罕見小細胞肺癌扁桃體轉移1例報告并文獻復習

李志強 張春峰 王寶鋒

罕見小細胞肺癌扁桃體轉移1例報告并文獻復習

李志強 張春峰 王寶鋒

小細胞肺癌是一種高度惡性腫瘤，大多數情況下，在肺癌確診之前已發生其他臟器轉移，但是扁桃體轉移較為罕見，全世界文獻報道不足100例。我院收治1例確診為小細胞肺癌扁桃體轉移的患者，通過對其病情發展的觀察及相關文獻的復習，對此種罕見轉移情況進行進一步探討和認識。

病例資料

患者，男，48歲，因“顏面及頸部腫脹不適2月”于2014年12月收入寶雞市中心醫院呼吸內科。起病初期主要表現為顏面及頸部腫脹不適，無咳嗽、咯痰，無發熱，無咽部疼痛及吞咽困難。查體：雙側頸部可觸及多發腫大淋巴結，右側最大約1.0cm×1.5cm，左側約1.0cm×1.0cm，質軟，與周圍組織粘連。左側腋下可觸及一3.0cm×4.0cm大小腫大淋巴結，質硬，活動度差。顏面浮腫，頸靜脈及上胸壁淺表靜脈怒張。雙肺呼吸音粗。心率78次/分，律齊。左腹部可觸及一3.0cm×4.0cm包塊，質硬，活動度可。行胸部CT提示右肺門占位并阻塞性肺炎，右肺下葉占位，縱隔內淋巴結多發腫大(圖1-2)，支氣管鏡下活檢，病理提示小細胞肺癌。腹部CT提示于左腎包塊(圖3)。臨床診斷：右肺小細胞癌廣泛期，上腔靜脈阻塞綜合征。分別于2015年1月1日、2015年2月7日給予依托泊苷聯合卡鉑化療2個療程，并于2015年2月9日開始行肺部適形調強放療(DT：60Gy/30F)。放療過程中患者顏面及頸部腫脹感消失，于2015年2月23日開始出現咽痛，進食時明顯。漸出現右側頰部腫脹。體格檢查提示右頰部腫脹，右頜下可觸及一2.0cm×1.0cm腫大淋巴結，質硬，邊界不清，活動度差，右側扁桃體II°腫大(圖4)，表面凹凸不平，可見白色壞死物質覆蓋其上。頸部超聲提示：右側頜下及左鎖骨上窩內低回聲結節，考慮腫大淋巴結；行右側扁桃體活檢，病理報告：分化差的癌，結合免疫組化及病史，符合小細胞肺癌轉移(圖5-6)。免疫組化結果：P63(-)，CD56(+)，TTF-1(+)，Syn(+)，CgA(點狀+)，CK(+)，LCA(-)。考慮患者腫瘤進展，遂換用伊立替康聯合奈達鉑化療，2療程后右頰部腫脹感消失，右側扁桃體縮小至正常大小。于2015年5月時再次出現吞咽痛、左腋下包塊疼痛感，體格檢查發現左側扁桃體II°腫大，左腋下包塊約4.5cm×4.0cm。行喉部CT(圖7)提示左側扁桃體及右頜下淋巴結轉移。再次給予伊立替康聯合奈達鉑化療1程后左腋下包塊縮小至3.0×3.0cm，左扁桃體無改變。2015年7月患者出現全身乏力，進食困難，伴有左側腹股溝腫痛，體格檢查發現左腹股溝有1.0×1.0cm質硬腫大淋巴結，腹部超聲提示胰頭部占位，顱腦MRI提示多發腦轉移灶，遂放棄進一步治療。電話隨訪，患者于1個月后死亡。

文獻復習

以“肺癌；扁桃體；轉移”為檢索詞檢索萬方數據庫和中國期刊網全文數據庫(CNKI)，以“tonsillar metastasis，lung cancer”為檢索詞檢索PubMed、EBSCO MEDLINE 數據庫，檢索時間為1976年1月至2015年5月。在以上數據庫共檢索到200篇文獻，剔除188篇非相關文獻，共檢索到17篇相關文獻共17例肺癌扁桃體轉移病例，包括本例在內共18例，其中男16例，女2例，年齡25-77歲，平均年齡56.1歲。以此為基礎對肺癌扁桃體轉移進行討論。

