腎上腺結核1例報告

陳文燈 吳書香 邱躍靈

腎上腺結核1例報告

陳文燈 吳書香 邱躍靈

病例資料

患者，青年男性，咳嗽、發熱、夜間盜汗半年，入院當日門診體溫38.4℃，血壓78/48mmHg，即就診當日血壓屬于休克水平(低于90/60mmHg)，且伴有伴頭暈、頭痛、四肢皮膚濕冷等低血壓、休克癥狀，血壓下降突出。

入院時查胸部SCT(S410205)示“兩上肺繼發性肺結核，右側少量胸腔積液”，病史中有典型結核中毒癥狀(咳嗽、低熱、夜間盜汗、納差、消瘦)。胸部SCT結合結核中毒癥狀，“兩上肺繼發型結核”診斷成立(圖1A)。單純肺結核引起低血壓在臨床不常見，尤其是頑固性低血壓并不常見，一般服結核藥治療1-2周后結核中毒癥狀會逐漸消退。

入院時考慮感染性休克。鑒別：沒有強烈疼痛及刺激因素，神經源性休克可排除。沒有急性出血

病史，血紅蛋白(HGB) 91g/L，排除失血性休克。青年男性沒有心絞痛癥狀，急診查肝腎功能時谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶無升高，急性心肌梗塞、心源性休克也排除。沒有過敏反應、創傷、腹瀉等因素，排除過敏性休克以及急性體液丟失因素。入院后即予平臥位，大量補液，持續靜脈內泵入多巴胺(血管活性藥物，升血壓用)，根據血壓調整泵入速度，多巴胺泵入速度大部分維持在80mg/小時，體重52千克，折算17μg/kg·min，收縮壓大致維持于90-110mmHg。臨床中，多巴胺泵入速度>10μg/kg·min屬于大劑量。反映病情嚴重。入院第2天開始抗結核治療。考慮長期大量飲酒，彩超示肝實質回聲稍增粗，有肝纖維化、肝硬化傾向，抗結核治療方案定為：異煙肼 0.3克 1/日、利福平膠囊 0.45克 1/日、乙胺丁醇片 0.75克 1/日、莫西沙星 0.4克 1/日，四聯抗癆治療，莫西沙星同時兼具抗結核、抗細菌感染功能(最常用標準抗結核治療方案是：異煙肼 0.3克 1/日、利福平膠囊 0.45克 1/日、乙胺丁醇片 0.75克 1/日、吡嗪酰胺0.5克 3/日)。吡嗪酰胺引起肝損害、肝功能不全機會高，所以采用莫西沙星治療。

