遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的質(zhì)量控制

程穎++戴飛

摘 要遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診是指通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)、遙感、遙測(cè)、遙控技術(shù)為依托，充分發(fā)揮大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療條件較差的邊遠(yuǎn)地區(qū)、海島或艦船上的傷病員進(jìn)行遠(yuǎn)距離診斷、治療和咨詢。其可以極大地減少病人接受醫(yī)療的障礙。但是，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診專家不能直接接觸到患者，從而限制了會(huì)診專家直接獲取患者癥狀、體征等第一手信息。因此，申請(qǐng)會(huì)診方所提供的患者病史的全面性和可靠性，在一定程度上左右著會(huì)診專家對(duì)病情的思考、分析與判斷。遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診通常受在線時(shí)間限制，不可能在詢問病史上占用較多時(shí)間。因此，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診用的病歷資料的質(zhì)量顯得十分重要。

【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)程醫(yī)療 會(huì)診 質(zhì)量

遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的工作特征是人機(jī)交流。這種會(huì)診形勢(shì)與傳統(tǒng)的臨床會(huì)診不同之處在于，會(huì)診專家不能直接接觸到患者，從而限制了會(huì)診專家直接獲取患者癥狀、體征等第一手信息。因此，申請(qǐng)會(huì)診方所提供的患者病史的全面性和可靠性，在一定程度上左右著會(huì)診專家對(duì)病情的思考、分析與判斷。遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診通常受在線時(shí)間限制，不可能在詢問病史上占用較多時(shí)間。基于上述情況，為使遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診能夠達(dá)到與面對(duì)面會(huì)診相同的效果，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診用的病歷資料的質(zhì)量顯得十分重要。目前國(guó)際上較為一致的意見為：“只有當(dāng)申請(qǐng)方所提供的病歷資料與會(huì)診者的理解在專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)到一致時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診質(zhì)量才具有較高的專業(yè)水平”。由此可見，重視并不斷提高遠(yuǎn)程會(huì)診病歷的質(zhì)量，具有非常重要的作用。

1 遠(yuǎn)程病歷質(zhì)量

目前國(guó)際上對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診病歷格式及內(nèi)容，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療法規(guī)規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在能夠獲得清楚的影像資料條件下方可開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診工作”。從這個(gè)角度理解，遠(yuǎn)程會(huì)診病歷的準(zhǔn)備至少應(yīng)由病史摘要和影像資料兩部分文件組成。

病史摘要是客觀反映疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，以及圍繞病情演變所進(jìn)行的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查以及臨床治療等情況的綜合。參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中院外會(huì)診的病史摘要內(nèi)容的要求，遠(yuǎn)程會(huì)診病史摘要應(yīng)包括患者一般情況、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、目前治療、初步診斷及會(huì)診目的等8 項(xiàng)內(nèi)容。由于軍隊(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)是以自行研發(fā)的專用會(huì)診軟件作為病歷傳遞的載體，患者一般情況及會(huì)診目的等項(xiàng)目已經(jīng)被表格化，只要按照欄目要求直接輸人即可。對(duì)現(xiàn)病史和有關(guān)的過(guò)去史、所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征、重要的陰性體征以及各種輔助檢查結(jié)果應(yīng)詳實(shí)敘述。所列出的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)應(yīng)注明計(jì)量單位，并應(yīng)能反映與治療的關(guān)系，必要時(shí)注明正常值，否則無(wú)法判斷它的實(shí)際意義。一份好的遠(yuǎn)程會(huì)診病史摘要要求申請(qǐng)醫(yī)師預(yù)先全面復(fù)習(xí)病史，經(jīng)過(guò)填密思考整理歸納而成，并非簡(jiǎn)單地摘錄病史或轉(zhuǎn)抄化驗(yàn)結(jié)果。凡直接參與遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診工作的人員都有必要了解病史摘要的基本形式與內(nèi)涵，以便在對(duì)病歷預(yù)審中掌握應(yīng)用。

大多數(shù)情況下，影像資料是遠(yuǎn)程會(huì)診中專家閱讀的重要文件，是疾病診斷的重要依據(jù)，如果僅將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查報(bào)告列人病史摘要而不傳送影像資料，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診做出的診斷或咨詢意見是欠完整的。影像資料應(yīng)選擇與本次會(huì)診有關(guān)的部分，不必將所有的影像資料不加選擇地全部傳送。其他臨床常用的檢查資料，如心電圖、腦電圖、肌電圖、視野圖、病理片、骨髓圖像、超聲圖等等，應(yīng)將其結(jié)果陳述于病史摘要輔助檢查部分。對(duì)有意義的圖像、圖片和需進(jìn)一步會(huì)診明確檢查的資料，同樣需要制作成圖像文件在會(huì)診前一并傳送給專家參考。所有需要傳遞的圖像應(yīng)注意文件命名；文件命名要注明檢查部位、檢查性質(zhì)、檢查日期，以便會(huì)診者有目的地提取。