圖1、2 胸部CT，箭頭指示右肺門包塊影及腫大淋巴結，圖1為肺窗，圖2為縱膈窗；圖3箭頭指示左腎包塊影；圖4 箭頭指示右側扁桃體腫物；圖5-6為HE染色高倍放大，可見癌細胞形態大小一致，核深染，核漿比較高，排列緊密，核分裂及細胞凋亡多見；圖7 箭頭示左側扁桃體腫塊。

討 論

肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤，其中小細胞肺癌約占支氣管肺癌的25%，與非小細胞肺癌相比，小細胞肺癌更具有侵襲性，轉移更早，約60%-70%患者在初次就診時已處于廣泛期，常見轉移器官為肝臟、腹部淋巴結、骨、腦、腎上腺、皮膚、腎臟和胰腺，扁桃體轉移極其罕見。一項研究表明，1547例的扁桃體腫瘤里，僅有12例為轉移癌，其余為扁桃體原發癌或淋巴瘤，轉移癌中包括乳腺癌、胃癌、腎上腺癌、精原細胞瘤、黑色素瘤和直腸癌。而另一項回顧性研究表明，從1979年到1998年在日本尸檢病例顯示,只有0.1%的原發性肺癌患者被發現有轉移到咽扁桃體。所以，肺癌向扁桃體轉移是很罕見的。治療上，肺癌扁桃體轉移主要以化療、放療為主，部分患者可行手術治療，治療手段有限，而在所有小細胞肺癌扁桃體轉移病例中，原發肺癌向扁桃體轉移平均約8個月，而從扁桃體轉移到患者死亡平均生存時間為5個月。為提高該種情況的認識及患者的生存時間，對于肺癌向扁桃體轉移規律、轉移途徑、鑒別診斷及治療有探討意義。

一、轉移規律的分析

18例中，其中男16例，女2例，年齡25-77歲，平均年齡56.1歲。男性平均發病年齡54.6歲，女性平均發病年齡為67.5歲；小細胞癌6例，腺癌7例，大細胞癌3例，類癌1例，不明分型非小細胞肺癌1例。從年齡分布來看，中青年患者相對更易發生扁桃體轉移。中青年肺癌患者早期臨床癥狀多不明顯，缺乏特異性，隱匿性比較強，并且臨床醫師對其認識不足或警惕性有限，導致部分患者在就診時已出現不同程度轉移。所以在中青年患者中扁桃體轉移概率較其他人群高。從腫瘤病理類型來看，腺癌及小細胞癌較多，這與其生物特性有關，此兩種類型肺癌在肺癌所有病理類型中容易發生遠處轉移。從性別分布來看，主要是男性患者為主，這可能與男性社會壓力大，長期主動或被動吸煙有關。

二、轉移途徑的探討

肺癌通過局部浸潤、淋巴轉移和血行轉移3種途徑擴散。而扁桃體表面上皮為鱗狀上皮，黏膜下方為豐富的淋巴組織，外側有結締組織包膜，包膜內外含有腺體。因其特殊結構導致惡性腫瘤居多，但原發瘤為主，轉移瘤罕見。血行轉移被認為是大多數腫瘤轉移至扁桃體的主要途徑，如黑色素瘤、腎細胞癌、乳腺癌、胃癌等，這種認識是建立在一些少見腫瘤通常以血性播散為其轉移途徑，如前列腺癌、肝癌、絨毛膜癌、腎母細胞瘤及胰腺癌，而這些腫瘤也可發生扁桃體轉移。該例患者入院時即發現有不同肺葉腫瘤以及左腎腫瘤，提示存在血行轉移可能。該患者同時存在全身多發腫大淋巴結，故應考慮扁桃體轉移是否存在淋巴道轉移。因腭扁桃體沒有傳入淋巴管，僅存在傳出淋巴管，腫瘤細胞只能通過頸部淋巴管逆行,或者從胸導管或頸干最后到扁桃體本身。此例患者同時存在上腔靜脈梗阻，增高的靜脈壓使得此種情況成為可能。需要提出的是其余17例患者中沒有提到存在上腔靜脈阻塞綜合征，因此，是否存在此種轉移途徑無法進一步證實。第三種情況就是通過儀器檢查導致腫瘤播散，如氣管鏡。該例患者是通過支氣管鏡活檢而確診，而后發現扁桃體轉移，理論上有此種可能。但是同樣，上述17例患者中有以扁桃體轉移為首發的病例。通過對轉移途徑的分析，我們考慮，扁桃體因自身特殊結構及其免疫器官特性，導致罕有腫瘤轉移，當肺癌惡性度相對較高，尤其以血行播散為主要轉移途徑時，腫瘤向扁桃體轉移概率增高。此外，肺癌向扁桃體轉移有無癌驅動基因發生突變、融合情況，目前病例少，尚無此項研究。