入院后監測體溫存在低熱，以午后及夜間為主，伴夜間盜汗，符合結核性發熱特點(午后低熱)。經積極抗結核治療3天后，發熱減輕，體溫逐漸恢復正常，咳嗽減少，痰少，夜間盜汗減輕，結核中毒癥狀好轉，提示抗結核治療有效。但血壓仍依賴大劑量多巴胺持續靜脈內泵入來維持，呈頑固性低血壓，由臥位時轉坐位時頭暈、頭痛加劇，瀕死感，甚至出現不省人事，體位性低血壓癥狀明顯。于2016-06-11(入院第4天)加用糖皮質激素‘甲潑尼龍琥珀酸鈉(40mg)“改善血管對血管活性藥物反應性，協助抗休克治療。頑固性低血壓，結合入院當日門診查電解質提示低鈉血癥(鈉 126.7mmol/L↓)，懷疑腎上腺皮質功能不全，請內分泌科會診，行皮質激素相關檢驗，2016-06-12檢驗回報：促腎上腺皮質激素(ACTH)338.7pg/mL↑、上午8時血清皮質醇 2.4ug/dl、16時血清皮質醇 1.6ug/dl。2016-06-14促腎上腺皮質激素 148.1pg/mL↑、8時血清皮質醇 1.5ug/dl。同時查甲狀腺功能：游離T3 2.39pg/mL↓、總T3 0.52ng/mL↓，游離T4、總T4、超敏TSH正常。性激素：促卵泡激素(hFSH.)4.69IU/L、促黃體激素(hLH.)11.11IU/L、雌二醇(E2.)18pg/mL、孕酮(Prog.)0.24ng/mL、催乳素(PRL.)0.74ug/L、睪酮(Testo.)6.73nmol/L。生長激素(hGH)1.66ng/mL。性激素、催乳素、生長激素水平正常。2016-06-17促腎上腺皮質激素 256.2pg/mL↑、8時血清皮質醇 2.3ug/dl、16時血清皮質醇 2.3ug/dl。三次糖皮質激素相關檢驗均顯示促腎上腺皮質激素(ACTH)顯著升高、血清皮質醇明顯下降，提示分泌皮質醇的下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸線上，中樞器官下丘腦和垂體功能正常，病變在周圍器官雙側腎上腺。根據會診意見，行腎上腺SCT檢查協助診斷，于2016-06-19內分泌科會診加用皮質激素氫化可的松 100mg 1/日(每日100mg)。由于低血壓癥狀顯著，存在意識喪失、腎上腺危象發作風險，延遲至2016-06-20(入院第13天)行SCT平掃+增強(S410205)檢查，報告”雙側腎上腺增粗，結合病史，考慮結核可能性大。至此，雙側腎上腺結核診斷得以確定(圖1B)。繼續抗結核，積極補充液體、應用血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素)等積極抗休克治療。由于大量補液抗休克治療，曾于2016-06-13胸悶、氣喘嚴重加劇，伴頭暈、頭痛加劇，血氧飽和度下降至65%-75%，查BNP 9064.04pg/mL↑，診斷“左心衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭”，經限制液體入量、強心、利尿治療后心力衰竭癥狀逐漸緩解。

經上述積極抗結核、抗休克、抗心力衰竭繼續治療約1周，體溫恢復正常，無咳嗽、咳痰，夜間盜汗減少，在持續多巴胺(72mg/小時，折算13.8μg/kg·min)靜脈內泵入維持血壓情況下，無頭暈、頭痛、胸痛、胸悶、氣喘、腹痛、腹脹、返酸、噯氣等不適癥狀，無法停用血管活性藥物。考慮結核癥狀已緩解，遺留主要問題為頑固性低血壓、腎上腺皮質功能不全，于2016-06-25轉入內分泌科繼續診治。

轉入內分泌科后，考慮效果欠佳，調整氫化可的松 200mg 1/日(每日200mg)，由于我院缺少鹽皮質激素替代藥物去氧皮質酮、9α-氟氫可的松等藥物，加用復方甘草片 3片 3/日，利用甘草類藥物的水、鈉潴留副作用。 經反復觀察，逐漸減量后，于2016-07-03氫化可的松改為片劑口服，8時服20mg ，16時服10mg。觀察1周后，仍不能停用血管活性藥物，于2016-07-11氫化可的松改為片劑口服，8時服30mg ，16時服20mg。達到目的，靜脈內泵入多巴胺速度逐漸下降，最終完全停用，頭暈、頭痛、胸痛、胸悶、氣喘、腹痛、腹脹、返酸、噯氣等不適癥狀均緩解，治療有效，于2016-07-23帶口服藥出院。

圖1A 胸部SCT(S410205)示上肺見結條索狀高密度影，內見點狀鈣化灶，兩上肺繼發性肺結核 圖1B 腎上腺SCT平掃+增強(S410205)示雙側腎上腺彌漫性增粗，密度不均勻，CT值約21-58HU，左側合并斑點狀鈣化，增強掃描無明顯強化，邊界清楚，雙側腎上腺增粗，結合病史，考慮結核可能性大