2 重建醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像質(zhì)量

從膠片影像獲取數(shù)字圖像，目前國(guó)內(nèi)外普遍使用掃描儀。若要得到比較好的掃描品質(zhì)，首先要了解自己所使用的掃描儀的性能，其次，還得掌握一定的掃描技巧。醫(yī)學(xué)影像的掃描技巧或圖像處理技巧與普通圖像不同，主要包括掃描分辨率、掃描類型與模式、文件格式、修正掃描圖像等基本掃描概念。只有熟練掌握各種技術(shù)要領(lǐng)，才能提高重建數(shù)字圖像的質(zhì)量與可閱讀性。醫(yī)療中對(duì)靜態(tài)圖像的數(shù)字化采集，可以通過(guò)掃描儀、數(shù)碼相機(jī)以及PACS獲取。醫(yī)療環(huán)境下圖像文件的存貯格式，既要考慮能夠支持灰度圖像和彩色圖像的存貯，又必須考慮對(duì)圖像的壓縮作用，以及網(wǎng)絡(luò)中能夠支持的圖像處理軟件或圖像讀取環(huán)境。而JPEG格式是最常使用的圖像格式。

3 醫(yī)學(xué)圖文資料重建數(shù)字圖像制作

遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中的傳送的常見醫(yī)學(xué)圖文資料種類較多，涉及臨床各科的常規(guī)檢查及特殊檢查的結(jié)果或記錄資料，包括放射影像、超聲影像、心電圖、腦電圖、肌電圖、病理、內(nèi)鏡檢查、眼底或視野圖、皮膚照片以及各種特殊檢查報(bào)告單等。根據(jù)醫(yī)學(xué)圖文資料的臨床應(yīng)用特點(diǎn)，結(jié)合使用平板掃描儀掃描重建數(shù)字圖像的制作要求，常見醫(yī)學(xué)圖文資料可歸納為五類圖像制作類型。

放射影像類圖像主要指CT，MRI，DSA，SPECT和普通X線檢查等放射膠片圖像。這類資料屬于透明膠片圖像，掃描重建數(shù)字圖像時(shí)要求清晰度高，有可供調(diào)節(jié)灰階亮度及放大圖像的條件。掃描應(yīng)選取正片透射類型，灰度模式，注意圖像非線性亮度修正。對(duì)子大規(guī)格膠片應(yīng)采用圖層拼合方法制作，以恢復(fù)源膠片面貌，方便會(huì)診者閱讀與討論。

灰度圖片類主要指打印輸出的B超圖像、超聲血流圖像以及其他各種打印輸出的灰度圖片等。此類資料因輸出在打印紙上，故成為灰度反光圖片。掃描時(shí)應(yīng)選取反射類型，灰度模式，掃描前同樣應(yīng)注意圖像非線性亮度修正。

彩色圖形類主要指心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、視野圖等使用專用記錄紙描記的曲線圖形資料。該類資料屬于彩色反光圖片，臨床閱讀時(shí)，除了分析波形外，還要測(cè)量各波所占據(jù)的時(shí)間、波幅，由于記錄紙上的網(wǎng)格通常都帶有淡色彩，選擇RGB模式掃描比灰度模式更能得到滿意效果。

彩色圖片類主要指骨髓片、病理片、外周血涂片、多普勒超聲心動(dòng)圖、各種內(nèi)鏡檢查圖像、以彩色照片或打印輸出的彩色圖片、皮膚或人體外形彩色照片等。這類資料屬于彩色反光圖片，臨床閱讀時(shí)主要是辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、血流方向、病灶損害、皮疹損害等。掃描重建數(shù)字圖像要求清晰度高，捕捉細(xì)節(jié)豐富，色彩逼真。掃描時(shí)應(yīng)選取反光掃描和RGB 模式，適當(dāng)提高掃描分辨率，校準(zhǔn)顯示器色彩也很重要。

文字報(bào)告類主要指各種文字資料，如遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診意見單、特殊檢查報(bào)告單以及各種原始醫(yī)療記錄等。此類資料屬印刷品反光圖片，掃描重建數(shù)字圖像只要文字?jǐn)?shù)據(jù)能清晰辨認(rèn)即可。掃描時(shí)應(yīng)選取反光類型，灰度模式。由于各種化驗(yàn)單的色彩并無(wú)實(shí)際意義，故選擇灰度模式比RGB 模式更能節(jié)省磁盤空間。

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作者單位

河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所 河北省石家莊市 050000