MIPPO與ORIF治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折的對比分析

沈慶峰 王健 范衛星

MIPPO與ORIF治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折的對比分析

沈慶峰 王健 范衛星

目的 比較經皮微創接骨板內固定術（MIPPO）與切開復位內固定術（ORIF）兩種手術方法治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折的臨床療效。方法 選擇Neer II型老年性肱骨外科頸骨折患者40例，其中采用經三角肌前外側1/3入路MIPPO治療18例（MIPPO組），采用傳統胸大肌三角肌入路ORIF治療22例（ORIF組）。比較兩組患者手術切口長度，術后住院時間，術中透視次數，骨折愈合時間，術后1、3、6個月Constant-Murley肩關節評分及并發癥發生情況。 結果 MIPPO組手術切口長度較ORIF組短，術后住院時間、骨折愈合時間均較ORIF組少，術中透視次數較ORIF組多，術后1、3、6個月肩關節功能評分均較ORIF組高，兩組患者比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組各有1例發生復位丟失，MIPPO組有1例腋神經損傷，ORIF組有2例延遲愈合。兩組患者均未發生切口感染、螺釘松動和內固定斷裂。 結論 MIPPO治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折具有瘢痕小、恢復快、骨折愈合快、早期肩關節功能恢復好等優點，但有腋神經損傷、術中X線暴露多等缺點。

MIPPO 肱骨骨折 外科頸 骨折固定術

肱骨外科頸骨折是指發生于肱骨解剖頸下2～3cm，胸大肌止點以上的骨折，多發生于老年人。近年來，隨著經皮微創接骨板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）在四肢骨折治療方面的應用逐漸成熟[1]，肱骨外科頸骨折的手術治療也趨微創化。臨床上關于MIPPO相比切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）治療肱骨外科頸骨折具有手術時間短、出血量少等優勢的研究常見報道[2-3]，但關于兩者術后美觀度、術后住院時間、術中攝片次數、術后關節功能持續性評估、腋神經損傷等報道較少，故筆者對采用MIPPO治療的18例NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折患者進行療效分析，并與同期采用傳統胸大肌三角肌入路ORIF治療的22例同類骨折患者進行對比，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇長興縣中醫院2014年1月至2016年6月收治的NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折患者40例，其中男16例，女24例；年齡65～80（70.9±4.5）歲；左側18例，右側22例；低能量損傷33例，高能量損傷7例。診斷標準：（1）有明確外傷史；（2）有相應的臨床表現和體征；（3）影像學檢查發現有肱骨外科頸骨折。納入標準：（1）符合NeerⅡ型新鮮閉合骨折；（2）同一組手術醫生完成并獲隨訪者；（3）年齡≥65周歲。排除標準：（1）不符合診斷及納入標準者；（2）合并同側肢體其他損傷或骨折者；（3）病理性骨折；（4）有肩關節周圍疾病或既往肩關節術后功能影響者；（5）有血管神經損傷者；（6）不配合康復鍛煉及定期隨訪者。根據不同手術方式將患者分為兩組，其中采用經三角肌前外側1/3入路MIPPO治療18例（MIPPO組），采用傳統胸大肌三角肌入路ORIF治療22例（ORIF組）。所有患者均存在一定合并癥，包括慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈疾病、高血壓等，ASAⅠ～Ⅲ級。兩組患者性別、年齡、致傷原因、傷側、ASA分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 MIPPO組 完善術前準備，予全身麻醉，取沙灘椅位，調整放置C型臂X線機，術前透視下牽引復位骨折，常規消毒鋪巾。采用三角肌前外側1/3入路，切口自肩峰向下長約5cm，切開皮膚、皮下組織，在三角肌前中亞部肌縫中鈍性分離，暴露骨折斷端，注意保護腋神經，通過牽引、克氏針撬撥、指壓、縫線固定等方式復位，C型臂X線機透視骨折復位滿意后，自上而下鉆入2～3枚克氏針臨時固定，用窄骨膜剝離器緊貼骨面做隧道，插入接骨板，放置于肱骨大結節最高點下方5mm左右，結節間溝后5mm左右，依次擰入螺釘。沖洗后，關閉切口。

