基于COSO-ERM 的老年病醫院病人安全風險管理模型研究

余麗娜,李小粉，龔玉枝，黃紅艷，張 燕，陳力萌，錢新毅

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基于COSO-ERM 的老年病醫院病人安全風險管理模型研究

余麗娜,李小粉，龔玉枝，黃紅艷，張 燕，陳力萌，錢新毅

[目的]構建基于《企業風險管理——整合框架》(COSO-ERM)的老年病醫院病人安全風險管理模型,探索老年病醫院全面安全風險管理體系。[方法]應用COSO-ERM三維立體框架的四大目標、八大要素、四大層面構建關于老年病醫院病人安全風險管理模型條目池,采用集體討論法和專家訪談法形成專家咨詢問卷,采用德爾菲專家咨詢法,對20名專家進行兩輪專家咨詢,以確定老年病醫院安全風險管理模型。[結果]兩輪專家咨詢問卷回收率分別為90.91%、100.00%,專家權威系數(Cr)為0.81，兩輪函詢過后指標的變異系數為0.06～0.20,均小于0.25,表示專家的意見較為集中,擬定出安全風險管理模型共3個維度30個條目。[結論]基于COSO-ERM采用德爾菲專家咨詢法構建的老年病醫院病人安全風險管理模型,研究方法科學可靠,為老年病醫院全面安全風險管理提供依據。

COSO-ERM;安全風險;管理模型;老年病醫院;德爾菲專家咨詢法

全國老齡委辦公室《中國老年事業發展報告(2013)》公布數據顯示,2013 年老年人口數量突破2億大關。在 2025年之前,老年人口將每年增長100萬人。老年人口內部變動將進一步加劇人口老齡化的嚴峻性,慢性病、高齡、失能(生活不能自理)和空巢老年人繼續增加[1]。隨之而來的老年住院病人人數占總住院病人人數的比例呈逐年上升趨勢[2]。老年人的機體構成、功能、代謝的改變,器官功能低下,導致安全風險增加。跌倒/墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、導管滑脫、用藥錯誤、液體滲漏、燙傷、營養不足、焦慮、抑郁等風險事件在老年住院病人中發生的風險極高。文獻報道,1/3的65歲以上的老年人每年跌倒1次,并且跌倒的發生率隨年齡增長而增加[3]。老年病人營養不足的發生率 19.1%。總營養風險發生率 46.6%[4]。一旦發生風險事件,不僅增加病人痛苦,還延長住院時間,增加病人經濟負擔,所以老年病人安全管理非常重要。《企業風險管理——整合框架》(COSO-ERM)是公認的風險管理框架,未見報道 COSO-ERM 在老年病醫院全面安全風險管理方面的研究。本研究采用德爾菲法,應用COSO-ERM構建老年住院病人安全風險管理模型,探索老年病醫院全面風險管理體系。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵[5],為保證專家意見的可靠性和權威性,選擇專家時嚴格遵循動態性、權威性和代表性的原則。入選標準：①臨床醫療副高以上職稱;②臨床護理副高以上職稱或者中級職稱在老年護理領域工作10年以上的護士長;③行政管理需在本管理崗位工作5年以上。④能持續參加本課題的兩輪函詢,對本研究具有很高的積極性。專家的數量視研究項目的規模來定,一般15名～30人為宜[6]。參與本研究函詢專家20人,年齡(46.65±4.44)歲;工作年限(24.55±5.69)年;職稱中級9人,副高級9人,正高級2人;學歷專科3人,本科11人,碩士4人,博士2人;工作領域：臨床護理4人,臨床醫療8人,醫療、護理管理6人,行政管理2人;其中9人為碩士研究生導師。

1.2 方法

1.2.1 編制專家函詢問卷 查閱文獻資料,成立研究小組。以COSO-ERM 三維立體框架[7]為指導構建關于老年病醫院病人安全風險管理模型的四大目標、八大要素、四大層面。形成老年病醫院病人安全風險管理模型的備選條目池。采用集體討論法和專家訪談法對備選條目進行初選,形成初選函詢問卷的指標體系和評價標準。將初選的評價指標設計成調查表,選擇8位專家進行預調查,根據專家的意見重新整理問卷,規范指標條目用詞,刪除不合理的內容,對意思相近的條目進行歸納和合并,形成老年病醫院病人安全風險管理模型專家函詢問卷的第1輪問卷。問卷分為4部分：①專家基本情況調查表；②填表說明；③老年病醫院病人風險模型構建指標函詢問卷；④專家熟悉程度和判斷依據調查表。其中,老年病醫院病人風險管理模型構建指標重要性判斷按照Likert 5級評分法,即5分為很重要、4分為重要、3分為一般、2分為不重要、1分為很不重要,請專家判斷指標的重要性,并對不恰當指標進行相應修改建議。第2輪函詢問卷根據第1輪函詢統計分析的結果及專家相關意見修改后形成。指標篩選標準為：重要性評分均分>3.50分，變異系數<0.25，滿分比>0.20[8]。

