侵襲氣道的慢性肺毛霉菌病1例

衡芝芝 苑鑫 牛文凱 鄭敬 劉慧瑩 柏長青

侵襲氣道的慢性肺毛霉菌病1例

衡芝芝 苑鑫 牛文凱 鄭敬 劉慧瑩 柏長青

病例資料

患者，女，44歲，農民，既往體鍵。主因“咳嗽5月余，間斷發熱4月余”于2016-02-20入院。

患者于2015年09月出現干咳，給予抗感染治療后癥狀緩解。11月04日出現發熱，體溫波動在37.0-38.0℃，干咳，無咯血，胸部CT示雙肺炎。11月06日入住當地醫院，血常規示重度貧血，完善骨穿后確診為急性白血病AML-M1，分別于11月09日、12月03日給予化療。并先后給予多種抗生素(頭孢吡肟、莫西沙星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、去甲萬古霉素、亞胺培南西司他丁鈉、伏立康唑、卡泊芬凈)及試驗性抗結核治療，效果欠佳，患者癥狀無改善，復查胸部CT見雙肺炎、雙肺多發結節。2016年01月31日出現咳黃色粘痰，偶有痰中帶血，伴氣短。02月02日行經皮右肺穿刺活檢，考慮為炎性病變，抗酸及AB-PAS染色(-)。繼續給予抗感染治療，02月18日復查胸部CT(圖1)較前無好轉。

查體：聽診左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，偶可聞及干啰音，余未見異常。血氣分析(FiO221%)：PH 7.39，PaO286mmHg，PaCO244mmHg。血白細胞3.89×109/L、中性粒細胞百分比57.3%、血于2016年02月25日行支氣管鏡檢查，鏡下(見圖5)右肺中、下葉管口周圍黏膜充血、水腫、肥厚，中葉管口和下葉基底段管口被黃灰色粘稠分泌物堵塞，鏡下給予沖洗、刷檢、鉗取膿性分泌物，送病理。03月02日病理(圖4)回報見大量細菌菌團及毛霉菌，抗酸(-)，PAS(+)，六胺銀(+)，明確診斷為肺部毛霉菌病。03月02日起給予靜滴兩性霉素B，遞增至30mg/日維持。03月08日再次行電子氣管鏡檢查，鏡下見(圖6)黃灰色粘稠分泌物較前減少，再次給予沖洗、刷檢、鉗取。患者癥狀逐漸減輕，無發熱及痰中帶血。03月11日出院于外院繼續靜滴兩性霉素B，共使用8周，期間監測肝腎功能未見異常。03月26日復查胸部CT(圖2)示雙肺炎癥較前減輕。05月16日復查胸部CT(圖3)示雙肺炎癥基本吸收，多發結節較前明顯縮小，右肺中葉不張明顯好轉。

討 論

毛霉菌廣泛存在于自然界中，以孢囊孢子和接合孢子繁殖，其菌絲粗大，無或極少分隔，分枝與菌絲成直角或鈍角。肺毛霉菌病是由毛霉菌引起的一種急性化膿性疾病，為機會性真菌感染，好發于免疫力低下的患者，發病率低，慢性感染更是罕見。本例患者病程5月余，超過30天，為慢性肺毛霉菌病。

圖1 2016-02-18胸部CT：右肺中葉支氣管閉塞，右肺中葉、下葉可見斑片狀實變影，兩肺下葉可見多發條索影，兩肺多發結節影 圖2 2016-03-26胸部CT(兩性霉素B治療3周后復查)：右肺中葉及下葉斑片狀實變影較前縮小，兩肺下葉條索影及明顯吸收 圖3 2016-05-16胸部CT (兩性霉素B治療8周后復查)：右肺中葉支氣管閉塞較前改善，兩肺炎癥較前明顯吸收，兩肺結節較前明顯縮小 圖4 2016-03-02 病理(右肺中葉和下葉基底段管口7塊)：呼吸道黏膜組織，急慢性炎伴壞死及纖維素樣滲出，并見大量細菌菌團及毛霉菌。特殊染色結果顯示： 抗酸(-)，PAS(+)，六胺銀(+) 圖5 2016-02-25 支氣管鏡：右肺中葉、下葉管口周圍黏膜充血、水腫、肥厚，中葉管口和下葉基底段管口被黃灰色粘稠分泌物堵塞，不易清除 圖6 2016-03-08 支氣管鏡：經過多次鏡下沖洗、刷撿及鉗取，右肺中葉和下葉膿性分泌物逐漸被清除