1.2.2 ORIF組 術前準備同MIPPO組，采用胸大肌三角肌入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形約12～16cm，暴露骨折斷端，直視下復位骨折，C型臂X線機透視后，在前外側予同型接骨板內固定，鋼板放置高度同MIPPO組，沖洗后，關閉切口。

1.3 術后處理 術后使用抗生素預防感染，常規塞來昔布膠囊鎮痛，予肩頸腕懸吊帶固定患肢。術后第2天開始行被動關節功能鍛煉，術后第4～5天指導肩關節主動鍛煉。出院后定期隨訪，復查X線片及指導肩關節功能鍛煉。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術切口長度（其中MIPPO手術切口長度指近端與遠端之和），術后住院時間，術中透視次數，骨折愈合時間，術后1、3、6個月肩關節功能評分及并發癥發生情況。肩關節功能評分標準采用Constant-Murley評分[4]，從疼痛(15分)、日常社會活動（20分）、關節活動（40分）和肌力（25分）4方面進行評估，滿分為100分，分數越高，表明肩關節功能越好。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標比較 MIPPO組手術切口長度較ORIF組短，術后住院時間、骨折愈合時間均較ORIF組少，術中透視次數較ORIF組多，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

2.2 兩組患者手術前后肩關節Constant-Murley評分比較 MIPPO組術后1、3、6個月肩關節功能評分均較ORIF組高，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～8（6.75±0.8）個月。兩組各有1例患者術后發生復位丟失，MIPPO組有1例患者出現腋神經損傷，ORIF組有2例患者延遲愈合。兩組患者均未發生切口感染、螺釘松動和內固定斷裂。1例腋神經損傷患者手術前后資料見圖1。

圖1 72歲女性左側NeerⅡ型肱骨外科頸骨折患者，MIPPO治療前后資料（a：術前正位X線片；b：術后正位X線片，鋼板與骨面架空；c：術中切口圖片；d：術后切口瘢痕；e：關節功能鍛煉圖）

表3 兩組患者手術前后肩關節Constant-Murley評分比較

3 討論

3.1 MIPPO的優勢與劣勢 肱骨近端骨折是骨科常見疾病，占全身骨折的4%～5%，年齡＞65歲的患者發生率更高[5]。肱骨外科頸骨折是常見的肱骨近端骨折之一，其治療的關鍵是早期手術、堅強內固定、早期功能鍛煉。傳統常用的手術入路是胸大肌三角肌入路，但有術中創傷大、骨折愈合慢等缺點。近來，MIPPO越來越多地應用在肱骨近端骨折的治療上。相比ORIF，其優勢在于采用微創技術，軟組織破壞小，最大限度地保留了骨折部位的骨膜和血供[6]；MIPPO對骨折閉合復位要求高，不追求解剖復位，在術中操作時，應特別注意內側壁的支撐，因MIPPO暴露空間有限，難以進行植骨操作，故臨床復位丟失的病例常有發生；ORIF往往可以獲得更好的解剖對位，而代價是骨折周圍組織的剝離損傷，血供破壞，這將可能導致骨不愈或延遲愈合。鐘甫華等[7]報道5例采用切開復位肱骨近端解剖鋼板內固定就有1例發生肱骨頭缺血壞死。本研究中，2例骨折延遲愈合均發生在ORIF組。MIPPO手術切口在前外側，對后外側結構的處理有優勢，鋼板的放置也比ORIF簡單，同時還可以探查肩袖損傷，這對肩關節功能的恢復有一定的幫助。

3.2 MIPPO和ORIF手術切口美觀度、術后恢復的比較 當前社會，手術瘢痕的美觀程度已經引起人們越來越多的重視。美觀的小切口、較小的軟組織及周圍血運損傷、最大限度的骨折端保護、生物力學固定已成為創傷骨科的流行趨勢[8]。對一些較年輕、瘢痕體質明顯的患者，微創切口不僅術后恢復相對變快，同時可以減輕手術切口瘢痕長、美觀度差等不良影響。在對比中，微創手術患者術后恢復往往比ORIF組要好，術后出院時間相對提前，這對減輕患者的經濟負擔也有幫助。

