治療高血壓腦出血，但是多數(shù)學(xué)者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇爭(zhēng)論不一[1-2]，本研究就不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2015年10月我院收治的71例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者或家屬均知情同意，簽署了知情同意書；經(jīng)檢查均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；嚴(yán)重肝腎功能不全等器質(zhì)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)入院順序進(jìn)行編號(hào)，并利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（35例）與觀察組（36例）。對(duì)照組患者中，男20例，女15例，年齡 33～72歲，平均（52±4）歲；高血壓患病時(shí)間 3～21年，平均（13.3±1.4）年；出血量 33～101 ml，平均（65±5）ml。觀察組患者中，男21例，女15例，年齡32～72歲，平均（53±4）歲；高血壓患病時(shí)間 4～22年，平均（13.8±1.6）年；出血量35～100 ml，平均（65±5）ml。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前均采取措施控制血壓，一般控制在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）較為適宜，對(duì)于出現(xiàn)腦疝現(xiàn)象且出血量較大的患者可采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)。術(shù)中采用局部麻醉形式，CT確定血腫位置，選擇合適長(zhǎng)度的YL-1型血腫粉碎穿刺針以血腫為中心進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮穿透顱骨、硬膜并置入塑料針芯將其推送至血腫中心，將側(cè)管接通后使用5 ml注射器緩慢吸除血腫液化部分，其中觀察組患者于血腫形成后6～16 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，吸除61%～75%，對(duì)照組患者在血腫形成后16～48 h實(shí)施手術(shù)，吸除30%～60%，該操作結(jié)束后注入20000 U尿激酶并夾閉引流管，4 h后再次開放引流并對(duì)血腫腔壁進(jìn)行沖洗，2次/d，經(jīng)CT檢查顯示血腫基本清除后可拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)①采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)兩組患者術(shù)后1周恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：5分：患者恢復(fù)情況優(yōu)，盡管有輕度缺陷但可獨(dú)立正常生活；4分：患者恢復(fù)良好，輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在他人幫助下工作；3分：患者恢復(fù)程度中等，重度殘疾，意識(shí)清醒，但日生活需要他人照料；2分：患者恢復(fù)差，植物生存僅有最小反應(yīng)；1分：病死。②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等，得分越高神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重[4]。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染、腎衰竭、再出血。再出血判定標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)后24 h原出血部位再次出現(xiàn)血腫；術(shù)后24 h血腫消失，但是病情發(fā)生變化時(shí)原出血部位再次出現(xiàn)血腫；術(shù)后病情穩(wěn)定，但CT檢查顯示原血腫部位血腫量增加＞20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)后1周恢復(fù)總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分總優(yōu)良率比較

2.2 手術(shù)前后 NIHSS評(píng)分比較術(shù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(分±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(分±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 35 8±3 5.4±2.1觀察組 36 8±3 3.2±1.4 t值 0.371 6.134 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者發(fā)生肺部感染14例（40.0%）、水電解質(zhì)紊亂8例（22.9%）、應(yīng)激性潰瘍12例（34.3%）、腎再出血3例（8.6%），未發(fā)生顱內(nèi)感染、腎衰竭；觀察組患者肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、再出血發(fā)生率分別為13.9%（5/36）、2.8%（1/36）、8.3%（3/36）、5.6%（2/36），未發(fā)生顱內(nèi)感染、腎衰竭。兩組患者顱內(nèi)感染、腎衰竭、再出血發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.000、1.000、0.641，P＞0.05），肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.084、6.522、6.735，P＜0.05）。

3 討論

高血壓患者由于腦底小動(dòng)脈管壁發(fā)生纖維性變性、局灶性出血以及組織壞死，在一定程度上降低了血管壁強(qiáng)度導(dǎo)致其出現(xiàn)局限性擴(kuò)張形成微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)患者情緒不穩(wěn)定、過度勞累、合并呼吸道感染或發(fā)生便秘時(shí)會(huì)使其血壓在短暫時(shí)間內(nèi)突然升高，即可誘發(fā)微小動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血。該疾病多發(fā)于50～70歲老年群體，起病急促，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，臨床表現(xiàn)因患者出血部位、出血量不同而存在差異，早期癥狀以丘腦、內(nèi)囊等部位出血引起的輕度偏癱為主，部分患者會(huì)并發(fā)癲癇，嚴(yán)重患者可迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷，如果不及時(shí)采取積極有效措施進(jìn)行干預(yù)，患者極可能出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)損傷導(dǎo)致智力障礙或留下肢體功能障礙等后遺癥，預(yù)后極差，嚴(yán)重時(shí)甚至病死，因此進(jìn)行疾病早診斷、早治療具有重要臨床價(jià)值[5]。

手術(shù)是治療高血壓腦出血的常用手段，能夠有效清除腦內(nèi)血腫以及降低顱內(nèi)壓，改善血腫周圍腦組織受壓情況以及血流循環(huán)情況，進(jìn)而有助于降低繼發(fā)性腦水腫發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)保護(hù)腦神經(jīng)作用，提高救治成功率[6]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除方法是治療高血壓腦出血的常用術(shù)式，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇醫(yī)學(xué)界尚無(wú)明確定論。研究表明，血腫形成7～8 h后，患者腦組織會(huì)發(fā)生病理性改變，極易出現(xiàn)嚴(yán)重繼發(fā)性損傷，而早期進(jìn)行血腫清除有利于改善腦血流、腦組織學(xué)變化等，預(yù)后相對(duì)理想；另外起病16 h后，患者顱內(nèi)壓明顯增高且腦缺氧現(xiàn)象嚴(yán)重，24 h血腫就能增加 33%以上，而手術(shù)時(shí)機(jī)把握不好，手術(shù)危險(xiǎn)性也會(huì)隨之增高，不利于術(shù)后恢復(fù)，故而制定實(shí)施手術(shù)方案時(shí)不能過分強(qiáng)調(diào)病情穩(wěn)定，易導(dǎo)致患者病死或肢體功能障礙[7-8]。此外，也有學(xué)者不主張超早期（血腫形成6 h內(nèi)）進(jìn)行手術(shù)，易增加再出血發(fā)生率[9]。從病理學(xué)角度分析，腦組織出血后30 min會(huì)出現(xiàn)海綿樣改變，3 h后出血范圍會(huì)明顯擴(kuò)大，6 h后腦組織開始?jí)乃溃?2 h后腦組織將會(huì)出現(xiàn)不可逆性損傷，因此出血后6 h進(jìn)行手術(shù)是最佳的治療時(shí)機(jī)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。可見早期治療能夠改善患者預(yù)后，提高其日常生活能力。另外，術(shù)后觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。提示早期手術(shù)治療可有效逆轉(zhuǎn)患者神經(jīng)功能損傷，降低其遺留智力功能障礙等后遺癥的發(fā)生率，有助于提高生命質(zhì)量。術(shù)后兩組患者肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期治療或者延遲治療再出血發(fā)生率均較低，但是延遲治療則會(huì)使增加發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者身體損傷大，容易影響手術(shù)效果，安全性不佳。

綜上所述，高血壓腦出血患者于血腫形成后6～16 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療臨床效果顯著，安全性高。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.044

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