1.2.2 統計學方法 本研究應用Excel 2007和SPSS 21.0統計軟件對專家函詢后所得的數據進行統計分析,計算均數、標準差、變異系數和滿分比,運用專家的權威系數、積極系數和專家意見協調程度對專家的代表性和權威性進行分析,采用層次分析軟件(yaahp)確定一級、二級、三級指標的權重系數。

2 結果

2.1 專家積極系數 專家積極系數用問卷回收率表示,其大小說明專家對該項研究的關心程度。本研究第1輪發放問卷22份,收回20份,第1輪的專家積極系數為90.91%。第2輪發放問卷20份,收回20份,第2輪的專家積極系數為100.00%,有5名專家給出了文字性的修改意見,說明專家對本研究的研究內容很有興趣,參與度很高。

2.2 專家權威程度 專家的權威程度用權威程度系數表示。權威程度系數(Cr)為專家判斷依據自評(Ca)和專家熟悉程度自評(Cs)兩者的算術平均值[9],即：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中,Ca=0.88,Cs=0.74,Cr=0.81。本研究中Cr=0.81,大于0.7,說明20名函詢專家具有較高的權威性,函詢結果較為可靠。

2.3 專家意見協調程度 專家意見協調程度用變異系數和肯德爾協調系數(Kendall’s W)表示。見表1。

表1 專家意見協調系數(W)

2.4 老年病醫院病人安全風險管理模型指標的確立 經過兩輪函詢,最終確定老年病醫院病人安全風險管理模型,共3個維度、30個條目。各級指標的滿分比、重要性賦值、變異系數見表2。指標的變異系數為0.06～0.20,均小于0.25,表示專家的意見較為集中。

表2 老年住院病人安全風險管理模型指標

2.5 指標權重的確立 第1輪專家函詢的過程中有專家提出應對各項指標進行定量分析,研究小組采納該專家的意見,決定采用層次分析法確定各指標的權重,權重結果見表3。

表3 兩輪專家函詢后各級指標的權重系數

3 討論

3.1 研究方法的科學性、可靠性分析 本研究理論框架清晰、明確,有著科學的理論基礎;主要的研究方法德爾菲專家函詢法是一種成熟的、公認的指標篩選方法[10]。本研究在專家選擇的方面既考慮到醫院管理專業意見,有兼顧臨床實際情況,選取臨床醫療、護理管理及醫院行政管理領域的專家,保證了函詢專家覆蓋領域廣、具有代表性。

本研究兩輪專家函詢,第1輪的專家積極系數為90.91%,第2輪的專家積極系數為100.00%,且專家提出來文字性修改意見,說明專家積極性高。專家的權威程度表示專家函詢的可信程度。研究表明,專家的權威系數>0.7,即可認為咨詢結果可靠[11]。Cr越大,說明專家意見的權威程度越大。本研究遴選的專家來自三級甲等醫院且從事管理、老年醫療、護理領域的專家,Cr=0.81,大于0.7,說明20名函詢專家具有較高的權威性,函詢結果較為可靠。

專家協調程度反映了專家對于各項指標判斷的一致性,顯示了專家對于指標意見的集中程度,是評判函詢結果的一項重要指標。變異系數越小,專家的意見越趨于一致。兩輪函詢過后,指標的變異系數為0.06～0.20,均小于0.25,表示專家的意見較為集中。

德爾菲法是對評價指標體系的定性分析,但具有一定的主觀性。本研究在德爾菲法對各級指標賦值的基礎上,使用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)對各級指標進行分析,對主觀意見加以量化,減少了經驗賦值的隨意性,使權重配置的結果更具有科學性。層次分析法是20世紀70年代由美國匹茲堡大學著名運籌學家Saaty教授提出的一種定量和定性相結合的系統分析法[12]。層次分析方法能對人的主觀感覺進行客觀描述,對非定量事件做定量分析,其中最關鍵的是以一定的標度把人的主觀感覺數量化[13]。層次分析法大體分為3個步驟,即建立層次結構模型、構造判斷矩陣級矩陣一致性檢驗。在層次分析法中構造判斷矩陣是非常重要的一步,因為判斷矩陣是計算權重的根據,是唯一的信息來源,對最終結果有決定性影響[14]。為此本研究設計了含義清楚、簡單明了的表格,在第2輪函詢中要求專家對指標的重要性分別進行兩兩比較,回收調查表后再轉化成判斷矩陣。嚴格對每個判斷矩陣進行一致性檢驗,在CR<0.10時進行權重的計算,避免了邏輯錯誤的產生。

