清痹活血方聯合關節鏡下關節清理術治療痛風性關節炎的臨床療效觀察

熊其林 范跟東

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·臨床報道·

清痹活血方聯合關節鏡下關節清理術治療痛風性關節炎的臨床療效觀察

熊其林 范跟東

目的 探討清痹活血方聯合關節鏡下關節清理術治療痛風性關節炎的療效。方法 將84例痛風性關節炎患者分為研究組和對照組，每組42例。全部患者采用關節鏡下關節清理術治療。對照組口服秋水仙堿片，每日2次，每次0.5 mg。研究組給予自擬清痹活血湯劑口服。治療14天，對比兩組患者的療效。檢測兩組實驗室指標(C-反應蛋白、血沉、血尿酸)的變化。隨訪6個月，對比兩組膝關節功能評分變化(lysholm評分)。 結果 研究組的療效顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后C-反應蛋白、血沉、血尿酸顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組的C-反應蛋白、血沉、血尿酸顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后6個月的lysholm評分顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組lysholm評分升高的程度顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 清痹活血方聯合關節鏡下關節清理術治療痛風性關節炎的療效確切，能顯著減輕炎癥反應，改善膝關節功能。

清痹活血方； 關節清理術； 痛風性關節炎； 膝關節功能

痛風性關節炎的主要臨床特征為血尿酸的水平顯著增高，尿酸鹽晶體沉積于各種關節組織，引起滑膜炎癥或免疫反應，破壞關節軟骨或損傷軟組織，同時還能阻斷關節軟骨吸收關節液的營養物質，長期可引起關節畸形，嚴重影響患者的日常生活[1]。近年來痛風性關節液的發病率呈上升趨勢，主要發生于中老年男性，其中高嘌呤攝入及過度飲酒是最主要的誘因。目前關節鏡下關節清理術是治療痛風性關節液主要的治療手段之一，具有手術創傷小、術后恢復快、療效良好、安全可靠等特點[2]。但手術治療只是痛風性關節炎的局部治療方法，要保證后續的治療效果，術后需持續進行相關的藥物治療。秋水仙堿是臨床西醫最常用的抗痛風藥物，服用劑量與中毒劑量相近，長期服用后會引起較大的毒副作用，臨床運用受到了限制[3]。隨著中醫藥在骨科研究的不斷進步，中醫藥的整體優勢逐步得到普遍認可。本研究基于傳統中醫理論同時結合現代醫學理念，尋找一種安全有效的痛風性關節炎治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年7月湖北省應城市中醫醫院收治的痛風性關節炎患者84例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組42例。研究組男38例，女4例，年齡31～76歲，平均(57.26±6.19) 歲，病程(9.83±2.74) 年，急性發作時間(2.53±0.71) 天，受累關節1～7個，平均(4.03±1.24) 個，按照病變部位分為僅左膝16例，僅右膝19例，雙膝7例；其中首次發作9例。對照組男39例，女3例，年齡30～75歲，平均(57.18±6.22) 歲，病程(9.76±2.81) 年，急性發作時間(2.49±0.73) 天，受累關節1～7個，平均(3.95±1.19) 個，按照病變部位分為僅左膝19例，僅右膝17例，雙膝6例；其中首次發作11例。兩組男女比、年齡、病程、急性發作時間、受累關節個數、病變部位、首次發作次數對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 診斷標準

西醫：參照《臨床診療指南：風濕病分冊》中相關標準擬定[4]，(1)滑囊液中有標志性尿酸鹽結晶；(2)偏振光顯微鏡或痛風石檢測結果顯示有尿酸鈉結晶；(3)滿足以下項目中其中6項，包括痛風性關節炎急性發作次數≥1次；臨床主要癥狀1天內達到頂點；單個關節炎發作；患肢皮膚呈暗紅色；第一跖趾腫脹或疼痛；單側發作包括第一跖趾；單側發作包括跗骨關節；有痛風石；高尿酸血癥；X線片顯示骨皮質囊腫，但無骨質侵蝕；X線片顯示病變關節呈不對稱腫脹；關節液微生物培養為陰性。