討 論

結核病的主要發病部位為肺部，據統計，在人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性的患者中有80%的結核病限于肺部。除此之外，結核分枝桿菌還可以感染其他部位，如淋巴結、胸膜、腦膜、泌尿系統、骨骼、胃腸道、心包、腎上腺等[1]，結核分枝桿菌感染通常從肺部開始，隨后沿著血液循環系統播散到肺外部位， 內分泌腺可受累及，其中最常見的內分泌器官為腎上腺[2-3]。豐富的血管分布以及富含高水平，可以抑制細胞免疫的氫化可的松，使得腎上腺皮質成為結核分枝桿菌的理想聚集地[4]。一旦機體免疫力降低，寄生在腎上腺皮質的結核分枝桿菌復制，破壞腎上腺皮質，從而引起臨床癥狀。本病發病隱匿，病程緩慢，早期診斷較困難，單側腎上腺結核往往無癥狀或癥狀輕微，雙側受累時至少50% 以上的腎上腺腺體破壞，嚴重者90% 以上破壞并出現Addison 病的癥狀和體征[5-6]。幾十年來，隨著生活水平和環境的改善、結核病的控制，腎上腺結核的比重逐漸下降，現已成為少見病。

腎上腺結核的診斷尚無統一標準，查閱相關文獻[7-10], 腎上腺結核一般會出現乏力、食欲減退、消瘦、全身皮膚黏膜黑色素沉著，低血壓、低鈉血癥，實驗室檢查提示腎上腺皮質功能和醛固酮均降低，血沉增高、血漿皮質醇水平降低，胸片顯示肺部有結核病灶，CT掃描示腎上腺鈣化、增大，同時伴有腎上腺外結核或PPD皮試強陽性及血沉增高，都對確診本病有重要參考價值。本報道病例根據典型癥狀(咳嗽、納差、乏力、進行性消瘦、夜間盜汗)和胸部影像學改變，診斷雙上肺結核并不困難。；但該病人突出特點是頑固性低血壓，治療過程長時間依賴血管活性藥物(多巴胺，曾合并應用去甲腎上腺素一段時間)維持血壓。肺結核患者經一段時間(如1-2周)規則抗結核治療，咳嗽、午后低熱、夜間盜汗、納差、消瘦等結核中毒癥狀可逐漸消退，但該患者低血壓卻遲遲難以糾正。診療過程中，因該患者低血壓休克難以糾正，加用糖皮質激素甲潑尼龍琥珀酸鈉用來改善血管對血管活性藥物反應性才懷疑是否合并腎上腺皮質功能不全，進而行腎上腺皮質功能檢驗及腎上腺SCT檢查才發現雙側腎上腺結核。因此，本病例提示合并低血壓休克的結核患者，需警惕結核破壞大部分腎上腺皮質結構，引發腎上腺功能不全可能。

抗結核、長期激素替代和手術是治療腎上腺結核的主要方法[11]。本病例經正規抗結核及糖皮質激素治療后，患者的腎上腺皮質功能并沒有恢復(血壓持續低)，仍需要激素替代治療，提示結核感染造成的腎上腺皮質功能的損害可能是不可逆的。正常人每日皮質醇分泌量15-30mg，在治療方面，大部分患者口服12.5-25mg可的松(皮質素)足以維持需要，一般不超過37.5mg，少數病情較重者，每日可用至50mg。該患者實際治療過程氫化可的松每日用至100mg尚不能有效糾正病情，最高每日用至200mg，之后逐漸減量，每日30mg不能滿足需要，最后以每日50mg，并且按8時服30mg ，16時服20mg才達到治療目的。給予糖皮質激素替代治療后患者仍有明顯的低血壓，則應加用鹽皮質激素。由于本院缺乏鹽皮質激素替代藥物，內分泌專科醫師予復方甘草片3片 3/日，利用甘草類藥物水、鈉潴留副作用，這對患者最終治療轉歸起重要作用，患者血壓正常, 可下地行走出院，此例值得醫務工作者參考。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.055

363000 福建 漳州,解放軍第175醫院(廈門大學附屬東南醫院)呼吸結核科

2016-11-03]