三、鑒別診斷

肺癌扁桃體轉移與慢性扁桃體炎鑒別：慢性扁桃體炎多有反復咽痛、發熱及急性發作病史，查體可見扁桃體雙側對稱性腫大，質地較軟，腺體可有膿栓，而轉移瘤則為單側腫脹，質地較硬，生長迅速，容易侵犯周圍組織。扁桃體活檢術及病理可鑒別；

肺癌扁桃體轉移與扁桃體原發腫瘤相鑒別。臨床上首先要排除雙原發癌的可能。依據Warren及Gates標準：腫瘤位于不同部位，二者不相連；二者均為惡性腫瘤；都有獨特病理形態；排除互相轉移。只有具備上述標準才能診斷為雙原發癌。其次，扁桃體原發腫瘤主要為鱗癌及淋巴瘤，其他病理類型極少見。免疫組化特點：上皮標記細胞角蛋白(CK)染色陽性支持扁桃體癌，白細胞共同抗原化上皮(LCA)支持惡性淋巴瘤。而肺部腫瘤根據病理類型不同有各自相關的免疫組化特征。肺部鱗癌及腺癌免疫組化物TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6可呈陽性[1]；肺神經內分泌腫瘤標記物CD56、Syn、CgA、ki-67和TTF-1表達可為陽性。本例患者CD56、TTF-1、Syn、CgA表達陽性，結合患者病史中先有肺部腫瘤后出現扁桃體腫瘤，且肺部腫瘤免疫組化與扁桃體腫瘤相一致，應是小細胞肺癌轉移所致。

四、治療

肺癌發生扁桃體轉移屬于晚期肺癌，主要以全身化療為主，根據原發瘤的病理分型不同所選擇的化療方案也不相同，但是治療上仍有一些問題需要進一步討論。首先，是否需要進行局部放療。本文檢索的18例患者中有9例患者進行扁桃體局部放療，僅有1例患者生存期達到8年以上,剩余患者均在短期內死亡。局部放療能否延長患者生存率主要取決于對于原發部位腫瘤的控制，因此，局部放療主要是姑息治療。放療主要并發癥為口咽部黏膜水腫、潰爛、出血、發熱及吞咽困難等，嚴重者可出現會咽部粘連及瘤體破裂導致大出血。我們發現，扁桃體轉移癌的主要癥狀為咽痛及吞咽困難，局部放療能否改善患者局部癥狀上述檢索文獻中并未提及，甚至有2例在放療中及放療后因并發癥死亡。此外，不同病理類型的肺癌對放療敏感性也不同，其中小細胞癌最為敏感，鱗癌次之，腺癌最差，而在發現的肺癌扁桃體轉移病例中，腺癌占有相當比例。所以是否需要局部放療需根據具體情況決定，例如原發癌為對放療敏感的病理類型建議轉移灶局部放療。其次，局部切除有無必要？對于部分Ⅳ期非小細胞肺癌患者，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者，可以行手術切除轉移灶，但扁桃體轉移是否同樣可以手術切除尚無定論。評估扁桃體轉移癌手術切除的實用性在于手術的難易性、手術的并發癥及預后情況。目前扁桃體轉移瘤的切除技術比較成熟，并有臨床數據表明，隨著頭頸外科的發展，手術切除技術及器官功能重建方法的改進，對于一些晚期扁桃體癌，放療難以控制，通過根治性切除可使得預后有所改善。腫瘤切除術的并發癥主要是術后對患者吞咽、咀嚼、呼吸、構語的影響。此外，術后局部復發也是一個無法忽視的情況。本文檢索17例患者中有3例行扁桃體切除，其中1例死亡，2例失訪，無法評估療效。但對于放療不敏感的原發瘤,可通過切除扁桃體轉移瘤而達到改善患者生活治療的目的。

[1] Alberg AJ,Brock MV,Ford JG,et al.Epidemiology of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[S].Chest,2013,143(5 Suppl):e1S-e29S.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.059

721008 陜西 寶雞，寶雞市中心醫院呼吸內科

2016-09-30]