中醫：參照《中醫病證診斷療效標準》中相關標準擬定[5]，關節迅速熱痛紅腫，疼痛呈進行性加劇，表現為咬噬樣、刀割樣、撕裂樣疼痛，難以忍受，局部灼熱，得涼或舒，伴有心煩口渴，煩躁不安，口唇暗紅，舌紅苔黃膩，脈弦數。1.3 納入和排除標準

納入：(1)滿足中醫及西醫診斷標準；(2)急性發作1周內；(3)治療前將全部療程及風險告知患者，患者自愿參加本研究，簽訂知情同意書。

排除：(1)類風濕關節炎、創傷性關節炎、骨性關節炎等其他關節病變；(2)由利尿劑引起的痛風性關節炎，或繼發性痛風性關節炎；(3)伴有心腦血管疾病、造血或神經系統疾病，嚴重肝腎功能不足者；(4)反復發作，無明顯間隙期；(5)關節炎晚期無法正常勞動者；(6)依從性差，無法正常完成整個療程者；(7)手術禁忌證患者。

1.4 治療方法

全部患者采用關節鏡下關節清理術治療，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，進行患者常規大腿止血，壓力設置為45～55 kPa，止血時間不超過90分鐘。選取常規前外側或前內側入路，在關節鏡下觀察軟骨、半月板、韌帶、滑膜病、尿酸鹽沉積狀況，主要表現為韌帶、半月板、軟骨面、滑膜上有不同程度的白色結晶物質，關節液混濁。然后切除附著有白色結晶或增生的滑膜組織，清除其他部位表明附著的白色結晶體；盡可能清除痛風石，采用半月板修整術修復半月板損傷，采用軟骨缺損微骨折術修復軟骨缺損。徹底清理后，運用大量生理鹽水沖洗。術畢，于膝關節前內側的髁間窩放置硅膠引流管作為入水管，前外側的髕上囊放置引流管作為出水管，關閉切口，加壓包扎。持續沖洗5～7天。

對照組：給予常規抗痛風治療，包括口服秋水仙堿片(西雙版納版納藥業有限責任公司，規格：0.5 mg，生產批號：20150412)，每日2次，每次0.5 mg，連續口服14天。

研究組：給予清痹活血方，方中組成：萆薢30 g、蒼術12 g、滑石30 g、黃柏9 g、金錢草24 g、土茯苓18 g、忍冬藤30 g、雞血藤30 g、丹參18 g、澤蘭12 g、薏苡仁30 g、牛膝30 g、甘草6 g，隨癥加減，嚴重腫痛者，加鬼箭羽15 g；劇痛無法忍受者，加蜈蚣9 g、全蝎9 g；濕重甚者，加益母草12 g、車前子15 g；關節瘰塊者，加白芥子18 g、陳膽星12 g、土鱉蟲9 g；熱盛傷陰者，加生地黃18 g。水煎服，煎2次混合和勻，保留汁液約400 mL，分早晚兩次溫服，每日1劑，連續治療14天。

兩組均于治療14天后統計療效。

1.5 療效標準[5]

于患者治療前后，采用中醫癥狀評分法進行評分，主癥包括關節發熱、關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利，按照無、輕、中、重四個等級，分別記為0、2、4、6分；次癥包括身熱、口干咽燥、身困倦怠、口渴、小便短黃，按照無、輕、中、重四個等級，分別記為0、1、2、3分；中醫癥狀評分為各臨床癥狀評分之和。按照尼莫地平法，計算出療效指數=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。根據相關療效標準擬定，(1)臨床治愈：臨床癥狀消失，療效指數>95%；(2)顯效，臨床癥狀顯著改善，70%≤療效指數<95%；(3)有效，臨床癥狀好轉，30%≤療效指數<70%；(4)無效，臨床癥狀無改善，療效指數<30%?？傆行?(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