3.2 老年住院病人安全風險管理模型指標的內容分析 自美國 COSO 委員會《內部控制框架》 1992 年發布以來,已被世界上許多企業所采用,成為世界通行的內部控制權威文獻。2004 年 9 月,在該報告的基礎上,結合《薩班斯——奧克斯法案》報告方面的要求,進行擴展研究后發布。是全面風險管理的權威文獻。特別是在對安全性較高的金融、保險領域,并出現了向學校、醫療機構等事業單位管理滲透的趨勢[15]。COSO-ERM 2004 從四大目標、八大要素和四層企業內部的不同層次的單元構成了三維視角的企業全面風險管理的模型。 四大目標包括戰略、經營、報告與合規目標。八大要素包括內部環境、目標設定、事項識別、風險評估、風險應對、控制活動、信息溝通和監控。四大層面包括主體層面、分布、業務單位、子公司。李昊[16]已把 COSO 內部控制框架理論用于醫院病房差錯風險控制。黃芳等[17-18]把 COSO理論在醫院內部環境控制方面做了研究。

本研究通過德爾菲法,應用COSO-ERM理論框架確立了老年病醫院病人安全風險管理模型的一級指標3個,二級指標16個,三級指標30個。在一級指標中,八大要素的權重最高為0.571 4;其次是四大層面為0.285 7和四大目標0.142 9。說明目標是幫助各管理層更好地管理安全風險,而八大要素是如何實現目標,目標實現需要四大層面落實八大要素,所以八大要素是安全風險管理的核心。八大要素包括內部環境、目標設定、事項識別、風險評估、風險應對、控制活動、信息溝通和監控。其中控制活動和風險應對權重最高為0.247 4。控制活動包括制定“安全風險防范制度、措施、流程”落實的相關制度和安全風險防范制度、措施、流程等的落實。風險應對是制定安全風險防范制度、措施、流程等。制度的制定與落實是安全風險管理的基礎,應得到管理者的重視。其次是監控權重為0.149 4,監控包括全程督導、檢查、反饋、持續改進和定期評估風險防范質量、效果。“四大層面”包括主體層面、分布、業務單位、子單位。其中子單位的權重最高為0.363 0。子單位指的是各個病區,各個病區是實踐的主體,應擺在首要位置。其次是分布權重為0.302 0。分布指的是醫院安全質量管理委員會,管理委員會是安全質量管理的保障。“四大目標”包括戰略、經驗、報告和合規。其中報告的權重最高為0.495 0。報告是指安全風險管理信息系統(制度、流程、培訓、上報途徑、分享)。信息平臺為安全風險管理提供反饋、改進、監控的有效途徑。

3.3 構建老年住院病人安全風險管理模型的意義 “醫療護理風險無處不在”已成為醫療界的共識[19]。老年病醫院病人住院期間的風險管理一直是醫院質量控制的主題。跌倒/墜床、壓瘡等風險事件管理涉及全院各個層面,但實際一直未引起全院各個層面、各部門的重視,且目前沒有一個完整的適應于老年住院病人的風險控制模型。本研究運用 COSO-ERM 三維立體框架,全面風險管理理論的四大目標、八大要素、四大層面構建老年病醫院病人安全風險管理模型,探索醫院全面風險管理體系。醫院將圍繞總體安全目標,通過在各個環節和過程中執行風險管理的基本流程,培育良好的安全風險管理文化,建立健全全面安全風險管理體系,包括風險管理策略、風險管理措施、風險管理的組織職能體系、風險管理信息系統和內部控制系統,從而為實現安全風險管理的總體目標提供合理保證的過程和方法。護理風險管理可提高護理滿意度[20]。通過安全風險管理模型我們能識別風險、評估分析,對風險進行有效管理,最終控制風險,保證老年病人的安全。

4 小結

老齡化進程的加劇,老年住院病人人數呈逐年上升趨勢。老年住院病人跌倒/墜床、壓瘡、導管滑脫等風險事件發生的風險極高。運用 COSO-ERM 三維立體框架,全面風險管理理論的四大目標、四大層面、八大要素,構建老年住院病人安全風險管理模型,探索醫院全面風險管理體系。本研究通過專家反復的咨詢和論證,并且采用層次分析法計算了權重,使得出的結果更具科學性,但這一管理模型是否適合我國老年病醫院病人安全風險管理,有待進一步的信效度檢測和實踐驗證。

[1] 吳玉韶,黨俊武.中國老齡事業發展報告(2013)[M].北京:社會科學文獻出版社,2013:1.