肺毛霉菌病多表現為發熱(使用廣譜抗生素無效)、咳嗽、咯血、伴或不伴胸痛[1]。當毛霉菌侵蝕肺實質之后，在局部形成空洞會產生咯血[2]。其影像學表現呈多樣性，最常見的有結節影、斑片狀實變影、空洞、肺不張、胸腔積液、氣管壁增厚、淋巴結腫大[3]。

肺毛霉菌病的癥狀、影像學表現均缺乏特異性，臨床上容易誤診或漏診。診斷的金標準是通過支氣管鏡肺活檢、經皮肺穿刺或開胸肺活檢，發現特征性菌絲和病理改變，目前最常用及陽性率最高的方法為支氣管鏡肺活檢。本例患者外院反復抗感染無效的情況下，行經皮肺穿刺活檢仍未能明確診斷，考慮與對本病認識不足及取材方法有關，如能盡早行支氣管鏡檢查，對確診及預后將大有幫助。

毛霉菌病一般進展迅速，病死率高，故臨床上，如果強烈懷疑是毛霉菌病，應及時考慮靜脈注射兩性霉素B[4]。目前認為兩性霉素B及其脂質體能有效地治療毛霉菌病，治療時間的長短根據患者的臨床情況而定，對于確診病例，兩性霉素B推薦劑量為1-1.3mg/kg，療程至少8-10周，總量2-3g[5]。有文獻統計肺毛霉菌病929個病例中，70%的幸存者被報道使用了外科手術和抗真菌治療，單用抗真菌治療僅有61%的存活率，單純外科手術存活率為57%，不做任何治療僅有3%的存活。這929個病例表明，手術切除患病的部分并且使用抗真菌治療防止毛霉菌再次感染，病人的生存率大大提高，尤其是對于年輕患者[6-7]。

本例患者因為肺部病變范圍廣，手術切除難度大，且為白血病，術后會嚴重影響生活質量，與患者商量后放棄手術治療，給予足量兩性霉素B 治療，同時經支氣管鏡進行局部反復沖洗、刷檢，將管腔內壞死物逐漸清除，促進了病灶的吸收愈合。支氣管鏡在肺毛霉菌病的診斷和治療中發揮了巨大作用，且其創傷小、操作簡便、相對安全，更容易被患者接受。

[1] 衛琰，沈策．肺毛霉菌病的診治進展[J]．臨床肺科雜志，2007,12(7):726-727.

[2] Quan C, Spellberg B. Mucormycosis, pseudallescheriasis, and other uncommon mold infections[J]. Proc Am Thorac Soc, 2010, 7(3): 210-215.

[3] 楊翼萌，方保民，許小毛，等.肺毛霉病五例及國內46例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(8)：572-576.

[4] Mihara T,Kakeya H,Izumikawa K,et al.Efficacy of aerosolized liposomal amphotericin B against murine invasive pulmonary mucormycosis[J].J Infect Chemother,2014，20(2):104-108.

[5] 孫楊，辛秀琴，馬忠森，等.慢性原發性肺毛霉病1例及文獻復習[J].中國實驗診斷學,2015，19(8)：1407-1408.

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[7] Vercillo MS,Liptay MJ,Seder CW.Early pneumonectomy for pulmonary mucormycosis[J].Ann Thorac Surg,2015，99(3):e67-e68.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.057

100071 北京，中國人民解放軍第307醫院呼吸與危重癥醫學科

紅蛋白111g/L。超敏C-反應蛋白1mg/L。血真菌G、GM試驗陰性。

2016-10-19]