急性心源性腦卒中患者留置胃管腸內營養治療療效觀察

連妙芬 賈震雷 嚴秋霞 嚴麗 張建華 陳秀娣

急性心源性腦卒中患者留置胃管腸內營養治療療效觀察

連妙芬 賈震雷 嚴秋霞 嚴麗 張建華 陳秀娣

目的 探討急性心源性腦卒中伴有吞咽障礙的患者進行留置胃管腸內營養治療的療效。 方法 將83例急性心源性腦卒中通過洼田氏飲水實驗進行吞咽評估均伴有吞咽障礙的患者按照是否留置胃管腸內營養治療及置入胃管的時間分成48h內留置組、3d內留置組、1周內留置組及未留置胃管組4組，4組均連續治療21d，比較治療前后的神經功能缺損評分（NIHSS）、改良Barthel指數（MBI）、營養指標[血清白蛋白（Alb）、Hb]及并發癥的發生率。 結果 治療后留置組NIHSS評分均較治療前明顯降低（均P＜0.05），BMI評分明顯升高（均P＜0.05）；未留置胃管組治療前后NIHSS評分無統計學差異（P＞0.05），治療后BMI評分較治療前明顯降低（P＞0.05）。治療后48h內留置胃管組NIHSS評分明顯低于其他3組（均P＜0.05），BMI評分明顯高于其他3組（均P＜0.05）；治療后3d內留置組、1周內留置組、未留置胃管組Alb、Hb水平均較治療前明顯降低（均P＜0.05），48h內留置組治療前后Alb、Hb水平無統計學差異（均P＞0.05），且治療后48h內留置組Alb、Hb水平明顯高于其他3組（均P＜0.05）；4組肺部感染發生率存在統計學差異（P＜0.05），其中48h內留置組最低。 結論 對急性心源性腦卒中伴吞咽障礙的患者進行留置胃管腸內營養治療能明顯改善營養水平、神經功能及日常生活活動能力，有效防止肺部感染的發生，有助于患者早期康復。

急性心源性腦卒中 留置胃管 NIHSS MBI肺部感染

急性心源性腦卒中患者往往起病兇險，預后差，病死率高。有研究指出，腦卒中后若伴有吞咽障礙，則可能導致營養不良、吸入性肺炎等相關并發癥[1-2]，不僅增大了治療難度，同時還會阻礙患者神經功能的康復，故臨床上對患者早期留置胃管提供營養治療，盡可能提升患者的免疫力，以預防肺部感染至關重要。本院對此類患者采用留置胃管腸內營養治療的方法，取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年5月到2015年11月在我院住院的急性栓塞性心源性腦卒中83例，男39例，女44例，年齡50～85（65.0±10.3）歲。83例患者分成4組，分別為48h內留置組、3d內留置組、1周內留置組及未留置胃管組。其中48h內留置組，男10例，女13例，年齡為51～83（63.5±9.4）歲；3d內留置組，男12例，女10例，年齡50～84（64.5±9.8）歲；1周內留置組，男9例，女11例，年齡52～85（66.0±10.1）歲，未留置胃管組，男8例，女10例，年齡52～83（65.5±10.0）歲。4組患者年齡、性別等一般資料均無明顯差異（均P＞0.05）。納入標準：所有患者均符合“1995年全國第四屆腦血管病學術會議”制定的腦卒中診斷標準[3]，且均為急性起病；均經頭顱CT和/或MRI檢查明確診斷；動態心電圖均明確診斷為心房纖顫；經吞咽功能評估，洼田氏飲水實驗≥3級，均伴有吞咽障礙；病后生存期均＞3周。排除標準：發病前患有腸道疾病患者；代謝疾病患者；嚴重心肝腎及肺部疾病患者；營養不良患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 所有患者均給予神經內科常規治療，給予控制血壓和血糖、營養腦細胞、抗血小板聚集、他汀類藥物及活血化瘀藥物等治療[4]，以及補充足夠的水電解質等綜合治療。

1.2.2 營養支持方法 4組均給予靜脈腸外營養支持，包括脂肪乳劑250ml/d，支鏈氨基酸250ml/d，0.9%氯化鈉注射液1 500ml/d等。留置胃管的3組分別在發病48h、3d及1周時予留置鼻胃管，停止腸外營養，并改為持續輸入能全力（荷蘭紐迪西亞公司生產的腸內營養混懸液，成分：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質、維生素和微量元素等，500ml/瓶），初始劑量500ml/d，2～3d內逐漸加量至1 500ml/d，滴速為100ml/h（開始時滴速宜慢）。而未留置胃管組繼續原腸外營養治療。4組均治療21d。