1.6 觀察指標

于治療前后，采集患者靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平變化，采用魏氏檢測法血沉水平變化，采用比色法檢測血尿酸水平變化。隨訪6個月，檢測治療前與治療6個月后，采用膝關節功能評分表(lysholm評分)評估患者膝關節功能變化。1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者療效對比

研究組的療效顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組關節清理術治療的痛風性關節炎 患者療效對比(例，%)

注： 組間對比，χ2=5.486，P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后CRP、血沉、血尿酸的變化

治療前，兩組患者的CRP、血沉、血尿酸比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CRP、血沉、血尿酸顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，研究組的CRP、血沉、血尿酸顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組痛風性關節炎患者治療前后CRP、 血沉、血尿酸的變化±s)

注： 與同組治療前對比，aP<0.05；與對照組治療后對比，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療6個月lysholm評分對比

兩組治療6個月后lysholm評分顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組lysholm評分升高的程度顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組痛風性關節炎患者關節清理術后 6個月lysholm評分比較(分，

注： 與同組治療前對比，aP<0.05；與對照組治療后對比，bP<0.05。

3 討論

痛風屬于代謝性病變，主要病因為尿酸鹽晶體沉積于各個關節，痛風性關節炎是其中主要的病變之一。關節鏡下關節清理術是目前治療痛風性關節炎最主要的手術方式，能徹底清除關節面上的尿酸鹽晶體，阻斷引起關節損傷的各種細胞因子的炎癥病理過程，防止關節進一步損傷，有助于迅速消腫及減輕關節疼痛[6]。關節鏡手術雖然能有效地減輕痛風性關節炎的臨床癥狀，但要保證后續的治療效果，術后還需配合有效的藥物治療。

中醫理論認為，痛風性關節炎屬于“痛風”“痹癥”的范疇，其發病機制為患者先天稟賦不足，肝脾功能失司，濕熱互結，引起氣血運暢不利，滯而成瘀，瘀熱互結，侵襲經絡，關節內蘊，發為此癥[7]。濕熱瘀痹為主要病理因素，中醫治療的原則為清熱化濕，活血化瘀，通經除痹。方中黃柏、蒼術用作君藥，黃柏能清熱解毒，燥濕瀉火；蒼術能健脾燥濕，祛風除濕，尤其適用于風濕痹痛[8]。萆薢、雞血藤、澤蘭、薏苡仁、丹參、滑石用作臣藥，其中萆薢能祛風除濕，適用于風濕痹痛；雞血藤能舒筋活血，祛風除痹；澤蘭能活血化瘀、痛經利水；薏苡仁能健脾益氣，利水除痹，消腫滲濕；丹參能調經活血，散瘀止痛，涼血安神；滑石能利水通淋、清熱解毒[9]。土茯苓、厚樸用作佐藥，土茯苓能解毒化濕，通利關節；厚樸能健脾益氣燥濕[10]。牛膝用作使藥，能強筋壯骨，活血化瘀，補肝益腎。全方合用，共奏清熱化濕，活血化瘀，通經除痹的功效。

本研究結果顯示，兩組治療后CRP、血沉、血尿酸的水平顯著下降，而研究組下降的程度顯著優于對照組，結果提示，清痹活血方具有一定的抗炎作用，能抑制血清炎癥因子的釋放，發揮抗炎鎮痛的效果?，F代藥理研究表明，黃柏具有抗炎、抗菌、解熱的作用[11]；雞血藤能增加機體免疫功能，抑制IL-6、TNF-a等炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應[12]；薏苡仁具有解熱、鎮痛、鎮靜的功效[13]；丹參能降低TNF-α的水平，減輕機體氧化自由基損傷[14]；土茯苓能選擇性抑制細胞免疫反應，減輕炎癥反應，還具有明顯的鎮痛作用[15]；厚樸具有顯著的抗炎、鎮痛作用，還能減輕氧自由基損傷[16]；牛膝具有良好的抗炎、抗菌作用[17]。本研究結果顯示，兩組治療后lysholm評分的水平顯著升高，而研究組升高的程度顯著優于對照組。結果提示，清痹活血方能明顯提高痛風性關節炎關節鏡手術后的膝關節功能?，F代藥理研究表明，蒼術能有效促進胃消化，促進機體營養物質吸收，同時還能促進骨組織鈣化，促進關節損傷愈合[18]；澤蘭能抗血栓形成。清痹活血方還能改善血液流變學水平，抑制尿酸形成及促進尿酸排出，從多靶點減輕關節的炎癥反應，促進膝關節功能的顯著改善[19]。