3.3 MIPPO和ORIF腋神經損傷風險 理論上MIPPO存在腋神經損傷的風險，但目前國內較少見到MIPPO后腋神經損傷的明確報道。有學者對肱骨近端的解剖結構進行了相關尸體研究。其中，Gardner等[9]研究發現肩峰下緣至腋神經主干上緣的距離為53.2～70.4（63.3）mm，腋神經可以從骨面拉開8.0～20.0（13.4）mm，直視下并不顯得緊張。Robinson等[10]報道 386例肱骨近端骨折采用此手術入路進行切開復位內固定，術后均無腋神經損傷。蔡俊豐等[11]認為腋神經距肩峰下約45.1～65.0（54.4）mm，平均值較國外學者統計值要??；腋神經距肱骨大結節約28.9～43.2（34.4）mm，考慮這2項統計值的差異是歐美人相對體型較大的原因，如術中完全參照歐美人數據將可能會損傷到腋神經。筆者在進行MIPPO時，手術切口一般不超過肩峰下5cm，主張鈍性分離，不盲目銳性分離操作。用窄小骨膜剝離緊貼骨膜做隧道，接骨板需放置在腋神經的下方。ORIF因從肱骨前面操作，基本無腋神經損傷風險。本研究中筆者發現1例腋神經損傷患者，患者術后肩外側區域感覺減退，肩外展功能因術后疼痛無法檢查，腋神經運動傳導波幅降低，感覺傳導電位波幅未引出，考慮腋神經損傷，予甲鈷胺、呋喃硫胺片口服，術后1個月感覺、運動功能逐漸恢復。本例腋神經損傷的原因可能是內固定放置位置欠佳，腋神經被鋼板架空牽拉，為可逆性損傷。為減少腋神經損傷的發生，術者需要熟悉解剖、注意細節、及時復查肌電圖等。

3.4 MIPPO和ORIF術中射線暴露的比較 MIPPO閉合間接復位要求高。這種非直接的復位需要借助C型臂X線機反復多次透視的幫助。Phan等[12]研究表明即使是低劑量電離輻射也會對放射工作人員造成一定損傷。因此如何減少醫源性放射線損傷成為目前關注的焦點，鑒于MIPPO術相對開放手術明顯增多的射線次數，一要注意醫患雙方的防護，配備足量的防護裝備，包括防護衣帽、頸圍以及鉛屏；二要熟練手術技巧，盡量減少無效透視。

綜上所述，應用MIPPO使用解剖鎖定接骨板內固定治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折具有手術瘢痕小、術后恢復快、骨折愈合快、早期肩關節功能恢復好等優點，但存在腋神經損傷、術中C型臂X線機透視次數多的缺點，需注意保護腋神經及加強醫患雙方的術中X射線的防護。

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Treatment of type NeerⅡ humeral surgical neck fractures in elderly patients:MIPPO versus ORIF

SHEN Qingfeng,WANG Jian, FAN Weixing,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

MIPPO Humeral fractures Surgical neck Fracture fixation

2016-12-31）

（本文編輯:陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-13

325000 溫州醫科大學（沈慶峰、王健，沈慶峰系在職研究生，現在長興縣中醫院骨科工作）；長興縣中醫院骨科（范衛星）

王健，E-mail：jianwang0516@126.com

【 Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) with open reduction and internal fixation(ORIF)in treatment of senile NEER II humeral surgical neck fractures. Methods Forty patients aged over 65y with Neer II humeral surgical neck fractures were admitted.Among 40 patients,18 were treated with MIPPO through anterolateral acromial approach and 22 were treated with ORIF through deltopectoral approach.The length of incision,length of postoperative hospital stay,times of fluoroscopy,duration of fracture healing,Constant-Murley score of the shoulder joint 1,3,6 monthes after operation and complications were observed and compared between two groups. Results The length of incision,length of postoperative hospital stay,duration of fracture healing in MIPPO group were shorter than those in ORIF group,the times of fluoroscopy in MIPPO group were more than in ORIF group,the Constant-Murley score of the shoulder joint 1,3,6 months after operation in MIPPO group was higher than in ORIF group (all P＜0.05).There were one case of fracture redisplacement in each group,one case of axillary nerve injury in MIPPO group,two cases of delayed union in ORIF group.No incision infection,screw loosening or plate break were observed. Conclusion MIPPO technique for the treatment of senile NeerⅡ humeral surgical neck fracture has the advantages of a shorter incision,faster recovery and bone healing,better shoulder function.The disadvantage is more exposure to radiation and the possible axillary nerve injure.