1.2.3 監測指標 所有患者于入院當天、21d后分別觀察神經功能缺損評分（NIHSS）、改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評定日常生活活動能力；觀察營養指標血清白蛋白（Alb）、Hb；觀察4組在治療過程中并發癥肺部感染發生情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以 表示，治療前后比較采用配對t檢驗，4組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 4組治療前后NIHSS、BMI評分比較 見表1。

表1 4組治療前后NIHSS、BMI評分比較

由表1可見，營養改善和肺部感染減少可促進神經功能的恢復，治療后留置胃管的3組NIHSS評分均較治療前明顯降低（均P＜0.05），未留置胃管組治療前后NIHSS評分無明顯差異（P＞0.05），且治療后48h內留置組NIHSS評分明顯低于其他3組（均P＜0.05）；治療后留置胃管的3組BMI評分均較治療前明顯升高（均P＜0.05），治療后未留置胃管組BMI評分較治療前明顯降低（P＞0.05），且治療后48h內留置組BMI評分明顯高于其他3組（均P＜0.05）。

2.2 4組治療前后營養指標比較 見表2。

表2 4組治療前后營養指標比較

由表2可見，治療后3d內留置組、1周內留置組、未留置胃管組Alb、Hb水平均較治療前明顯降低（均P＜0.05），48h內留置組治療前后Alb、Hb水平無明顯差異（均P＞0.05），且治療后48h內留置組Alb、Hb水平明顯高于其他3組（均P＜0.05）。2.3 4組患者治療后肺部感染并發癥發生情況比較 見表3。

表3 4組患者治療后肺部感染并發癥發生情況比較

由表3可見，4組間肺部感染發生率存在明顯差異（χ2=13.334，P＜0.05），其中48h內留置組肺部感染發生率最低。4組均有肺部感染，但早期留置胃管組感染發生率最低。

3 討論

由于心源性卒中多為大栓子脫落引起栓塞，故大多為大血管栓塞，如頸內動脈或和大腦中動脈等，從而引起大腦中動脈供血區缺血灶大面積梗死[5-6]。而一個前瞻性研究表明，吞咽功能與大腦中動脈供血區缺血灶的大小和范圍有關，半球前部（中央溝之前）損傷較后部損傷容易損傷吞咽功能，造成營養不良，并導致誤吸,并發肺部感染[7-8]。為研究該類患者的這些問題，本課題著重觀察了急性心源性腦卒中伴吞咽困難患者早期和延遲留置胃管及未留置胃管的患者幾組間預后的比較，研究結果表明：對急性心源性腦卒中伴吞咽障礙患者早期留置胃管腸內營養治療有明顯的療效，尤其表現在神經功能缺損評分NIHSS、MBI評定日常生活活動能力明顯改善，提高了患者的生活質量。

治療前后營養指標比較發現：4組治療后Alb和Hb均有降低，但未留置胃管腸內營養治療組降低更為顯著，而延遲留置胃管腸內營養組相比較早期留置胃管組亦較低。4組肺部并發癥發生情況：4組肺部感染總發生率分別為26.1%，40.9%，65.09%，77.8%，4組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），顯示早期留置胃管腸內營養治療感染發生率明顯降低。本課題明確了留置胃管腸內營養治療在心源性卒中伴吞咽障礙患者中的治療地位。留置胃管腸內營養治療可改善急性腦卒中患者的營養狀況，有利于保護胃腸黏膜，以達到胃腸黏膜結構及功能的穩定，并可按需逐步調整為整蛋白型腸內營養，能夠提供足夠的營養物質，維護胃腸功能[9]；同時，有助于患者神經功能的恢復，明顯改善生活質量[10-11]；還有，由于腦卒中急性期患者營養狀況惡化可直接損害患者的細胞免疫和體液免疫，增加感染的幾率，甚至危及生命，而早期留置胃管能減少誤吸，并改善營養狀況，減少肺部感染的發生率，從而降低因感染加重的死亡發生率[12]。

所以早期留置胃管腸內營養既能滿足機體營養的需求，保持和恢復胃腸道的屏障結構，改善了患者的營養狀況，又能減少感染并發癥的發生，對促進神經功能恢復，改善預后起到積極作用。特別是急性期的危重患者，更應注重提高營養支持的效果，確保安全、有效。急性心源性腦卒中伴吞咽功能障礙患者在早期給予留置胃管腸內營養治療值得臨床推廣應用。

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（本文編輯：沈昱平）

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2016-11-07）

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