[2] 孟娣娟.北京市社區老年人用藥知識及行為調查[J].護理學雜志,2007,22(5):62-64.

[3] 溫杏良,顧天姣,謝衛梅.骨科老年患者跌倒風險評估與干預流程的實施[J].護理學雜志,2011,11(2):38-39.

[4] 張慧,牟紹玉,譚人福.重慶地區老年住院患者營養風險、營養不良發生率及營養支持現狀調查[J].激光雜志,2012,33(6):87-88.

[5] Brovvn B.Delphi process:a methodology used for the elicitation of opinions of experts[M].USA：The Rand Corporation,1987:3925.

[6] 曾光.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1994：1.

[7] COSO制定發布[美].企業風險管理:整合框架[M].方紅星,王宏,譯.大慶:東北財大出版社,2011:1.

[8] 程姍姍,趙秋利,仰曙芬,等.護理學碩士研究生學位論文評價指標體系的構建[J].護理學雜志,2016,31(1):10-13.

[9] 陳麗麗,李紅,李娜.機械通氣系統效能評估指標的建立[J].護理學雜志,2011,26(13):25-28.

[10] 伍琳,孫艷杰.德爾菲法簡介及在護理學中的應用現狀[J].護理研究,2015,29(10B):3599-3601.

[11] 許麗杰,孫宏玉.護理學本科畢業生勝任力綜合評價指標體系的研究[J].護理研究,2013,27(4C):1065-1067.

[12] 蔣巧萍.層次分析法在護理管理研究中的應用[J].護理研究,2007,21(7A):1760-1761.

[13] 徐勇勇,孫振球,顏虹.醫學統計學(高等學校教材)[M].3版.北京：高等教育出版社,2014：1.

[14] 夏萍,汪凱,李寧秀,等.層次分析法中求權重的一種改進[J].中國衛生統計,2011,28(2):151-154.

[15] 陳文瑛,葉丹,肖翔林,等.我院1 207例住院患者抗菌藥物臨床應用橫斷面調查[J].中國藥房,2011(8):688-691.

[16] 李昊.基于內部控制COSO框架的病房常見差錯防范分析[J].中華醫學科研管理雜志,2012,25(4):286-289.

[17] 黃芳,楊細玉.國有醫院內部控制環境探析[J].現代醫院,2009,9(7):111-113.

[18] 郭云波.基于COSO理論的縣級醫院內部控制研究[J].現代醫院管理,2014,12(1):64-67.

[19] 韓常友.識別護理風險在加強護理安全管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(30):100-101.

[20] 李麗娟.護理風險管理對神經外科護理缺陷與護理滿意度的影響[J].中國實用醫藥,2014(15):226-228.

(本文編輯孫玉梅)

Study on safety risk management model of geriatric hospital based on COSO-ERM

Yu Li’na,Li Xiaofen,Gong Yuzhi,etal

(Liyuan Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

Objective:To construct the safe risk management model of the elderly patients in the geriatric hospital based on “the enterprise risk management integrated framework” (COSO-ERM),and to explore the comprehensive safety risk management system of the geriatric hospital.Methods:Four objectives,eight elements and four levels of the COSO-ERM three-dimensional framework were used to construct the item pool of the patient safety risk management model of the geriatric hospital.The expert consultation questionnaire was formed by collective discussion and expert interview.Using the Delphi method,through two rounds of 20 experts’ advice to determine the model of geriatric hospital’s safety risk management.Results:The recovery rate of the two rounds of expert consultation questionnaires were: 90.91% and 100.00%,respectively.Expert authority coefficient(CR)was 0.81.The smaller coefficient of variation,the better coordination of experts.After two rounds of expert consultation,the coefficient of variation in the index was from 0.06 to 0.20,which was less than 0.25,indicating that the expert’s opinion was more concentrated.The security risk management model was composed of 30 items in three dimensions.Conclusions:Based on COSO-ERM,Delphi’s expert consultation method was used to construct the model of patient’s safety risk management in the geriatric hospital.The research methods were scientific and reliable,which provided the basis for comprehensive safety risk management of the geriatric hospital.

COSO-ERM;Safety;risk;management model;geriatric hospital;Delphi method

湖北省自然科學基金項目,編號：2015CKC906。

余麗娜,護士,碩士研究生在讀,單位：430077,華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院;李小粉、龔玉枝、黃紅艷、張燕、陳力萌、錢新毅(通訊作者)單位：430077，華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院。

信息 余麗娜,李小粉，龔玉枝，等.基于COSO-ERM 的老年病醫院病人安全風險管理模型研究[J].護理研究，2017，31(16)：1972-1977.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.014

1009-6493(2017)16-1972-06

2016-10-31;

2017-05-08)