綜上所述，清痹活血方聯合關節鏡下關節清理術治療痛風性關節炎的療效確切，能顯著減輕炎癥反應，改善膝關節功能。

[1] 袁艷平, 李長貴. 急性痛風性關節炎的規范化治療[J]. 醫學綜述, 2014, 20(21):3902-3905.

[2] 龔時國, 沈鑫, 廖建平,等. 關節鏡治療痛風性關節炎有效性的系統評價[J]. 中華腔鏡外科雜志電子版, 2016,11(1):44-47.

[3] 李愛平, 王振青. 秋水仙堿聯合別嘌醇治療急性痛風性關節炎療效分析[J]. 河北醫學, 2014,12(11):1912-1913.

[4] 中華醫學會. 臨床診療指南:風濕病分冊[J]. 北京：人民衛生出版社，2005:123.

[5] 國家中醫藥管理局. 中醫病證診斷療效標準[M]. 南京：南京大學出版社, 1994:182-183.

[6] 周明倩, 李海昌, 溫成平. 急性痛風性關節炎中西醫結合治療淺析[J]. 中國中醫急癥, 2015, 24(3):450-452.

[7] 董偉光, 趙嬌嬌, 董玉山. 中醫藥治療痛風性關節炎研究進展[J]. 陜西中醫, 2015, 36(4):505-508.

[8] 徐偉, 孫維峰, 李威,等. 清熱除痹湯治療急性痛風性關節炎的臨床研究[J]. 中國中醫急癥, 2014, 23(12):2159-2160.

[9] 魏合偉, 黃梓基, 鄭維蓬. 清熱涼血方治療痛風性關節炎的療效觀察[J]. 廣州中醫藥大學學報, 2014,4(6):895-898.

[10] 黃桂瓊, 陳洪, 劉慶榮,等. 清熱利濕通絡止痛方治療急性痛風性關節炎的療效觀察[J]. 陜西中醫, 2016, 37(11):78-79.

[11] 陳陽峰, 鐘曉紅. 黃柏的藥理作用及其活性成分提取[J]. 作物研究, 2015,2(5):564-568.

[12] 秦建鮮, 黃鎖義. 雞血藤藥理作用的研究進展[J]. 時珍國醫國藥, 2014,18(1):180-183.

[13] 張明發, 沈雅琴. 薏苡仁抗代謝綜合征的藥理作用研究進展[J]. 藥物評價研究, 2014, 37(2):178-183.

[14] 馬丙祥, 董寵凱. 丹參的藥理作用研究新進展[J]. 中國藥房, 2014,13(7):663-665.

[15] 照日格圖·其樂木格. 蒙藥土茯苓七味湯散的研究進展[J]. 世界中醫藥, 2015,7(A01):475-475.

[16] 賀平, 馬一鳳, 寧玉靜,等. 三仁湯藥理研究進展[J]. 中醫學報, 2014:44-45.

[17] 田碩, 苗明三. 牛膝的化學、藥理及應用特點探討[J]. 中醫學報, 2014, 29(8):1186-1188.

[18] 楊光義, 葉方, 劉斌,等. 蒼術多糖的研究進展[J]. 中國藥師, 2014, 17(8):1393-1395.

[19] 宋艷芳, 劉東陽. 除痹定痛方治療急性痛風性關節炎療效觀察[J]. 陜西中醫, 2014，12(4):448-449.

(本文編輯： 王馨瑤)

432400 湖北省應城市中醫醫院骨傷科

熊其林(1976- )，本科，主治醫師。研究方向：骨關節創傷。E-mail：554632031@qq.com

R274.9

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.029

2017-02-26)